肾病综合征抗凝治疗
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– 肾区胀痛 14.7% – 肉眼血尿 5.9% – AKI 1例
• 17例PE，9例有症状：
– 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 – 4例（23.5%)胸痛、咯血
李世军等，CNDT,2012;21:29
透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359
肺栓塞的临床表现
重大栓塞 (肺循环50%以上)
• 原发性
膜性肾病（MN）
• 继发性
– 抗磷酯抗体综合征
局性节段肾小球硬化（FSGS） – 狼疮性肾炎 – 糖尿病肾脏 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） – 肾脏淀粉样变 – 溶血尿毒症综合征
– 坏死性血管炎
NS并发血栓症状隐匿
• 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状
– 呼吸衰竭 – 心力衰竭
u
– 死亡
u
大分支或广泛小分支栓塞
– 呼吸困难、胸痛、咯血
u
小分支无症状栓塞
– 右心室扩张 – 肺动脉高压
NS血栓的诊断：提高警惕
• NS患者均需评估血栓风险和可能性
• 血栓高风险患者：
– 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN
– 严重 NS ： Alb<20g/L, 伴血液浓缩 (HB>16g/dl) 、 纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 – NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 – 血浆AT III低下（<20ug/dl） – 磷脂抗体阳性或有血栓史 • 应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查
出血
华法林治疗凝血功能监测
• INR 未达标前应每天监测 INR ，连续 2 天 INR 稳 定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周 • 如果结果稳定可再减少监测次数 • INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。 如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR
VTE溶栓指征和方法
• PE
– 急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁 忌 – 外周静脉给药而非经导管给药 – 2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴 注2h
李世军等，CNDT,2012;21:29
35 30 25 20 15 10 5 0
平均每例2.2处血栓
肺静脉栓塞合并静脉血栓
静脉血栓部位
RVT+下腔静脉 RVT 腘静脉 未发现血栓 总数
例数（%）N=17
11（64.7%） 4（23.5%） 1（5.9%） 1 (5.9%) 16（94.1%）
李世军等，CNDT,2012;21:29
• 急性广泛近端DVT
– 症状<14d,一般情况良好，预计生存期1y – 经导管局部或外周静脉给药
• 肾静脉血栓
– 急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓
IMN预防性抗凝KIDIGO指南
• We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) • There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndrome • Alb<2.0-2.5g/dL 、 proteinuria>10g/d 、 BMI >35kg/m2，prior history of thromboembolism、 prolonged immobilization
44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91%
华法林使用方案
• 指南推荐起始剂量 5mg ，但国内一般从 3mg 开 始，视INR值调整剂量 • 治疗初始联合应用 LMWH 至少 5 天，在国际标 准化比值 (INR)稳定并大于 2.0后（连续2天）， 可停用LMWH • CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个 体差异大 • 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗
同位素（血管及肺通气灌注显像）
血管造影
肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓
CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）
NS并发血栓的抗凝治疗原则
• 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓
• 疑诊VTE，即应给予抗凝
• 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）
• 推荐24h内开始口服华法林 • 监测凝血指标，确保抗凝有效 • 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 • 去除诱因及原发病的治疗
26
7 MN 12 -
12
2 PE 5 -
46.2
28.6 发生率 （%） 41.7 -
最新研究：膜性肾病VTE发生率
•100例MN伴NS，CT血管成像 •36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%
血栓部位 肾静脉 下腔静脉 生殖静脉 髂静脉 腘静脉 肺动脉栓塞 例数(%) 33 19 5 2 2 17
NS并发血栓的国内研究
研究者 NS RVT 13 发生率 （%） 50.0 MN RVT 发生率 （%） -
栾晓晨（1988） 26
王淑娟（1990） 100
吴兆龙（1995） 60 研究者 章友康（1996） 陈 楠（2001） NS 42 54
46
12 PE 14 32
46.0
20.0 发生率 （%） 33.3 59.3
内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)
低分子肝素的治疗机制
修补电荷屏障
抗栓抗凝治疗
LMWH +NS
抗炎抗增殖作用 利尿作用
低分子肝素抗凝治疗方案
29.0
42.9
22.2
20.0
20.0
26.3
25.0
0
9.8
25
21.9
25.0
60.0
51.9 –
40.0
0 –
0
0 –
28.6
0 –
50.0
0 –
42.3
51.9 28.6
Wagoner （1983）
Bennett （1975）
Overall
37.0
26.2
24.1
18.8
15.1
27.9
Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397—407
