安全事故树
安全系统工程课件事故树分析(3)
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 人的某一动作失误的概率为：
q = k (1－R) 式中 k = a·b·c·d·e；
a—作业时间系数； b—操作频率系数； c—危险状况系数； d—心理、生理条件系数； e—环境条件系数。
➢ R1、R2、R3 、a、b、c、d、e的取值见有关教材。
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 就某一动作而言，其可靠度R为：
R = R1·R2·R3 式中 R1——与输入有关的可靠度，如声、
光信号传入人的眼、耳等； R2——与判断有关的可靠度，如信号传入大 脑并进行判断； R3——与输出有关的可靠度，如根据判断作 出反应；
➢ 人的失误概率受多种因素的影响。因此，需
✓ 通过推导，单元故障概率亦可写为：
q
1 MTBF
1 MTBF 1 MTTR
其中，为元件或单元的故障率，即单位时间(或 周期)故障发生的概率。
事故树定量分析
机械设备的故障概率
➢ 一般MTBF由生产厂家给出，或通过实验室 试验得出。它是元件从运行到故障发生时所 经历时间ti的算术平均值，即
n
4.10.1 机械设备的故障概率 1）可修复系统
➢ 单元(部件或元件)的故障概率为：
q MTTR MTTR MTBF
事故树定量分析
机械设备的故障概率
✓ 式中 MTTR—单元平均修复时间，即从故障起 到开始投入运行的平均时间；
MTBF—单元平均故障间隔期(亦称平均无故障 时间)，即从启动到故障平均时间；
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
（5）求出各个动作的可靠度之积，得到每个 操作步骤可靠度。如果各个动作中有相容 事件，则按条件概率计算；
事故树分析范例
事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。
本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。
伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。
二、起重作业事故树分析1、事故树图图6-2 起吊物坠落伤人事故树T——起重物坠落伤人；A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落；B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近；B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂；B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷；B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂；B9——吊钩断裂；C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏；C3——司机误解挂吊工手势；D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞；X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过；X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过；X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷；X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对；X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道；X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃；X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当；X15——吊索吊具超载；X16——起吊物的尖锐处无衬垫；X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落；X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势；X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势；X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；X25——卷筒机构故障；X26——钢丝磨损；X27——超载；X28——吊钩有裂纹；X29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集，该事故树的结构函数为：T=A1A2式(1)=( B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=[(X1+X2)+(X3+X4)]·[(X5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+( X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)] =(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+ X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故树中，如果所有的基本事件都发生，则顶上事件必然发生。
