门脉高压性腹水的鉴别诊断和治疗

Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门 脉压力呈正相关（r=0.73 P<0.0001）。 SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能 不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG， 所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是 其与腔静脉的压力差。
SAAG的计算
各指标对门脉高压性与非门脉高压性 腹水诊断的准确率
分界值 A 组
<11g/L 腹水总蛋白 ≥25g/L 腹水白蛋白 ≥20g/L 腹水比重 ≥1.018 SAAG 1/35 10/35 5/35 14/35 B组 27/29 28/29 24/29 29/29
敏感度 特异度 准确率
0.93 0.97 0.83 1.00 0.90 0.17 0.97 0.71 0.86 0.60 0.91 0.97 0.95 0.83 0.84 0.78 0.91 0.61
门脉高压组的病例种类（一）
• 肝硬化 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 隐原性肝硬化 肝硬化合并原发肝癌 • 原发性肝细胞癌 27例 20例 2例 1例 4例 2例
门脉高压组的病例种类（二）
• 布-加综合征 • 缩窄性心包炎 • 右心功能不全 • 总计 n=2 n=3 n=1 n=35
非门脉高压组的病例组成
腹水血清总 ≥0.5 3/35 26/29 蛋白比值 腹水乳酸脱 ≥ 1/35 5/29 氢酶 400IU/L
研究结果（三）
• 诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85% • A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异
各指标对门脉高压合并感染性腹水诊 断的准确率
• 腹腔恶性肿瘤 • 结核性腹膜炎 n=19 n=9
• 细菌性腹膜炎
• 总计
n=1
n=29
研究中的相关数据（一）
腹水检查
• • • • 腹水培养 腹水结核杆菌涂片 腹水细胞学检查 腹水细胞计数
• • • •
腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脱氢酶 腹水比重
研究中的相关数据（二）
血清学检查
• • • • • 血清总蛋白 血清白蛋白 血清胆红素 凝血酶原时间 血清转氨酶
A，B两组中各指标的分析结果及比较
A组 p <0.001 <0.001 <0.001 <0.01 <0.001 B组 44.3±11.5 26.1±6.5 0.70±0.13 237±264 7.4±3.5
腹水总蛋白(g/L) 腹水白蛋白(g/L) 腹水血清蛋白比值 腹水比重
(IU/L) SAAG(g/L)
巨大卵巢囊肿
高度膨隆呈球型 前腹呈浊音，腰腹鼓音 上移或略偏向一侧 多在脐孔下 多阳性 胃肠移位，正位时肠管 推向双侧腰腹，侧位时 推向脊柱 可见包裹，过大时难以鉴别
B超
腹水的实验检查
常用实验 细胞计数 白蛋白（第一标本） 培养（用血培养瓶） 总蛋白 选择应用实验 葡萄糖 乳酸脱氢酶 淀粉酶 革兰氏染色 不常用实验 结核涂片Байду номын сангаас和培养 细胞学
研究中的相关数据（三）
• 血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG • 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白
本研究中比较的两种诊断方法 （一）
传统的渗漏出液的诊断方法
诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清总蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018， 腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性
门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗
谢鹏雁
北京大学第一医院
• 为一种特殊形式的水肿 • 是腹腔内液体病理性的聚积 • 多种病因可引起这种病理改变 • 其发生机理与水肿基本相同
• 临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种 临床检体的所见，乃至唯一体征
腹水的诊断程序
• 通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。 • 腹部穿刺和腹水分析。 • 根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。
讨论（二）
• SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p<0.0001) 部分情况下需使用校正公式 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG
讨论（三）
• 高SAAG适用于各种类型的门脉高压 而不仅限于酒精性肝硬化 • SAAG不能鉴别腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎 所形成的腹水
SAAG的概念
1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度 （serum-ascites albumin gradient, SAAG）的 概念，认为该指标能够较真实地反映门静 脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。
• 采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本
• 腹水应取第一标本 • 以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压 梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准 确性可达97%
SAAG的理论基础
Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗 透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管 静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹 腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水 之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及 腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反 映门静脉压力。
腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水比重 腹水乳酸脱 氢酶 腹水血清总 蛋白比值
SAAG
≥25g/L ≥20g/L ≥1.018 ≥ 400IU/L ≥0.5 <11g/L
讨论（一）
• 国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与 本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95% • 以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受 多种因素影响，不能准确反映腹水的病因
摘自新英格兰医学杂志 1994，330（5）：338
传统的腹水分类
渗出液
颜色与性质 黄色浆液性，血液，脓性 细胞数 >500 比重 >1.018 静置后外观 易凝固 李氏反应 + 蛋白定量 >2.5g/dl 细菌学检查 多（+） 腹水LDH/血清LDH >1
漏出液
淡黄，透明 <500 <1.018 不易凝固 + <2.5g/dl <1
本研究中比较的两种诊断方法 （二）
新的以SAAG为标准的腹水分类方法 诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
研究方法（一）
• 比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异 • 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异 • 比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、 特异度、 准确率
肝硬化腹水的治疗
Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites
First-Line Treatment Second-Line Treatment
Good response Good response
Third-Line Treatment
Tense ascites Paracentesis(4-6liters)
• 少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确 诊断。
腹水的常见病因
国内（%） 肝硬化 42.5 肿瘤 25.9 结核 21.8 其它 9.8 美国（%） 肝硬化 89.5 肿瘤 5.5 心力衰竭 1.6 结核 1.1 其它 2.3
资料来自协和医院81-90年住院病人统计和 美国希式内科学，胃肠病学教科书
讨论（四）
• 肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎时，SAAG稳 定不变 腹水总蛋白可提示自发性细菌性腹膜炎的危险 性
• SAAG不受利尿剂，输注白蛋白及大量放腹水 等治疗措施影响
讨论（五）
• SAAG只能将腹水判断为门脉高压性与非门脉 高压性 仍需结合临床与其他指标共同使用来诊断具体 病因
小 结
将腹水依据血清腹水白蛋白梯 度判定为门脉高压相关性及非门脉 高压相关性，在临床上将具有更强 的实用性及更广泛的应用价值。
Liver transplantation for good candidate
Sodium-restricted diet and diuretics
Outpatient therapeutic paracenteses
Peritoneovenous Shunt
Poor response
?TIPS
研 究 结 果
研究结果（一）
• 门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L 非门脉高压组（B组）SAAG为7.4 ±3.5g/L 两者有显著性差异（p<0.001)
• 腹腔恶性肿瘤组 SAAG为7.5 ±2.5g/L 结核性腹膜炎组 SAAG为6.8 ±5.3g/L 两者无显著性差异 （p>0.05）
20.1±12.1 10.3±7.4 0.33±0.18 1.017±0.007
<0.001 1.030±0.006
腹 水 乳 酸 脱 氢 酶 69±95
21.2±5.1
腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项 指标的分析及比较
腹腔恶性肿瘤
SAAG(g/L) 7.5±2.5 42.2±9.2 24.6±4.8 0.69±0.11 P >0.05 >0.05 >0.05 >0.05
结核性腹膜炎
6.8±5.3 50.6±13.5 30.3±7.6 0.75±0.16