膜性肾病并发RVT：30% ～45%
Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28
NS并发肾静脉血栓的发生率
Study
Llach（1980）
Chugh（1981） Velasquez （1988）
MN MPGN MCD FSGS Other Overall （%） （%） （%） （%） （%） （%）
不同病因NS血栓的部位
血栓部位 肾静脉 肾动脉 下腔静脉 股静脉 腘静脉
MN并发血栓 (n=43)
19（44%）
0 10 2 2
FSGS并发血栓 (n=11)
0
1 0 2 2
PE
其它
9
1
4
2
张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401
并发VTE的常见肾脏病
肾病综合征并发VTE的防治
主要内容
• NS血栓的高发性和危害性 • NS血栓的诊断 • NS血栓的治疗预防
肾病综合征并发血栓
静脉血栓栓塞症 （VTE）
动脉血栓
深静脉血栓
（DVT）
肺栓塞 （PE） 80%的PE有DVT
50%DVT有无症状PE
NS血栓的发生率
荟萃1975～1994年16个研究， NS合并肾静脉血栓（RVT）为 21.4%，肺栓塞为14.0%
百度文库 华法林的局限性
• 治疗窗窄 – 很难保持在治疗剂 量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差
华法林 血栓
华法林 出血
• • • • •
治疗窗窄
血栓
剂量
Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004
• 依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次 或100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射 – 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml
– 手术或肾活检24h后可使用LMWH
– 推荐24h内开始口服华法令
肝素抗凝方案
• 肝素静脉注射： 80U/Kg, 或 5000U IV, 后续以 18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 – APTT延长1.5-2.5倍
吴燕，胡伟新等，CNDT，2010
预防性抗凝评分
预防性抗凝评分
预防性抗凝治疗方案
• 华法林：小剂量开始，INR在2-2.5 • 依诺肝素（克赛）：4000AxaIU/d
总
结
• 膜性肾病血栓栓塞并发率高 • 常规监测D－二聚体，避免漏诊 • 合理选择抗凝药物 • 注重预防性抗凝治疗
预防性抗凝指征
• 膜性肾病伴严重NS • NS＞8周不缓解，血清白蛋白≤20g/L，胆固醇 >12ｍmol/L • 纤维蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L • 抗凝血酶III<20mg/dl • 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 • 有中心静脉导管者 • 有血栓栓塞病史 • 长期卧床
NS伴以下症状应高度考虑血栓：
一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿， Scr 升高 （RVT） 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心 动过速、低血压、休克、咯血等（PE） 动脉缺血症状
D-二聚体升高（>0.5mg/L）
NS血栓的确诊：影像学检查
血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像
• 17例PE，9例有症状：
– 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 – 4例（23.5%)胸痛、咯血
李世军等，CNDT,2012;21:29
透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359
肺栓塞的临床表现
重大栓塞 (肺循环50%以上)
• 原发性
膜性肾病（MN）
• 继发性
– 抗磷酯抗体综合征
局性节段肾小球硬化（FSGS） – 狼疮性肾炎 – 糖尿病肾脏 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） – 肾脏淀粉样变 – 溶血尿毒症综合征
– 坏死性血管炎
NS并发血栓症状隐匿
• 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状
– 呼吸衰竭 – 心力衰竭
u
– 死亡
u
大分支或广泛小分支栓塞
– 呼吸困难、胸痛、咯血
u
小分支无症状栓塞
– 右心室扩张 – 肺动脉高压
NS血栓的诊断：提高警惕
• NS患者均需评估血栓风险和可能性
• 血栓高风险患者：
– 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN
– 严重 NS ： Alb<20g/L, 伴血液浓缩 (HB>16g/dl) 、 纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 – NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 – 血浆AT III低下（<20ug/dl） – 磷脂抗体阳性或有血栓史 • 应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查
出血
华法林治疗凝血功能监测
• INR 未达标前应每天监测 INR ，连续 2 天 INR 稳 定在2～3后，每周监测2-3次持续1-2周 • 如果结果稳定可再减少监测次数 • INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。 如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR
VTE溶栓指征和方法
• PE
– 急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁 忌 – 外周静脉给药而非经导管给药 – 2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴 注2h
李世军等，CNDT,2012;21:29
35 30 25 20 15 10 5 0
平均每例2.2处血栓
肺静脉栓塞合并静脉血栓
静脉血栓部位
RVT+下腔静脉 RVT 腘静脉 未发现血栓 总数
例数（%）N=17
11（64.7%） 4（23.5%） 1（5.9%） 1 (5.9%) 16（94.1%）
李世军等，CNDT,2012;21:29
• 急性广泛近端DVT
– 症状<14d,一般情况良好，预计生存期1y – 经导管局部或外周静脉给药
• 肾静脉血栓
– 急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓
IMN预防性抗凝KIDIGO指南
