11 太阳病变证-结胸证及痞证

大结胸证
• 病因 外邪入里化热，与水互结于胸膈 病因---外邪入里化热 外邪入里化热， • 病机 水热互结（胸胃 水热互结） 病机----水热互结 胸胃----水热互结 水热互结（ 水热互结） • 证候----身无大热，心下痛，按之石硬，甚则 证候 身无大热，心下痛，按之石硬， 身无大热 从心下至少腹硬满而痛不可近， 从心下至少腹硬满而痛不可近，头汗出 • 治法 泻热逐水破结 治法----泻热逐水破结 • 方药 大陷胸汤 方药----大陷胸汤
论结胸与痞证的成因
（原文131/P139 ） 原文
发 于 阳
因 结胸 结 胸 ） 与 -----病 病 ----（ ）
病 发 于 阴
因 ---痞----痞 成因 成结胸 ---------病 病 （
成 成结胸
（二）热实结胸证
1. 大陷胸汤证
表邪误下而形成结胸与发黄的证治
(原文 原文134/P140) 原文
（二）热痞证 1.大黄黄连泻心汤证 （原154/P151） 大黄黄连泻心汤证 原
患 者 -----大黄黄连泻心汤---泻热 大黄黄连泻心汤 泻热 痞 热 心 证 心 痞---热 痞 热 痞
原文164/P151) 热痞兼表的证治 (原文 原文
治 证 痞---痞 ----表 表 表 治 治 --痞 表-----表 痞---表 痞 表 和--和 --热 痞 表 热 痞 表 痞--痞 表 --表热
汤
（ 下----下 续 后 ） 滑 脱----赤石脂禹余粮汤 脱 赤石脂禹余粮汤 -----
（ 续 前 ） 药后：利益甚 药后： 辨证：理中者，理中焦，此利在下焦 理中汤为 辨证：理中者，理中焦，此利在下焦----理中汤为 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。 补中之剂，此利为下焦失固，药证不符。 治法： 治法：收涩固脱 药： 药： 后 不 ： --散 汤 误治：温中散寒 投以理中汤 误治：温中散寒----投以理中汤
---太 阳 病 证 发 表 下 -----表 表 --------邪 邪 与 邪 结----结 表
下
续前: 续前
动数变迟----邪气内陷，气血不畅 动数变迟 邪气内陷， 邪气内陷 膈内拒痛-----邪结胸中，气机不通 邪结胸中， 膈内拒痛 邪结胸中 胃中空虚-----误下损中 误下损中， 结胃中空虚 误下损中，邪乘虚入 胸短气躁烦 邪阻胸膈 短气躁烦----邪阻胸膈 客气动膈 心中懊憹----邪热内伏 心中懊憹 邪热内伏 心下因硬----阳热内陷， 心下因硬 阳热内陷，水热互结 阳热内陷 治疗：大结胸证 用大陷胸汤 用大陷胸汤----泻热逐水 治疗：大结胸证---用大陷胸汤 泻热逐水 鉴 别 ---发 黄 齐颈而还---热盛于上， 齐颈而还 热盛于上，当不下行 热盛于上 小便不利----湿热郁滞， 小便不利 湿热郁滞，气化不行 湿热郁滞 但头汗出----郁热上蒸， 但头汗出 郁热上蒸，仅头汗出 郁热上蒸 余处无汗----热湿内郁， 余处无汗 热湿内郁，不能外达 热湿内郁 湿热
证 伤 寒 中 风 心 痞 -----胃虚 胃虚 心 ------痞 甚 虚 胃 虚和胃 痞 ------心 功 利 ---胃 虚
甘草泻心汤----甘草泻心汤
三泻心汤证比较
病机：同点 寒热错杂 寒热错杂， 病机：同点---寒热错杂，升降失职 异点： 异点： 夏----胃气上逆 胃气上逆 姜----胃虚不化 胃虚不化 草----脾虚肠寒 脾虚肠寒
(一) 痞证的成因及证候特点 一
（原文151/P150 ） 原文
脉浮而紧---有太阳伤寒之脉， 脉浮而紧 有太阳伤寒之脉，宜汗解 有太阳伤寒之脉 而复下之---反用下法， 而复下之 反用下法，是为误治 反用下法 紧反入里----在表之邪 在表之邪， 紧反入里 在表之邪，反而内陷 患者 则作痞----表邪内陷于心下， 则作痞 表邪内陷于心下，痞满不舒 表邪内陷于心下 无形之气相结， 按之自濡 ----无形之气相结，按之柔软不痛 无形之气相结 但气痞耳---此仅是气机窒塞不通而已 但气痞耳 此仅是气机窒塞不通而已
