结-胸-证

热实结胸证 - 大陷胸汤证
[原文]*：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧， 心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。(135)
热与水结于胃脘部 为结胸之主证
沉为在里，紧为邪实 结胸之主脉
大柴胡汤证与大陷胸汤证的鉴别
[原文]：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者， 与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸 胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。(136)
辨结胸与痞证的成因
[原文]：病发于阳，而反下之，热入因作 结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。 所以成结胸者，以下之太早故也。(131上)
原文讲解与讨论
对阴阳的见解 结胸与痞证的辨证 怎样理解“结胸者，以下之太早故也”？
热实结胸证 - 大陷胸汤证
[原文]：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则 为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗 出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变 迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦， 心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大 陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗， 剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134)
结胸辨证
[原文]：问曰：病有结胸，有脏结，其状 何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉， 名曰结胸也。(128)
[提要]：结胸证的脉证特点
条文讲解
结胸与脏结的比较
结胸——邪热与痰水互结与胸膈，性质属热属实。 脏结——脏气虚衰，阴寒凝结，性质属虚属寒。
结胸的主要脉证
按之痛——邪热与痰水互结 寸脉浮，关脉沉——实邪壅结胸脘
Fra Baidu bibliotek
条文讲解
太阳病
脉浮而动数 - 浮为风、动为痛、数为热、数为虚 头痛、发热、反恶寒者 - 表未解 微盗汗出 - 表邪有内传之势
医反下之
脉动变迟 - 邪陷热结 膈内拒痛、心下因硬 - 胃气因误下而虚，邪反乘虚而
犯胸膈，阳热之邪内陷，发为 结胸。 短气躁烦，心中懊憹 - 邪结热扰、气机阻滞
但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄 -湿热郁蒸。
原文讲解 – 鉴别
腹满实痛、绕脐痛、每兼谵语 胃肠燥屎阻结 承气汤泻下热结
心下硬满疼痛、心下至少腹硬满而痛不可近 水热互结于胸胃 大陷胸汤泻热逐水破结
大陷胸汤证小结
主证：膈内拒痛，心下硬，短气躁烦，心中懊恼； 心下痛，按之石硬，脉沉而紧；甚则从心下至少 腹硬满而痛不可近，便秘，日晡所小有潮热，舌 上燥而渴。（痛的特征为腹壁紧张，压痛）
病机：水热互结于胸胃 治法：泻热逐水破结
大陷胸汤证小结
大陷胸汤
大黄、芒硝——荡实、泄热、破结 甘遂末——峻逐水饮
[临床应用]： • 急腹症：肠梗阻，急性胰腺炎，急性腹膜炎，急性胆道感染，胃穿孔。 • 出血热如出现少尿、尿闭、肺水肿、肺出血、高血容量综合征，及脑 水肿等严重合并症时，急投大陷胸汤使大量水分和毒素由肠道排出体外， 循环血量得到动态平衡，从而减轻肺、脑水肿，减轻心脏负荷，使高血 容量综合征等合并症得到缓解和纠正。
病案讨论
某日，狂风大作，余因事外出，当时冒风，腹中暴疼。服 当归芍药汤加生军一剂，不应。时已初更，疼忽加剧，至 午夜，疼如刀绞，转侧床头，号痛欲绝。无何，乃饮自己 小便一盅，始稍安。已而复作，状乃如前。黎明，延医针 刺中脘以及各穴，凡七针，行针历五小时，痛始止。该医 云，腹部坚硬如石，针虽止疼一时，而破坚开结，非药不 克奏功。因拟顺气消导之方，服一剂，不效。
结胸证
Syndrome due to accumulation of pathogenic factor in chest
伤寒论教研室 方剑锋
目的要求
掌握热实结胸证 熟悉寒实结胸证 了解结胸证脉证要点及预后 了解脏结证
结胸证概述
含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证 特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 分类： • 按病性分：热实结胸、寒实结胸 • 按范围分：大结胸、小结胸 • 脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证
病案讨论
翌日，余谓：腹坚硬如石，唯大承气或可见功，因自拟生 军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服后，时许， 下积物甚多，胸腹稍畅。次日，胸腹仍觉满闷硬疼，又进 二剂，复下陈积数次。元气顿形不支，因改服六君子汤三 剂。后元气稍复，而胸腹满痛仍自若也。更服大承气二剂， 不惟疼痛丝毫未减，腹中满硬如故，而精神衰惫，大有奄 奄欲毙之势。因念攻既不任，补又不可，先攻后补，攻补 兼施，其效又复如此。
•大陷胸汤证：水结胸胁，外无大热，胸满硬痛（心下硬痛）， 手不可近，治宜开结逐水
•大柴胡汤证：热结在里（阳明），往来寒热（少阳），心下 痞硬，郁郁微烦，治宜和解攻里。
病案讨论
王某，女，29岁，农民。1986年6月21日初诊。
现病史：心下及少腹硬满而痛3天。3天前因患急性胰腺炎， 住院中西医结合治疗，由于症状不减，受家属邀请，前往 诊视。症见从心下及少腹硬满而痛，手不可触近，伴恶呕 时作，纳食不进，下午潮热(38.5℃)，大便秘结，小便黄 赤。
大结胸证与阳明府实的鉴别
[原文]：太阳病，重发汗而复下之，不大 便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热， 从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷 胸汤主之。（137）
原文讲解
便秘——①汗下伤津 ②邪热内结 舌上燥而渴——①汗下伤津 ②邪热而津不上布 日晡所小有潮热——实热在里 从心下至少腹硬满而痛不可近——水热互结胸胁
病案讨论
查体：舌质暗红，苔黄腻，脉象沉紧。 特殊检查：血常规：白细胞计数18.5×109／L； X线胸透：左肺底有炎症病灶，左胸腔有少量积 液；血清淀粉酶Somogyi氏法测定800单位；B超 提示：胰腺脓肿，腹膜炎（抽出血性渗出液）， 胆管壁炎性水肿。
病案讨论
证属大结胸证，治宜泻热逐水，软坚破结。方用大陷胸 汤：大黄16g，芒硝12g（冲），甘遂末2g（冲），1次 服尽。 甘遂辛苦而寒泻水逐饮，其有效成分难溶于水，只有以 末冲服，在胃肠吸收，才能充分发挥药效；大黄、芒硝， 泻热散结，与甘遂配合，而成泻热逐水的峻剂。服药后 水热从大便而出。应注意中病即止，以免过服伤正。