• We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) • There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndrome • Alb<2.0-2.5g/dL 、 proteinuria>10g/d 、 BMI >35kg/m2，prior history of thromboembolism、 prolonged immobilization
44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91%
华法林使用方案
• 指南推荐起始剂量 5mg ，但国内一般从 3mg 开 始，视INR值调整剂量 • 治疗初始联合应用 LMWH 至少 5 天，在国际标 准化比值 (INR)稳定并大于 2.0后（连续2天）， 可停用LMWH • CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个 体差异大 • 可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗
同位素（血管及肺通气灌注显像）
血管造影
肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓
CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）
NS并发血栓的抗凝治疗原则
• 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓
• 疑诊VTE，即应给予抗凝
• 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）
• 推荐24h内开始口服华法林 • 监测凝血指标，确保抗凝有效 • 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 • 去除诱因及原发病的治疗
26
7 MN 12 -
12
2 PE 5 -
46.2
28.6 发生率 （%） 41.7 -
最新研究：膜性肾病VTE发生率
•100例MN伴NS，CT血管成像 •36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%
血栓部位 肾静脉 下腔静脉 生殖静脉 髂静脉 腘静脉 肺动脉栓塞 例数(%) 33 19 5 2 2 17
NS并发血栓的国内研究
研究者 NS RVT 13 发生率 （%） 50.0 MN RVT 发生率 （%） -
栾晓晨（1988） 26
王淑娟（1990） 100
吴兆龙（1995） 60 研究者 章友康（1996） 陈 楠（2001） NS 42 54
46
12 PE 14 32
46.0
20.0 发生率 （%） 33.3 59.3
内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)
低分子肝素的治疗机制
修补电荷屏障
抗栓抗凝治疗
LMWH +NS
抗炎抗增殖作用 利尿作用
低分子肝素抗凝治疗方案
29.0
42.9
22.2
20.0
20.0
26.3
25.0
0
9.8
25
21.9
25.0
60.0
51.9 –
40.0
0 –
0
0 –
28.6
0 –
50.0
0 –
42.3
51.9 28.6
Wagoner （1983）
Bennett （1975）
Overall
37.0
26.2
24.1
18.8
15.1
27.9
Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397—407
膜性肾病并发RVT：30% ～45%
Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28
NS并发肾静脉血栓的发生率
Study
Llach（1980）
Chugh（1981） Velasquez （1988）
MN MPGN MCD FSGS Other Overall （%） （%） （%） （%） （%） （%）
不同病因NS血栓的部位
血栓部位 肾静脉 肾动脉 下腔静脉 股静脉 腘静脉
MN并发血栓 (n=43)
19（44%）
0 10 2 2
FSGS并发血栓 (n=11)
0
1 0 2 2
PE
其它
9
1
4
2
张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:401
并发VTE的常见肾脏病
肾病综合征并发VTE的防治
主要内容
• NS血栓的高发性和危害性 • NS血栓的诊断 • NS血栓的治疗预防
肾病综合征并发血栓
静脉血栓栓塞症 （VTE）
动脉血栓
深静脉血栓
（DVT）
肺栓塞 （PE） 80%的PE有DVT
50%DVT有无症状PE
NS血栓的发生率
荟萃1975～1994年16个研究， NS合并肾静脉血栓（RVT）为 21.4%，肺栓塞为14.0%
百度文库 华法林的局限性
• 治疗窗窄 – 很难保持在治疗剂 量范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差
华法林 血栓
华法林 出血
• • • • •
治疗窗窄
血栓
剂量
Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004
• 依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次 或100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射 – 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml
– 手术或肾活检24h后可使用LMWH
– 推荐24h内开始口服华法令
肝素抗凝方案
• 肝素静脉注射： 80U/Kg, 或 5000U IV, 后续以 18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入 – APTT延长1.5-2.5倍
吴燕，胡伟新等，CNDT，2010
预防性抗凝评分
预防性抗凝评分
预防性抗凝治疗方案
• 华法林：小剂量开始，INR在2-2.5 • 依诺肝素（克赛）：4000AxaIU/d
总
结
• 膜性肾病血栓栓塞并发率高 • 常规监测D－二聚体，避免漏诊 • 合理选择抗凝药物 • 注重预防性抗凝治疗
预防性抗凝指征
• 膜性肾病伴严重NS • NS＞8周不缓解，血清白蛋白≤20g/L，胆固醇 >12ｍmol/L • 纤维蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L • 抗凝血酶III<20mg/dl • 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 • 有中心静脉导管者 • 有血栓栓塞病史 • 长期卧床
NS伴以下症状应高度考虑血栓：
一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿， Scr 升高 （RVT） 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心 动过速、低血压、休克、咯血等（PE） 动脉缺血症状
D-二聚体升高（>0.5mg/L）
NS血栓的确诊：影像学检查
血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像