安全事故分析方法
安全事故分析方法1. 引言在现代社会中，各种安全事故不时发生，给人们的生命财产安全带来了巨大威胁。
为了预防和减少安全事故的发生，科学有效的安全事故分析方法变得至关重要。
安全事故分析方法是通过对安全事故的调查和分析，找出安全事故发生的原因和机理，为制定更好的安全措施和管理策略提供依据。
本文将介绍几种常见的安全事故分析方法，包括事故树分析、故障树分析和事故因果链分析等。
2. 事故树分析事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA）是一种定性和定量结合的分析方法，通过构造事故树图来表示事故的逻辑关系，用于分析事故发生的可能性和主要原因。
事故树分析主要包括以下几个步骤：2.1 确定事故目标首先，需要明确分析的事故目标，即要识别和分析的事故事件，例如火灾、爆炸等。
2.2 构造事故树根据事故目标，通过逆向推理，不断将事故原因分解为更小的事件，直到达到基本事件。
在构造事故树时，需要引入逻辑门，包括与门、或门和非门，用于表示事件之间的逻辑关系。
2.3 分析事故树对构造好的事故树进行分析，计算事故发生的概率，通过判断中间事件的发生概率和基本事件的发生概率，推导出整个事故发生的概率。
根据分析结果，可以确定事故树中起主导作用的事件，为制定安全措施提供依据。
2.4 提出改进建议根据事故树分析的结果，对事故的发生原因进行总结和分析，在此基础上提出相应的改进建议，包括技术改进、管理改进和培训教育等。
3. 故障树分析故障树分析（Failure Mode and Effects Analysis，简称FMEA）是一种通过构建逻辑关系图来分析和评估系统故障的方法。
故障树分析主要包括以下几个步骤：3.1 确定故障模式首先，需要明确要分析的系统故障模式，即系统中可能发生的故障事件。
3.2 构建故障树根据故障模式，逆向推理，将可能导致故障的原因进行分解，直到达到基本事件。
在构建故障树时，同样使用与门、或门和非门，表示事件之间的逻辑关系。
煤矿火灾事故事故树分析
煤矿火灾事故事故树分析一、事故叙述某一煤矿在生产过程中发生了严重的火灾事故。
煤矿火灾是煤矿常见的一种事故类型，通常由电气设备故障、煤尘爆炸、自然灾害等因素引起。
此次事故共导致10名矿工死亡，20名矿工受伤，另有大量车辆和设备被烧毁，矿井采煤工作受到严重影响。
二、事故树分析1. 顶事件煤矿火灾事故2. 直接原因a) 火源未能及时控制b) 煤矿设施易燃c) 矿工未能及时疏散3. 基本原因a) 电气设备故障b) 煤尘积聚c) 安全管理不到位4. 潜在原因a) 电气设备未及时维护b) 煤矿设施未及时清理c) 矿工安全意识不强5. 根本原因a) 管理制度不健全b) 安全培训不足c) 对安全管理的重视不够三、事故原因分析1. 火源未能及时控制火灾发生后，矿井内的火源未能及时控制，导致火势蔓延，给救援工作带来了困难。
原因可能是因为矿井内的消防设备不够完善，或者消防人员在事故发生后未能及时到达现场。
2. 煤矿设施易燃煤炭本身是易燃物质，煤矿设施又通常处于高温高压的环境中，一旦发生火灾很容易蔓延。
此次事故很可能是因为煤矿设施未能及时进行防火处理或煤矿内的煤尘和瓦斯无法有效处理。
3. 矿工未能及时疏散在火灾发生后，矿工未能及时疏散，导致死伤人数增加。
可能是因为矿工对火灾预防和应急措施不够了解，或者是矿井内的疏散通道不畅通。
四、事故改进措施1. 加强安全管理对煤矿的安全管理制度进行完善，提高安全管理的关注度，加强煤矿安全规章制度的宣传和培训，增强矿工的安全意识。
2. 提高设备维护水平加强对煤矿设备的维护与检修，确保电气设备的正常运行，定期清理煤尘和瓦斯，防止火灾的发生。
3. 加强消防设备建设在煤矿内部建立完善的消防设施，配备专业的消防人员，提高事故发生后的应急救援能力，确保能够及时控制火灾。
5. 提高矿工安全意识加强对矿工的安全培训，教育矿工了解火灾的危害和相应的应急措施，提高矿工的安全意识和自救能力。
六、总结通过事故树分析，我们对煤矿火灾事故的原因有了清晰的了解，同时也提出了相应的改进措施。
安全事故分析方法
安全事故分析方法1.事故树分析法（FTA）事故树分析法是一种定性和定量相结合的事故分析方法，通过将事故发展过程可视化为树状结构，从顶层事件逐级分解，找出导致事故发生的所有可能原因，以便识别事故的根本原因。
基本步骤包括定义事故目标、构建事故树、分析树节点概率与频率以及评估风险并制定控制措施。
2.事件树分析法（ETA）事件树分析法是一种逆向分析方法，在事故发生后，通过建立事件树模型，从事故发展的起始状态开始，根据各个事件之间的逻辑关系，进行系统性分析。
