江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)

江苏省医院评价标准与细则

附件：江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）江苏省卫生厅二○○六年七月一、行政管理（总分140分，其中附加分20分）标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1 实行院长负责制，院长是法人代表。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分葛建一院办1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料，现场随访有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有1项做不到扣1分，做不好扣0.5分葛建一院办1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料，现场考核做不到不得分，做不好扣3分葛建一院办1-3 发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会民主管理作用、医院重大问题经职代会讨论、审议。

2分查阅资料，现场随访做不到不得分，做不全扣1分陈卫昌工会1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考查未实行公示制度扣2分杨向军纪监审1-4 领导班子团结，有凝聚力,职工对医院领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分杨向军纪监审标准评审细则院领导责任科室项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准2、管理队伍43分（其中附加分13分）2-1 积极推进医院管理职业化进程37分（其中附加分13分）2-1-1 院领导班子及职能科室负责人具有本科以上学历（含本科）。

4分查阅资料、学历证书原件1人不达标扣0.5分葛建一人事处2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书，职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

院长、副院长任职前后累计经过半年以上高级管理专业系统理论培训并获得证书。

业务职能部门负责人任职前后有三个月以上管理理论系统培训并获得证书。

医学文参：江苏省医院评价标准与细则(三级综合医院)技术标准(2021版)

江苏省医院评价标准与细那么(三级综合医院)技术标准(2021版)江苏省医院评价标准与细那么〔三级综合医院〕技术标准〔2021版〕1、三级综合医院临床科室技术标准〔重点科室应同时到达一般科室的标准〕专科一般科室重点科室一、内科1、心血管内科1、设立心脏监护〔CCU〕包监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度〕，独立的护理单元。

2、心脏亚极量负荷试验。

3、核素心肌显影〔可选〕。

4、顽固性心律失常的诊治〔动态心电图、室上性心律失常电生理检查和导管射频消融〕。

5、埋藏式心脏起搏植入术〔双腔〕。

6、经皮冠状动脉造影术、成形术〔PTCA〕〔球囊扩张〕及支架置入治疗。

7、经皮左右心导管检查。

8、先天性心脏病介入治疗〔经皮球囊肺动脉狭窄成形术、经皮动脉导管未闭封堵术〕〔可选〕。

9、高血压急诊抢救。

10、高血压的诊治〔包括24小时动态血压监测、高血压标准化治疗〕。

11、心脏瓣膜病、心包疾病的标准化诊治。

12、慢性心功能不全的标准化诊治。

13、急性心功能不全的抢救。

14、经胸心脏超声检查。

15、冠状动脉粥样硬化性心脏病的标准化诊治。

16、急性心肌梗死的标准化诊治。

急性心肌梗死的急诊介入治疗。

1、设立心脏监护室〔CCU〕，开展中心监护〔开展有创血流动力学检测等〕。

2、直立倾斜试验。

3、核素心肌显影。

4、顽固性心律失常的诊治〔室性心律失常的介入治疗〕。

5、ICD植入术。

6、先天性心脏的介入治疗〔房间隔缺损封堵术，室间隔缺损封堵术〕。

7、主动脉内气囊反搏术。

8、经食管心脏超声检查。

9、三腔起搏器植入术〔CRT〕。

10、肥厚性梗阻型心肌病化学消融术。

11、Ⅲ型主动脉夹层介入治疗。

12、急诊床边心脏超声检查。

2、呼吸内科 1、支气管哮喘和慢性阻塞性肺病〔COPD〕分级与标准化治疗。

2、肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。

3、肺癌、支气管肺癌的早期诊断与标准化治疗。

4、大咯血的诊断与治疗。

5、张力性气胸的诊断与治疗。

江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)

标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理。
2分
少一级扣1分
查阅医院任命文件、名册，实地查看
1-1-2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。
5分
少一项扣3分
查阅资料
1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率≥90%。
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-2服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，与职工及患者交谈
2-2-3履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
发现一例不符合要求扣1分
实地考查，查阅有关资料和记录，与职工及患者交谈
2-2-4药剂等相关医务人员提供详细用药指导等服务，包括介绍用药方法、注意事项等。
4分
有一项未落实扣1分
现场查看
2、服务行为
80分
（其中附加分30分）
2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通。
10分
有1例被司法机关立案查处的，不得分。发现1例违规行为或有1例未认真调查处理扣5分
2-6-4每年组织开展全院员工群体文化活动。
3分
近三年未开展，不得分；有一年未开展扣1分
查阅近三年有关资料，现场考查，访谈员工5～10人
2-6-5医院精神、院歌、院报、网站、闭路电视等文化内容、设施健全完好。

江苏省医院评价标准与细则

江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。

2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。

红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。

3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。

建立和使用临床输血计算机信息管理系统。

二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。

2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。

（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。

（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。

（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。

2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。

3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。

4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。

江苏省二级综合医院评价标准与细则

4分
对院长、副院长管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场随访
有一人不合格扣分，有一人做不到扣1分
2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。
4分
查阅计划、继续教育学分证书
无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣分
2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论文至少1篇。
2分
5-3-1工作制度健全，监督、检查、评价，改进，措施落实。
2分
查阅资料
制度不健全、不落实均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分
查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。
6分
查阅资料、现场考核
有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣分
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分

