归档病历检查表

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住院病历书写质量检查表

住院病历书写质量检查表项目分值检查方法内容与评分标准得分入院记录部份50每月随机抽查住院病历15份1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。

超过1天追扣5分／例。

无执业医师签名视为未完成。

2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例；3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例；4、主诉与现病史不符合扣5分/例；5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例；6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次；7、漏入院症见内容扣5分/例。

8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项；9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项；10、需写专科情况未写扣5分／例；11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例；12、无初步诊断、或有西医诊断、无中医疾病诊断、证候诊断，扣2分／项。

疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。

病程记录部份150每月随机抽查住院病历15份。

1、8小时内无首程扣20分／例。

无执业医师签名视为未完成（所有病历文件无执业医师签名视为未完成。

）2、首程缺辅助检查、辩病辩证依据、诊断依据、（入院前门诊已行的对本疾病有诊断和鉴别诊断意义检查项目要填写）、鉴别诊断（包括中、西鉴别诊断，已明确诊断如骨折、刀伤等除外）、诊疗计划扣5分／项.例。

3、未按规定写日常病程记录漏1次扣10分；4、病程记录中重要病情变化无记录扣10分；5、病程记录中重要的诊疗措施（医嘱上已进行）未记录扣10分；6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。

7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。

归档病历检查表

归档病历检查记录表
科室：住院号：医师：
检查项目
要求
检查结果
整改措施
病情评估
对新入院患者进行首次病情评估；手术病人术前、术后的病情评估；住院病人病情发生变化时；
三级医师查房
抽查运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范
诊疗规范
按诊疗规范进行治疗，用药须记录用药依据
医嘱
按医嘱进行诊疗
会诊管理
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
三级医师查房
抽查运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范
诊疗规范
按诊疗规范进行治疗，用药须记录用药依据
医嘱
按医嘱进行诊疗
会诊管理
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质
知情同意
知情同意书签署，医师签名
转诊、转科、转院
开具相关医嘱、会诊、签署知情同意书、病程中记录
及时查房并书写查房记录记录规范诊疗规范按诊疗规范进行治疗用药须记录用药依据医嘱按医嘱进行诊疗会诊管理院内会诊按规定时限到位规范书写会诊单及会诊记录邀请外院专家会诊覆行相关手续有会诊资质知情同意知情同意书签署医师签名转诊转科转开具相关医嘱会诊签署知情同意书病程中记录危急值在病程记录中详细记录报告结果分析处理情况处理时间记录到时与分出院小结开具出院医嘱书写出院小结健康指导其他检查人
知情同意
知情同意书签署，医师签名
危急值
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
出院小结
开具出院医嘱、书写出院小结、健康指导
其他
检查人：检查时间：
归档病历检查记录表

病历检查表

2
5.*普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成
1
6.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，有医师签名
1
7.病程中应记录会诊意见及执行情况
1
8*有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
1
9.*已输血病例中应有输血前全套检查报告单或化验结果记录
1
10.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血时间、输血指征、输血种类及量、有无输血反应
0.5
5.*已输血病例中应有输血前全套检查报告单或化验结果记录
0.5
6.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)
0.5
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致
0.5
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记
0.5
9.化验单张贴准确无误
2
11.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成
1
12.抢救记录应记录时间、病情变化情况.、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。
1
13* 交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成
2
14.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录
1
围手术期记录10
XX市中心医院
住院病历质量检查用表
检查部门: 受检科别：受检医师：
病案号：患者姓名:
项目分值与检查要求
分值
扣分
分数汇总
说明事项
病案首页5
各项目填写完整、正确、规范
5
一般
项目1
一般项目填写齐全、准确
1
主诉2

病历检查表(检查专家用)

*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书
2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等
缺项或写错或不规范
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书
使用自费项目无患者签名的知情同意书
4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
体格
检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分
对一般患者未按规定时间记录病程记录者
对危重患者未按规定记录病程记录
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
有涂改或伪造行为
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名
修改不规范
3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名
*记录缺医生的亲笔签名或非本人签名
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误

