皮肤管理顾客档案表

顾客档案
顾客姓名：_________________ 档案编号：__________________
皮肤诊断
•皮肤状态
□与真实年龄成正比
□比真实年龄大 □比真实年龄小 □双下巴 □鼻沟纹较轻 □鼻沟纹较重 □干性缺胶原蛋白 □敏感皮肤 □干性缺油 □干性缺水 □中性皮肤 □混合性皮肤 □油性缺水 □毛孔粗大 □面色暗黄 □有弹性
□松弛 □娇嫩 □洁白 □苍白 □粗糙
□暗晦
□黑头
□无光泽
□死皮厚
•皮肤弹性： □良好
□一般 □差
•油脂分泌 □旺盛
□适中
□缺乏
•湿润度：
□良好 □适中 □干燥
•皮肤状况：
编号:
1、 粉刺: □化妆品铅质阻塞
□脂肪污物堵塞 □清洁保养不当 □皮脂分泌过旺 2、
暗疮: □内分泌异常 □荷尔蒙失调
□内火旺盛
□挤粉刺发炎
3、
雀斑: □遗传 □日晒
4、毛孔粗大：□先天性
□角质污垢堵塞
□饮食不当
6、色素斑：□失眠或睡眠不足 □化妆品使用不当 □紫外线伤害 □抗氧化剂的缺乏
7、皱纹：□皮肤生理机能衰退 □皮肤干燥
□缺乏保养
□擦刺激性化妆品 8过敏：□天生皮肤机能衰退
□食物过敏
□气候变化过敏
□使用化妆品不当
•眼部情况:
□眼部松弛 □黑眼圈 □油脂粒 □细皱纹 □深鱼尾纹 □浅鱼尾纹
□眼角下垂 □扁平疣
□略松驰
□松驰
□上眼睑水肿 □眼袋较小
□眼袋较大
□遗传眼袋 □上眼睑色斑
□下眼角色斑
□下眼睑略黑
•额头：
□油脂
□黑头
□暗疮
□暗疮印 □浅皱纹
□深皱纹
•鼻子状态
□多油脂 □毛孔略粗 □毛孔粗大 □黑头多 □小黑头 □大黑头 □多暗疮
□有点暗疮
□有暗疮印
□多油脂粉刺
□有暗疮疤洞
□有点粉刺油脂
•嘴周：
□结实丰莹
□松驰 □有明显皱纹 □深皱纹 □色斑 □口角下垂
5、疤痕：
□粉刺处理不当
□外伤 □药物烧伤
到店来源
□亲友介绍 □广告宣传 □媒体 □路过 □其他 ___________________
□使用刺激性化妆品
生活记录： •工作环境：
□户外 □户内 □空调房 •饮食喜好：
□每天至少饮5杯水 □少食蔬菜、水果 •睡眠状况： □不太饮水 □喜食辛辣食物 □吸烟 □爱食蔬菜、水果
□饮食时间正常
□饮食时间不正常
□良好
□一般
•近期心理： □差
□良好 □一般 □差
•大便情况 □便秘
□经常腹泻
小便情况：
□无规律 □正常
□赤黄量少 □夜尿
月经情况：
□清长
•经期时间：□规律 •经血情况：□量多
□不规律
每月时间（
） □量少 □颜色深 □黑色块
□色鲜红
体质判断:
□气虚型 □阳虚型 □阴虚型
常用护肤品牌： ________________________________________________________________________________________
用过何种激素药品 ： ________________________________________________________________________________________ 近期是否接受药物治疗：□是 □否
多久做一次面部护理：□一个月
口 2周 口 1周 □无定期 □未做过
顾客主要需求： _______________________________________________________________
□油脂 •颈部情况:
□暗疮 □暗疮印 □暗疮疤洞 □色斑
□肌肉紧结 □肌肉松驰 □严重双下巴 □颈纹过多 □皱纹 □其它
□平和型
□特禀型 □气郁型 □湿热型 □血瘀型 □痰湿型
以上信息的采集是为了更好地为顾客服务, 情并配合，确保信息真实有效。

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护理师签名:
顾客签名:
日期:
护理记录表:。