问诊思路——肝硬化失代偿期

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问诊思路——肝硬化失代偿期
标准病人问诊肝硬化失代偿并上消化道出血撰写人：
黄瑾 1. 介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。

您好，我是消化科临床药师，我姓，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：
要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。

）姓蔡，今年 63 岁。

我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。

有几个问题问一下，好吗？（注解：
说明来意，争取配合。

）好的。

2. 了解现病史您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解：
从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心）呕吐暗红色血液伴胃内容物 3 次约 100ml，解黑便数次。

这个情况是从什么时候开始的？（了解患病的时长，最好获得准确的时间。

）年 5 月，食欲不振，乏力，呕血。

08 年 5 月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解：
重复时间，确认病程）是的，差不多。

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您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解：
对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。

）量约 1000ml，当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？
心慌？出虚汗？头晕？）伴乏力、头晕，后来有没有再发过？
09 年 8 月再次出现呕鲜血，量约 500ml。

09 年 10 月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。

3. 了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备以前有没有得过其他什么疾病？（注解：
一方面为了了解既往病史，一方面开始鉴别诊断。

）十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化高血压有吗？心脏病？糖尿病？（注解：
病人没有主动提，这是可以封闭式提问，缩小范围，获得病人的确认。

）没有。

那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？当时诊断的结果是什么？）年 5 月查胃镜提示：
幽门螺杆菌阳性+++，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部 B 超：
肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。

这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？）月 5
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 日 B 超：
胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石。

脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？有肿。

（顺势检查腿脚肿涨情况。

）生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？（而不应该问体重有下降吗？）瘦了 2-3 斤 4. 了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。

上次发现肝硬化时，用了什么药？（没必要问在哪家医院治疗的？但可以问多长时间缓解的？）年 8 月查血色素低至 3g 以下，予以输血等对症治疗后好转。

奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平（注解：
尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。

有些病人高血压药物使用时用时停，擅自加量都是造成效果不佳的原因。

如果患者不能清楚的记得药物名称，可以请他提供病历本等，不得逼问患者，易造成患者反感。

）医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？（病比较多，拆解开来，尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。

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）吃了洛赛克。

以前有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？都没有。

您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？（注解：
患者可能会遗漏，明确指出药物名称，再次确认药物过敏史？）不记得了。

5. 家常式了解患者的生活习惯做什么工作啊？小孩多大了？上学了？老伴陪你呢？他身体挺好的？平时都喜欢吃什么呀？酸的？辣的？咸的？大肉？（判断患者生活习惯饮食）再问最后一个问题：
您以前抽烟，喝酒吗？（喝的多吗？每天喝多少？一杯，半瓶？）（注意控制问诊的时间和病人的反应，如果时间较长，病人表现出不耐烦或者病体虚弱无法继续对话，应及时结束问诊。

）好，我没有别的问题了，您在这放心治疗，我们再研究一下你的情况。

你休息吧。

谢谢。

问诊宗旨 1. 以制定药学评价和监护为目的，进行问诊。

2. 要点
3. 主诉部分：
了解患者入院主要症状 4. 现病史：
主要临床表现，实验室检查，所获得信息均为后期监护和评价为目的。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 了解重点脏器的功能。

5. 既往史：
了解合并疾病，重点了解可能合并用药。

6. 个人史：
与疾病治疗效果或不良反应相关的重要信息是问诊重点。

7. 补充部分：
以前的医疗文书核对药品名称，用法用量；询问家属相关情况；
简单的体检：
视诊（黄疸、营养状况、蜘蛛痣、腹水），触诊（压痛、反跳痛、
静脉曲张、）指标异常程度记分指标异常程度记分该患者得
分 1 2 3 肝性脑病无 1～2 期 3～4 期腹水无轻中
度及以上血清胆红素（＜34.2 34.2～51.3 ＞51.3 mol/L）血清白蛋白(g/L) 35 28～34 ＜28 凝血酶原时间(秒)
14 15～17 18 腹水分有三度。

有二种分法：
1、以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平
者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度； 2、移动性浊音低于腋中线为
一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。

肝性脑病分期: 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，
例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。

应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤
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（flapping tremor 或 asterixis），亦称肝震颤：
嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。

嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。

脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。

前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。

言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。

多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。

此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性 Babinski 征等。

此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

患者可出现不随意运动及运动失调。

三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。

醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。

扑翼样震颤仍可引出。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。

锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。

浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。

脑电图明显异常。

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