医院病历质量检查表

手术类有无手术知情冋意书
手术类有无麻醉知情冋意书（不扣被检杳科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情冋意书
有无有创诊疗操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情冋意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石等）知情冋意书。
其他知情同意书（激素、自费、材料、贵重药物等）
知情冋意书内容有无缺陷，缺项、时间是否规范
抗菌药物的合理用药（方案、依据、米样、记录）
抢救记录与抢救医嘱是否一致；是否在抢救后6小时内完成
疑难病例讨论等各类讨论继续记录是否及时及规范
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、病情转归、参加抢救医务人员及职称
手术类病历
有无术前小结、术前评估、术前讨论记录（按手术级别定）
有无术前、术后主刀医师查房记录
是否主治医师查房记录（》2次/周）
是否副主任医师/主任医师查房记录（》1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录
有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
输血指征是否严格掌握，输血过程记录是否及时、规范及输血后评估
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签子
手术内容（诊断、医师名称、手术名称、送记录和术后连续二天病程记录
安全核对表、风险评估表有无缺陷
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知情同
意书
有无入院知情冋意书
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误

XXXX医院归档病历质量评价表

XXXX医院归档病案质量评价表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病案评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分八部分，实行量化百分制，其中“病案首页”占5分，“入院记录”占15分，“病程记录”占45分，“出院（死亡）记录”占3分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占7分，“护理文书”占10分。

2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占11项，“出院（死亡）记录”占1项，“基本要求及医嘱单”占3项，“知情同意书”占1项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

4、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

5、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

6、科室评比时得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

归档病历书写质量评估表

归档病历书写质量评估表归档病历书写质量评估表院遗失完成的入院记录。

归档病历书写质量评估表*缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。

*缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录首次病程记录缺某一部分首次病程记录某一部分书写有缺陷未按规定书写日常病程记录病程记录中重要的病情变化未记录病程记录中重要的治疗措施未记录病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见病程记录中未反映更改重要医嘱的理由缺对检查结果异常的分析及相应处理意见病程记录中对未反映特殊检查（治疗）的情况有抢救医嘱缺抢救记录未在6h内补记抢救记录抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称。

*死亡病例缺死亡前的抢救记录缺交（接）班记录交（接）班记录有缺陷未在规定时限内完成交（接）班记录缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷未在规定时限内完成转出（入）记录缺阶段小结阶段小结有缺陷2缺会诊记录会诊记录有缺陷病程记录未反映会诊意见及执行情况缺特殊检查（治疗）操作记录特殊检查（治疗）操作记录有缺陷缺出院前一天病程记录缺死亡讨论记录死亡讨论记录有缺陷上级查房：缺上级医师首次查房记录首次查房记录未在48h内完成首次查房记录有缺陷*危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录住院2周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录日常查房记录未按规定时限内完成书写缺出院上级医师同意出院记录手术相关记录：择期手术缺书前小结缺术前讨论（中等以上手术）*缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认缺手术前第一手术者查看病人的记录缺术前麻醉师查看病人的记录缺麻醉记录单麻醉记录有缺陷*缺手术记录手术记录内容有明显缺陷手术记录未在24h内完成缺术后病程记录术后病程记录有缺陷缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。

病历质量检查表

录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1〜2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1〜3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不及时扣3分。
减1〜3分，由此而影响诊断治疗减2〜3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单减1~2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。
院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
病
程
记
录
25分
1.病程记录应重点突岀，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分。
2.重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2〜3分，病理报告结果无记录减2分。危
重病人随时纪录，病重至少每天1次。
3.未记录合并症及相应处理措施减3〜5分。
4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1〜2分。
4、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当
由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。
备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历》90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74
分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标