江苏省二级综合医院评价标准与细则

附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月一、行政管理（总分118分）标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准1、管理体制21分1-1实行院长负责制6分1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。

其他性质或管理体制的医院应明确院长的责、权、利。

2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1-2 院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅资料、现场随访有一项做不到扣1分，做不好扣分1-1-3 院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣分1-2科室实行科主任负责制6分1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料、现场考核有一个科室做不到（含实行诊疗小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用4分1-3-1 发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。

2分查阅资料、现场随访做不到不得分，做不全扣1分1-3-2 重大事项实行公示制度。

2分查阅资料，现场考察未实行公示制度扣2分1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意5分1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。

5分随机调查职工30～50人每下降1%扣1分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具有本科学历；其他职能科室负责人具有4分查阅资料、学历证书原件有一人不符合要求扣分标准评审细则项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准24分大专以上学历。

2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。

(护理部门按“五、护理工作”的有关要求) 4分查阅资料有一人不符合要求扣分2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用于医院管理。

2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文

2022版江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则-图文附件：江苏省县（市）级综合医院（二级）评价标准与细则（2022版）江苏省卫生厅二○一一年七月-1-二、医疗质量（总分157分）-9-6分手术科室和非手术科室各选择5各单病种病有一例不符合要求扣2分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5个3-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。

三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。

3-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求10分3-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。

急诊抢救“绿色通道”畅通。

急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间≤72小时。

急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。

3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求43分3-3-1血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。

透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。

4分6分抽查3个；抽查3各临病种不足5个，缺1个扣床路径管理案例1分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分1分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名有一项或有一人不符合要求扣1分4分现场考查布局不合理扣2分，功能区缺一个扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分-11--12-5分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣1分3-3-6临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

江苏省医院评价标准和细则解读文档资料课件

护士配置的具体要求：
医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6 病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4 卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》
护理管理人员
符合要求
护士是医疗卫生战线的一支重要力量
护理工作重要性 1
——护理工作与医疗效率密切相关有研究资料表明，护理工作质量与病人住院时间、花费等指标的关系密切。
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护理工作重要性 2
医疗卫生机构的职责需强化医疗卫生机构的职责主要包括三个方面：
条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准。
41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。
护士队群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。
需要稳定和发展护士队伍
政府层面《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。
护理工作目标管理
责任要明确关键看落实（计划、安排、重点、总结）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 — 医院管理评价指南（2008 年版）

江苏省三级综合医院评审标准与评审细则

档次
评审方法
评挡标准
责任部门院办
C
查阅批文、资料、台帐
任何一项指标未人事科达到，不得“C” 护理部护理部人事科 1分，未达标不得分 1分，未达标不得分 1分，未达标不得分 1分，未达标不得分 1分，未达标不得分
1-1-1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜
1-1-1-1 医院的功能、任务 1、临床科主任具有正高职称和定位明确，保持适度规 2、50%以上的护士具有大专及以上学历模，符合三级医院设置标准 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93%
查阅文件、护理部现场查看、任何一项指标未随机抽考3名达到，不得“C” 医务人员护理部护理部查阅资料、随机抽手术科室、非手术科室、医技科室各一个科室进行现场查看
B
2.5分，未达到不得分护理部 2.5分，未达到不得分
护理部
护理部
3-1-3 完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU 、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，
项
目
基本要求各项指标符合要求：
主要内容和评审要点 1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三年以上 2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1 4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上 5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上符合“C”，并：
1.5分，试点专业和病种数、患者入组率、完成率一项未达到，扣 0.5分 2.5分，缺一个病种扣0.5分 1分，有一项未达标不得分评挡标准
医务处医务处信息科、医务处
2-4 住院、转诊、转科服务流程管理项目基本要求主要内容和评审要点各项指标符合要求： 1、执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程 2、有部门间协调机制，并有专人负责 3、能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施并公示，能为患者提供复印病历的服务 4、有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案 5、医院有制度指导患者在住院治疗期间请假离院时的操作流程 (JCI)；对不接受医生建议、擅自离院的患者有管理和跟踪的制度和流程(JCI)

江苏省二级综合医院评价标准与细则(参考模板)

2分
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合要求扣0.5分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其他管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)
4分
查阅资料
有一人不符合要求扣0.5分
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
6分
3-2-1医院规章制度健全、落实，医师在岗率100％。
2分
查阅有关制度，现场考核
规章制度不健全或落实不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
3-2-3实施人事、分配制度改革。
2分
查阅有关制度，现场调查
有一项做不到不得分分
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分