误 下 后 变 为 结 胸 治疗---大陷胸汤 治疗 大陷胸汤 诊断---此为结胸 诊断 此为结胸 硬满---水热结实，硬满疼痛 硬满 水热结实， 水热结实 心下满---表邪内陷， 心下满 表邪内陷，水热互结于心下 表邪内陷
误 下 后 断---此为 断 此为 变 为 治疗 痞 证 心汤---心汤 热 ， 满 痛---痛 下邪陷， 下邪陷， 热 于心下 痛
胸
结胸 结 寒 寒 结胸 寒 结
证 候 病
咳 寒
寒 治
结
胸 结
下寒实
:
;
;
八、痞证
痞证的含义： 痞证的含义：闭塞不通之意 • 主证：病人自觉窒塞（不通）感 主证：病人自觉窒塞（不通） 按之柔软不痛。 按之柔软不痛。 • 成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由 成因：表寒证误下，损伤正气， 表入里，或化热或部分化热而成。 表入里，或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。 或与饮食及情志有关。 • 分类：热痞、寒热错杂痞 常见 分类：热痞、寒热错杂痞---常见 水痞、痰痞----痞证类证 水痞、痰痞 痞证类证
陷 胸 证 结
小 结 胸 病
----证 证 ---结
治
小陷胸汤
-----
结
鉴别
大陷胸汤证： 大陷胸汤证：
病位 主证 主脉
沉紧
小陷胸汤证： 小陷胸汤证：
正在心下 按之则痛 浮滑 热与痰结 较轻
从心下至少腹 硬痛拒按
病机
热与水结
病情
较重
治法
泻热逐水 清热化痰
（三）寒实结胸证
原文141下 寒实结胸的证治 (原文 下/P146) 原文
主证：同点 呕痞利（ 主证：同点-----呕痞利（消化道） 呕痞利 消化道） 异点： 异点：夏----呕吐 呕吐 干嗳食臭， 姜----干嗳食臭，胁下有水气 干嗳食臭 草----下利日数十行 下利日数十行
治法：同点 和中消痞 治法：同点----和中消痞 异点： 异点： 夏----降逆止呕 降逆止呕 姜----散水消滞 散水消滞 草----补中止利 补中止利 方药：同点----芩连、姜夏、参枣草 芩连、 方药：同点 芩连 姜夏、 异点： 异点： 夏----同上 同上 减干姜， 姜----减干姜，加生姜 减干姜 草----重用甘草 重用甘草
（一）结胸辨证
（原文128/P139） 原文 ）
水热互结于胸腹， 证：按之痛----水热互结于胸腹，其证属实 按之痛 水热互结于胸腹 结胸 热邪盛于胸上， 脉：寸脉浮----热邪盛于胸上，必浮而有力 寸脉浮 热邪盛于胸上 关脉沉----痰浊结于心下， 关脉沉 痰浊结于心下，必沉而有力 痰浊结于心下
水痞证（五苓散证） 水痞证（五苓散证）（原156/P165 ）
原 痞 痞 病 有 证 痞 痞 水 水 ----痞 ----
五苓散
----
水
赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证） 赤石脂禹余粮汤证（下焦滑脱痞证）
（原文159/P166 ） 原文
汤 --下痞 下 ----下 下
伤 寒
痞----痞 下 ----
讨论 :
• • • • • “痞“含义： 痞 含义： 一指症状 二指病名 三指腹内肿块 四指病机
(三) 寒热错杂痞证 三
1.半夏泻心汤证（吐利痞证）(原文 半夏泻心汤证（吐利痞证） 原文 原文149/P156 ) 半夏泻心汤证
病程： 病程：五六日
伤 寒
少阳证：呕而发热，柴胡证具----应与小柴胡汤 少阳证：呕而发热，柴胡证具 应与小柴胡汤 误 下 后 ----- 与柴胡汤 ，柴胡证 证 未 --， ， 证 变 ---而 ，发热 而 ( )
七、结胸证
结胸的含义： 结胸的含义：