2014归档病历统计表

交收日期住院号入院日期出院日期 2014-1-8 13121115 2013-12-27 2014-1-3 2014-1-15 13121086 2013-12-27 2014-1-8 14010938 2014-1-16 2014-1-18 13121100 2013-12-27 2014-1-15 2014-1-8 13121159 2013-12-29 2014-1-2 2014-1-15 14010079 2014-1-2 2014-1-8 14020245 2014-2-6 2014-2-9 2014-2-21 14011165 2014-1-20 2014-1-23 14020522 2014-2-9 2014-2-13 2014-2-21 14020675 2014-2-11 2014-2-13 2014-2-19 14020504 2014-2-9 2014-2-11 14020362 2014-2-7 2014-2-17 2014-1-22 14010717 2014-1-13 2014-1-19 2014-2-26 14020957 2014-2-15 2014-2-18 2014-1-22 14010707 2014-1-13 2014-1-18 2014-1-22 14010559 2014-1-10 2014-1-19 无医嘱 14020916 2014-2-15 2014-2-15 2014-2-19 14011338 2014-1-22 2014-1-28 2014-2-19 14020567 2014-2-10 2014-2-10 14011575 2014-1-26 2014-1-27 2014-2-21 14020824 2014-2-13 2014-2-18 2014-1-22 14010551 2014-1-10 2014-1-17 2014-2-21 14011345 2014-1-22 2014-1-25 2014-2-21 14010512 2014-1-9 2014-1-16 未结账 13121287 2013-12-31 2014-1-1 2014-1-15 14010356 2014-1-7 2014-1-10 14010148 2014-1-3 2014-1-20 2014-2-21 14011037 2014-1-18 2014-1-20 2014-2-21 14010887 2014-1-16 2014-1-29 2014-1-8 13121167 2013-12-29 2014-1-3 2014-1-8 13121079 2013-12-27 2014-1-3 2014-1-8 13121184 2013-12-29 2014-1-5 无医嘱 14010427 2014-1-8 2014-1-8 2014-1-15 13120402 2013-12-11 2014-1-12 14011237 2014-1-21 2014-1-26 2014-2-21 14011531 2014-1-25 2014-1-27 2014-2-21 14011038 2014-1-18 2014-1-20 2014-2-21 14011588 2014-1-26 2014-2-12 2014-2-26 14020143 2014-2-4 2014-2-19 2014-2-21 14011300 2014-1-21 2014-1-25 14020491 2014-2-9 2014-2-15 2014-1-8 13120066 2013-12-2 2014-1-2 2014-1-15 13120949 2013-12-24 2014-1-7 2014-2-26 14010414 2014-1-8 2014-1-30 2014-2-21 14010354 2014-1-7 2014-1-19 2014-2-26 14020018 2014-2-1 2014-2-14 2014-2-21 14010596 2014-1-11 2014-1-28 2014-2-19 14020223 2014-2-6 2014-2-10 2014-2-21 14010852 2014-1-15 2014-1-21 2014-1-15 14010335 2014-1-6 2014-1-9 2014-2-21 14020128 2014-2-4 2014-2-11 14011420 2014-1-23 2014-1-28 2014-1-15 14010082 2014-1-2 2014-1-10 14020031 2014-2-2 2014-2-6 14020401 2608 2014-1-27 2014-1-27 2014-1-15 14010014 2014-1-1 2014-1-10 2014-1-15 14010448 2014-1-8 2014-1-10 14020515 2014-2-9 2014-2-19 2014-1-15 14010344 2014-1-6 2014-1-11 2014-1-15 13110373 2013-11-10 2014-1-9 2014-2-26 14010619 2014-1-12 2014-2-22 14011714 2014-1-29 2014-2-1 2014-1-22 14010646 2014-1-12 2014-1-16 2014-2-21 14010951 2014-1-17 2014-1-22

2016年2季度归档病历质控检查表

宜春学院二附院归档病历质控表
日科期室病历数
今年去年同期
存在的问题
整改意见
内科
189
患者孙炳根，诊断“矽肺，慢阻肺病”，用 “力克肺疾和利福喷丁”无依据。诊疗计划过简单，流于形式，出院小结无健康教育及 249 出院用药记录，病历排序错误，心电图未另黏贴，打印机故障未及时叫工程师维护，打印的病历花糊。
疾病诊疗规范要培训，让每位医师都熟悉。科内质控员要认真对待每份病历。打印机故障及时维护。
儿科
328
超限使用抗菌药物，使用特殊级抗菌药物无副主任医师意见（医嘱未加签名，病程记录 415 无上级医师允许使用意见），未做细菌培养及药敏。未签诊疗告知书。治疗效果欠佳的病例未讨论分析。
2016 二季度
检查人李青青
检查时间：2016.7.13
全科学习抗菌药物使用管理办法，按照临床路径用药，不得超限使用抗生素。
பைடு நூலகம்
134
科内质控员要对全科医师整理病历的培训，加强输血记录的书写。
其他需要感染科乙级病历2份，其他均为甲级病历。所有科室病历归档延迟，化验单楣栏有些未填写，说明心电图单子黏贴在化验单上面。急危重症病例未讨论。的问题
结核肿瘤科感染科
65
无依据支持使用特殊级抗生素，抗菌药物使 82 用强度过大，无依据支持出院带药抗生素，耐药菌监测过少化验单黏贴不整齐，超过底线，心电图单子黏贴在检验报告上面，应另贴一张。开了检 174 查没有报告单，不符合医保管理规定。更换主要治疗无病程记录，未明确记录必须使用的指征。输血及血浆记录分析过简，或缺输
加强抗菌药物使用培训。对于大检查，贵重药品自费等，均要患者及家属签署知情同意书，抗菌药物使用要有明确的指征，超限用药要有上级医师授权并签字。要签诊疗告知书。加强围手术期抗菌药物使用的培训力度，对于不执行的要加大处罚力度。