江苏省三级综合医院评价标准与细则(自评表)【范本模板】

5分
有一项不符合要求扣1分
现场查看
1—3完善服务功能，满足患者需求
8分
1—3—1对伤、残等特殊患者提供援助陪侍式服务。
4分
有一项不符合要求扣1分
现场查看，调查门、急诊患者
1-3—2设有“患者服务中心”或其他类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工介绍服务、生活保障及相关求助服务，及时为患者排忧解难.
5分
抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分
查阅近三年纪录，并抽样调查患者
2—5维护和尊重患者的合法权益
10分
2—5-1公开告之患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%。
4分
未告之不得分。病员对应知内容的知晓率每下降1%扣1分
查阅近三年有关资料,现场调查门诊或住院患者20人
2-5-2进行药品临床试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其他高危诊疗操作前，应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意。
随抽查近三年中任一个月的意见箱开箱和5个科室（病区）意见薄整理的记录及处理结果。意见簿要记录反馈意见和处理结果
2—3—3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有处理结果；公布监督电话，举报电话应有记录和调查处理意见。
5分
无院外监督员或未公布举报电话的不得分，会议记录不详细的扣2分,举报电话无记录或记录不详的扣2分,对意见或举报事项无调查处理结果扣3分
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
扣分标准
评审方法
1、护理管理体系
15分
1-1实行院长领导下的护理管理体系
15分
1—1—1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理.

江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。

江苏省医院评价标准与细则

江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。

为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。

本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。

1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。

江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。

评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。

2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。

江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。

3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。

江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。

评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。

4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。

江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。

评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。

5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。

江苏省二级综合医院评价标准与细则

没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2有科研、教学规划和年度工作计划，并组织实施与评价。
2分
查阅资料
无规划、计划不得分；落实不够扣1分
5-2教学条件符合要求；有比较稳定的教师队伍
4分
5-2-1能承担卫生职业技术学院、普通中等卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员的临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过有关教育行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。
不符合要求不得分
6-3 开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1有成本核算制度及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法符合规定）。有成本控制和监管措施并能有效实施。
3分
查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6分
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一个扣分；人员结构不合理扣分；有一个管理组织不按时活动扣分
2-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
10分
查看培训资料及卫生行政部门考试（考核）成绩、“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%的比例抽考医务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况
“三基”训练有一人不达标扣分；
2-2参加市、省级医疗质量控制活动
6分
2-2-1医院各相关科室参加市或省级质控组织的医疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理等）。

江苏省二级综合医院评价标准与细则

附件：江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）江苏省卫生厅二○○八年三月-1-一、行政管理（总分118分）标准则项目基本要求主要内容标准分法扣分标准1-1-1政府举办的公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。

其他性质或管理体制的医院应明确2分查阅资料做不到不得分，做不好扣1分1-1实行院长负责制6分1-1-2院领导班子结构与分工合理，职责清楚。

2分查阅有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院长有工作目标，医院实行综合目标管理责任制。

2分查阅资料有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分1、管理体制21分 6分1-2-1科室实行科主任负责制，确并落实。

6分查阅资核有一个科室做不到（含实行组负责制）不得分，科主任、利不明确扣3分1-3发挥职工代表大会民主管理作用1-3-1发挥职代会等多种形式的民主管理作用，医 2分查做不到不得分，做不全扣1分4分1-3-2重大1-4领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意1-4≥85%。

5分随机调查职工30～50 人每下降1%扣1分5分2、管理队伍30分2-1积极推进医院管理职业化进程24分2-1-1责人具有大专以上学历。

4分查阅资料原件有一人不符合要求扣0.5分-2-标准则项目基本要求主要内容标准分法扣分标准2-1-2院长、副院长有省级以上医院管理培训书；职能部门负责人有市级以上管理专业其他管理人员经相应专业管理培4分查阅资料有一人不符合要求扣0.5分训。

(护理部门按“五、护理工作”的有关要求)2-1-3院领导管理基础理论考试合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用4分对院长、副院长管理知识考试，查阅有关有一人不合格扣0.5分，于医院管理。

院领导及医务科成员不兼任科主资料、工作安排表，有一人做不到扣1分任。

现场随访2-1-4有医院管理人才队伍建设培训计划并落实。

院、科两级管理人员每年坚持管理继续教育。

4分查阅计划、继续教育学分证书无计划或计划不落实均不得分，有一人继续教育不符合要求扣0.5分2-1-5医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开发表或在市级以上会议交流的论4分查阅资料、原始期刊有一人不符合扣0.5分文至少1篇。

江苏省医院评价标准与细则(医务处部分).doc

附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。

精编(医疗质量及标准)江苏省医院评价标准与细则医务处部分

（医疗质量及标准）江苏省医院评价标准与
细则医务处部分
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。

省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。

三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。

※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）
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江苏省二级综合医院评价标准与细则之欧阳道创编

6分
手术科室和非手术科室各选择5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3-1-2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病房标准。
无记录、评价和改进措施均不得分
4-1-3能承担紧急医疗救援任务，应急反应迅速；及时妥善处理医院内部发生的突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行的教学、科研规划、计划
4分
5-1-1有教学科研管理机构，人员固定。
2分
查阅资料，现场查看
4分
核查有关证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，措施落实。
4分
查阅有关资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4保障职工合法权益，落实国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合要求不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10分
4-1医院应对突发事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实
2分
查阅有关批复文件原件及教学计划、教案等档案资料
未承担或无有关批复文件不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地要求。
2分
查阅文件、聘书、职称证书原件，现场查看
有一项做不到扣1分
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进措施并落实