外邪不解， 外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危 重变证
特点： 特点：
病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 病邪结聚于胸腹，
Leabharlann Baidu分类： 分类：
按病性分：热实结胸、 按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、 按范围分：大结胸、小结胸
脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证 脏结：是阴寒内结，
鉴别
大柴胡汤证
• 病因 外邪入里，兼犯少阳、阳明 病因----外邪入里 兼犯少阳、 外邪入里， • 病机----少阳枢机不利，阳明燥实内结 病机 少阳枢机不利， 少阳枢机不利 胸胃----热结 热结） （胸胃 热结） • 证候 往来寒热、呕不止，郁郁微烦 证候----往来寒热 呕不止， 往来寒热、 或心下痞硬， 或心下痞硬，呕而下利 • 治法 和解少阳，通下里实 治法----和解少阳 和解少阳， • 方药 大柴胡汤 方药----大柴胡汤
辨阳明腑实与大结胸证
（原文 原文137/P140） 原文
误 治 ---似 大 ---------辨 证 ---大 胸 ---剧 ---结 胸 大 结 阳 明 腑 实 ----
太 阳 病
证
2. 大陷胸丸证
热实结胸病位偏上的证治
(原文 大结胸，邪结高位之证 原文131下/P143) 原文 下 结胸者----大结胸 结胸者 大结胸，
伤 寒
2.附子泻心汤证 热痞兼表阳虚证 ) 附子泻心汤证(热痞兼表阳虚证 附子泻心汤证
(原文 原文155/P154 ) 原文
证：以下痞---热壅胃滞 以下痞 热壅胃滞 恶寒汗出---表阳不足， 恶寒汗出 表阳不足，卫外不固 表阳不足 病有 治：附子泻心汤---泻热痞，固表阳 泻热痞， 附子泻心汤 泻热痞
治法： 治法：利
2．生姜泻心汤证（水饮食滞痞证） ．生姜泻心汤证（水饮食滞痞证）
(原文 原文157/P159 ) 原文
-------
伤 寒
证 食
痞 ---水
---食
滞
心
痞
----水 水 水 水
-------
生姜泻心汤---生姜泻心汤
水
痞
和
3．甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证） ．甘草泻心汤证（胃虚痞利俱甚证） (原文 原文158/P161)
大结胸的主要脉证
----结胸 ---主 ------大 胸 主 -----主
(原文 原文135/P140) 原文
结 结胸 证 结
伤 寒
脉 证 -----
少阳兼里实证与大结胸证的鉴别
（原文136/P140） 原文 ）
---证 结 里---里 少阳 里 结 里
伤 寒
阳 与大 但 结 胸 ----大 胸 ---大 证 --------结 少阳 少阳 里 胸 阳 大 ---结 结 结 胸
痰气痞证（旋复代赭汤证） 痰气痞证（旋复代赭汤证）
(原文 原文161/P163) 原文
治疗经过：发汗，若吐若下 误用吐下祛邪之法 治疗经过：发汗，若吐若下----误用吐下祛邪之法 解后----表解，但中虚失运， 解后 表解，但中虚失运，痰饮内生 表解 伤 寒 证：心下痞硬功---痰聚心下，痞闷硬胀 痰聚心下， 心下痞硬功 痰聚心下 噫气不除----肝胃气逆 噫气不除 肝胃气逆 益气和中， 治：旋复代赭汤----益气和中，平肝降逆 旋复代赭汤 益气和中
证候 项亦强---邪偏于上， 项亦强 邪偏于上，影响经脉不舒 邪偏于上 如柔痉状----轻度角弓反张， 如柔痉状 轻度角弓反张，发热汗出 轻度角弓反张
病
类似柔痉
发 于 阳
治 下之 实邪 经脉 ，项强 呼吸不 不 ----邪结高位， 邪结高位， 邪结高位 不
大陷胸丸
3．小陷胸汤证 ．
原文138/P144) 小结胸证治 (原文 原文