事件树分析法主要用于评估事故的可能性和后果严重性，以制定相应的应急处理和控制措施。
3.失效模式与影响分析法（FMEA）失效模式与影响分析法是一种系统性的分析方法，用于评估系统、设备或过程的潜在失效模式及其对系统性能和运行的影响。
它通过确定失效模式和评估失效的严重程度、频率和可探测性等，以便制定相应的预防措施和改进措施。
4.健康、安全与环境风险评估（HSERA）HSERA是一种综合性的风险评估方法，重点考虑健康、安全和环境方面的风险因素。
它通过收集和分析有关系统、设备或过程的数据，评估各种潜在风险的可能性和后果，以便制定相应的风险控制和管理措施。
5.故障树分析法（FTA）故障树分析法是一种定性和定量相结合的分析方法，主要用于系统、设备或过程的故障分析和可靠性评估。
它通过建立系统性能失效的树状结构，追溯系统故障的根本原因，以便制定相应的故障预防和恢复措施。
在实际应用中，以上几种安全事故分析方法可以相互结合，针对具体情况选择合适的方法。
另外，还需要注意保持分析过程的客观性和科学性，及时整理和总结事故分析结果，并将其应用于安全管理和控制措施的改进。
只有通过深入的事故分析，才能发现事故的隐藏原因，从而更好地预防和控制类似事故的发生。
重要度分析(安全评价事故树分析结构重要度)
临界重要度分析法基于对事故树中基本事件的临界性和作用 力的分析，通过综合考虑基本事件在事故树中的位置和作用 ，以及它们对顶事件发生概率的贡献程度，判断各基本事件 的结构重要度。
04 结构重要度分析的应用
在安全评价中的应用
识别关键因素
通过分析事ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ树的结构重要度， 可以识别出在安全评价中起关键 作用的因素，从而为预防事故提 供有针对性的措施。
促进系统改进
通过对系统进行事故树分析和重要度分析，可以发现系统 的薄弱环节和潜在的改进空间，为系统的改进和优化提供 依据和方向。
02 事故树分析基础
事故树分析的原理
01
事故树分析是一种基于逻辑的方法，用于识别和评估可能导 致事故发生的各种因素。
02
它通过构建事故树来描述事故发生的因果关系，从而确定导 致事故发生的直接和间接原因。
通过分析基本事件发生概率的变化对顶事件发生概率的影响程度，来评估各基本事件的结构重要度。
详细描述
概率重要度分析法基于概率论和数理统计原理，通过计算基本事件发生概率的变化对顶事件发生概率 的影响程度，判断各基本事件的结构重要度。
临界重要度分析法
总结词
通过分析基本事件在事故树中的位置和作用，以及它们对顶 事件发生概率的贡献程度，来评估各基本事件的结构重要度 。
制定安全策略
基于结构重要度分析的结果，可 以制定有效的安全策略，提高系 统的安全性。
优化资源配置
了解各因素的结构重要度，有助 于合理分配资源，将有限的资源 投入到最关键的环节，提高安全 管理的效果。
在风险评估中的应用
风险排序
01
通过对各个因素进行结构重要度分析，可以对风险进行排序，
确定哪些因素对系统风险影响最大。
安全事故树
一、事故树1.1事故说明及原因分析某施工单位在近3年的三峡工程大坝砼施工期间，由于违章作业、安全检查不够，共发生高处坠落事故和事件20多起，其中从脚手架或操作平台上坠落占高处坠落事故总数的60%以上，这些事故造成人员伤亡，对安全生产造成必然损失和影响。
为了研究这种坠落事故发生的原因及其规律，及时排除不安全隐患，选择从脚手架或操作平台上坠落作为事故树顶上事件，编制了如图1所示的事故树。
1.2绘制事故树（如图1）图1 脚手架坠落事故树二、定性分析2.1等效事故树（如图）图2 等效事故树2.2最小割集该事故的最小割集：E1=X1，E2=X4，E3=X5，E4=X2X3，E5=X7X8，E6=X6X9，E7=X6X10，由图2可见，发生顶上事件的途径有7种。
2.3最小径集该事故树的最小径集：3结构重要度排序按照事故树及最小割集表示的等效事故树分析，X1，X4，X5最重要，处于一样地位；X6次之，X二、X3和X7、X八、X九、X10处于同等地位，最不重要。
因此，各大体事件的结构重要顺序为：I1=I4=I5＞I6＞I2=I3=I7=I8=I9=I10三、定量分析3.1 各大体事件发生的概率统计按照某单位1999年7月至2021年12月发生的从脚手架或操作平台上坠落事件统计，估算各大体事件发生的概率为：无安全防护或安全防护不周密（X1），q1=0.27次/月；脚踩空（X2），q2=0.17次/月；脚手架未满铺（X3），q3=0.3次/月；违章搭设脚手架（X4），q4=0.2次/月；脚手架牢固件松脱（X5），q5=0.13次/月；无安全紧急应急办法（X6），q6=0.33次/月；脚手架上堆放重物（X7），q7=0.2次/月；支撑变形折断（X8），q8=0.1次/月；安全带因走动而取下（X9），q9=0.5次/月；因磨损安全带脱扣（X10），q10=0.2次/月。
3.2 顶上事件发生的概率用近似法计算顶上事件的发生概率：q=q1+q4+q5+q2q3+q7q8+q6q9+q6q10=0.902（次/月）由此可见，该事故树顶上事件T的发生概率在该施工单位每个月接近1起，必需采取办法加以改良。
事故树资料
事故树事故树是一种系统化分析事故根因和事件发生过程的工具，通过对事故过程进行逐步分析，揭示了导致事故的基本事件、直接原因和潜在原因。