病历检查表

未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理 1/次措施等未按规定记录病程记录理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 1/次改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程未记录向患者近亲属告知的相关情况 2 无会诊意见或在发出申请后48小时内未 2/次完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次、无会诊意见、会诊记录有缺陷未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成单项扣分
病历质量评分表
主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的现病史与主诉不相关、不相符起病时间描述不准确或未写有无诱因部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效疾病演变情况或入院前诊治经过，未描果述或描述有缺陷 6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全 1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相肾、内分泌系统等重要的疾病史关的既往 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 3 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史史史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷 3.药物过敏史、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史个人 1 职业、地方病接触史及不洁性生活史史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭向的病史及类似本病病史家族 1 成员史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情家族中有死亡者，死因未描述；或未记况录父母情况头、颈、五官、胸、腹、四肢及神经系 1.项目齐全，填写完整、正确，心界及统检查缺任何一项；明显扩大的心界、某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未图表示用图表示体格 5 与本次住院疾病相关查体项目不充分；检查 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分结 3.专科检查情况全面、正确（限有专科专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征要求的病历）未记录或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结辅助 1 果，写明检查日期、外院检查注明医院有辅助检查结果未记录或记录有缺陷检查名称无初步诊断 1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不主次排列有序合理、不规范、排序有缺陷诊断 3 2.有医师签名缺医师签名 *无入院记录；或入院记录未在患者入 3.*入院记录（或再次入院记录）由经院后24小时内完成；或非执业医师书写治医师在患者入院后24小时内完成入院记录二、病程记录40分得分： 1.*首次病程记录由经治或值班医师在 *无首次病程记录或未在患者入院后8小患者入院后8小时内完成时内完成 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提照搬入院病史、体检及辅助检查，未归炼，写出病例特点。要求重点突出，逻纳提炼，条理不清辑性强首次病程 5 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊无分析讨论、无鉴别诊断记录断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分分析讨论不够、鉴别诊断不够析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出诊治的整体思路 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊

2013年归档病历质量检查表 (1)

乙级
III类及III类以上手术；新开展手术；毁损性手术；70岁以上伴有严重合并症或并发症的手术；非计划再次手术；高风险手术无科主任主持的讨论并报医务科审批
每项3分
无麻醉记录；无手术记录
丙级
手术记录术后24小时内未完成；植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
乙级
手术记录有明显缺陷
2分
无手术安全核查表；无麻醉术前、术后访视记录单
每项1分
入院3天未确诊的无治疗组讨论；一周未确诊或治疗无效的无全科讨论；两周未确诊的未报医务科
每项2分
病程记录
45分
无病程记录
丙级
首次病程记录非执业医师书写
乙级
首次病程记录中无病史特点；诊断及依据；鉴别诊断及依据；病情评估；详细诊疗计划之一者
每项2分
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录；72小时内无科主任或副主任职称医师查房记录
肥西县人民医院归档病历质量检查表
科别住院号床位医师出院日期：
病案首页10分
首页信息(年龄、性别、住院号等)与病历不符
乙级
主要诊断选择错误；其他诊断填写不全；无科主任、主（副主）任医师、主治医师、住院医师签字
每项2分
首页、院感表未填写完整
每处1分
出院录
10分
无出院录；无死亡记录；无死亡讨论记录
丙级
出院录无主要诊疗经过、内容，无治疗效果及病情转归
每项2分
遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；五官、肛肠、妇产等专科检查记录有缺陷
每项2分
现病史描述有明显缺陷；主诉描述有缺陷不能产生第一诊断；主诉与现病史不符；入院前辅助检查未做说明
每项2分
无初步诊断、入院48小时无入院诊断；初步诊断、入院诊断书写有缺陷

病历自查表

年月运行病历检查反馈
科室
姓名
住院号
存在问题及扣分
得分
医生
检查日期：督导医师签字：
附件：1.
科室病历每月质控总结表
科室
日期
本月共查病历数：份
甲级病例数：份
乙级病例数：份
优秀病历住院号：
上次整改措施落实情况
本月病历质控存在问题
原因分析
整改措施
质控员：时间：
科主任：时间：
附件：2.
月份科运行病历自查考核记录单（抽查10份/月）
说明：质控员每月10号前完成科内存档。
序号
病人
姓名
住院号
病重(危)
输血
扣分理由
是否达标
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
质控医生签字：日期：科主任签字：日期：
附件：3.
月份科出院病历自查考核记录单(每份检查)
说明：质控员每月10号前完成科内存档。
序号
病人
姓名
住院号
病重(危)
输血
扣分理由
考核得分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
22
23
考评
1•本月出院总数：份，其中考评：份，占 % 。
2•甲级：份，占 %；乙级：份，占 %；丙级：份，占 %
质控医生签字：日期：科主任签字：日期：
附件：4.院级督导检查表：
年月归档病历检查反馈

人民医院病历质量检查表2014.05.17

东昌府人民医院病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。

3、病区交班病例：危重病例、新病例、当天手术病例、特殊检查（治疗）病例、重要会诊病例、病情突发病例、医患矛盾明显病例、病区当日住院病人总数。

4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。

病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。

东昌府人民医院病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。

4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。

病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。

东昌府人民医院病历质量检查表
附注：1、各栏评定依据按《山东省病历书写基本规范》的要求。

2、疑难病例分类为：（1）入院七天内诊断不明；（2）治疗效果不好；（3）待查。

4、登记记录：符合“√”，缺项“×”，该项不评“〇”，疑难病例分类栏中填附注2的（1）、（2）、（3）。

病程记录指科内新病人、手术后病人连续三天病程记录。

归档病历质量检查记录表

平潭县医院
归档病历质量检查记录表
患者：住院号：六项分：总得分：病历等级：科别：医疗组全体医师：
病历书写项目扣
分
扣分原因
入院记录（24分）主诉（4分）病史（6分）体检（6分）诊断（8分）
辅助检查（7分）
治疗（8分）
病案首页（6分）
病历书写项目扣
分
扣分原因
病程记录（38分）
首次病程记录
日常病程记录
上级医师查房记录
抢救记录及相关记录
手术科室相关记录
基本要求及医嘱单
（11分）
出院或死亡记录
（6分）
合计
备注：1、六项分是指主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目合计总得分。

2、科别包括本科与转科科室，医疗组医师包括本科室及转科科室的经管医师。

检查人员签名：检查时间：。

病历归档表

病历归档表日期出院人数未归档人数% 甲级病历% 2010.1 354人10 0.028 350份98.8 2010.2 320人8 0.025 317份99.0 2010.3 387人7 0.018 382份98.7 2010.4 292人9 0.030 288份98.6 2010.5 338人 6 0.017 334份98.8 2010.6 287人7 0.024 282份98.2 2010.7 322人 5 0.015 318份98.7 2010.8 370人11 0.029 363份98.1 2010.9 333人9 0.027 326份97.8 2010.10 383人8 0.020 378份98.6 2010.11 421人13 0.030 415份98.5 2010.12 396人12 0.030 390份98.4全年出院：4203人未归档：105人未归档率：0.024% 甲级病历：4143份合格率：98.5%归档分析：1.合格率：99.8%2.不合格率：0.02%3.存在问题：患者不能及时结账，首页不能及时签字。

4.改进：积极与各科室沟通，及时完善病历，保证按时归档。

病历合格率分析：1.合格率：98.5%2.不合格率：0.15%3.存在问题：质控医师、质控护士对病历质量检查不细心。

缺项漏项问题较多。

4.改进：各科住院医师应加强病历书写质量、严格按照《病历书写规范》书写。

病历归档表日期出院人数未归档人数% 甲级病历% 2011.1 472人 4 0.008 470份99.5 2011.2 437人 6 0.013 435份99.5 2011.3 436人 5 0.011 432份99.0 2011.4 417人7 0.016 414份99.2 2011.5 407人 5 0.012 403份99.0 2011.6 381人 6 0.015 377份98.9 2011.7 431人 3 0.006 429份99.5 2011.8 398人 4 0.010 395份99.2 2011.9 389人 6 0.015 386份99.2 2011.10 441人 5 0.011 439份99.5 2011.11 467人 4 0.008 464份99.3 2011.12 460人 6 0.013 458份99.5全年出院：5136人未归档：61人未归档率：0.011 %甲级病历：5102份合格率：99.2%归档分析：1.合格率：99.9 %2.不合格率：0.01%3.存在问题：因科主任外出学习，病历不能及时签字。