这种分析方法以图形化的树状结构展现，帮助人们更清晰地理解一个复杂事故的发展轨迹和根本原因，从而有针对性地采取措施预防未来类似事故的发生。
事故树的基本概念基本事件基本事件是指在事故发生过程中具有明确和直接影响的事件，它直接导致了事故的发生。
基本事件可以用一些简单的关键词描述，如“机械故障”、“操作错误”等。
事件节点事件节点是事故树中的一个关键概念，它代表着在事故发生过程中从一个基本事件到另一个基本事件之间的联系，事件节点之间通过逻辑门（与门、或门等）连接起来，展示了事故发展的路径和关联关系。
故障树故障树是由事件节点构成的树状结构，用于分析事故发生的可能性和概率。
通过对不同事件节点之间的逻辑关系进行分析，可以得出事故发生的概率和影响程度，从而有针对性地采取预防措施。
事故树的应用事故分析事故树是一种常用的事故分析工具，能够帮助人们深入了解事故发生的原因和过程，从而找到预防措施和改进方法，提高安全性和可靠性。
风险评估事故树还可以用于风险评估，通过分析不同事件节点之间的逻辑关系和可能性，评估事故的发生概率和影响程度，为相关单位提供决策参考。
预防措施事故树分析还可以帮助人们找到影响事故发生的关键点，有针对性地制定预防措施，避免类似事故再次发生。
结语事故树作为一种系统化的事故分析工具，在工程、航空、医疗等领域都有着广泛的应用。
通过对事故过程逐步分析，揭示事故的根本原因和发展轨迹，事故树为我们提供了预防事故、提高安全性的重要作用。
希望通过深入研究和应用事故树，能够减少事故的发生，保障人们的生命财产安全。
事故树知识点总结
事故树知识点总结一、什么是事故树事故树是一种系统化的安全分析方法，用于确定事故发生的原因、特征和结果。
它提供了一个结构化的方法，以便能够对潜在的事故原因进行深入的分析。
事故树通常用于工程、航空和化工等领域，以识别和预防事故发生。
二、事故树的基本元素1. 顶事件：即要分析的事故或失效事件，通常是一个无法接受的运行条件或结果。
2. 中间事件：导致顶事件发生的可能性。
3. 基本事件：导致中间事件发生的具体原因或条件。
基本事件通常是可以直接观察到或量化的。
三、事故树的建立1. 确定顶事件：在分析之前，要明确要分析的事故或失效事件，以及其对应的系统或设备。
2. 确定中间事件和基本事件：通过专家讨论、文献回顾和数据分析等方法，确定导致顶事件发生的中间事件和基本事件。
3. 组织事故树结构：将中间事件和基本事件按照逻辑关系组织在事故树中，形成从根节点到叶节点的结构。
四、事故树的分析1. 通过逻辑门分析：在事故树中，使用逻辑门（如“与”门、“或”门、“非”门）来表示事件之间的逻辑关系，并进行故障树分析。
2. 评估事件频率：通过使用概率模型和历史数据，对事件的发生频率进行评估，并确定事故树的概率。
3. 评估事件影响：对导致事故发生的事件影响进行评估，包括其可能的损失和后果。
五、事故树的应用1. 风险评估：事故树可以用于对系统存在的风险进行评估，包括对新设计系统、现有系统和工作过程的风险评估。
2. 决策支持：事故树可以用于帮助决策者理解不同决策选项的风险情况，并为他们提供有力的决策支持。
3. 事故预防：通过识别可能导致事故发生的原因和条件，事故树可以帮助组织制定有效的预防措施，并改善系统的安全性。
六、事故树的挑战1. 数据不确定性：事故树的分析需要大量的数据支持，但往往很难获得准确的数据和信息。
2. 系统复杂性：对于复杂的系统或设备，事故树的建立和分析可能会受到挑战，需要能够处理多个交叉影响和复杂互动的方法。
3. 专业需要：事故树的建立和分析需要应用系统工程、风险分析等领域的专业知识和技能。
事故树分析方法
事故树分析方法什么是事故树分析？事故树分析是一种常用的安全管理方法，它通过逐层分析事故的发生机理和事故成因，最终确定事故发生的根本原因，以便采取相应的措施避免事故再次发生。
事故树的组成包括事故起始事件、逐渐延伸的状态和事件、及相关决策和控制环节等，通过对事故树各个部分的分析，可以确定出事故发生的概率和事故发生的原因，为事故预防和安全管理提供依据。
事故树分析的基本步骤事故树分析一般需要经过以下几个步骤：1. 事故树的建立首先需要建立一个事故树模型，包括事故的起始事件、状态和事件、控制和应对环节等，并确定事故树的门槛事件，即发生事故的起点。
这个过程需要对事故发生的过程进行详细分析，确定事故发生的影响因素和事件。
2. 编制事件表在建立好事故树模型后，需要进一步编制事件表，将事故树的事件以表的形式呈现出来。
事件表包括各个事件的描述、发生的条件、影响程度等信息，以便后续的分析和评估。
3. 事件间关系的建立根据编制的事件表，需要建立各事件之间的关系，即事件之间的逻辑关系和因果关系。
这个过程需要分类讨论各事件之间的关系，能够清楚地记录下事故树的层次结构，方便后续的分析和评估。
4. 可能发生的故障模式的建立在确定了各事件之间的关系后，需要根据事件表和事件之间的关系，初步确定各事件发生的概率和事故发生的几率。
同时，还需要建立各种可能的故障模式，包括单点故障和多点故障等，以便后续的分析和评估。
5. 事故树的分析和评估最后需要对建立好的事故树进行分析和评估，确定事故发生的概率、根本原因和后果等信息。
这一过程需要根据事故树的层次结构，逐步分析各个事件的发生可能性和连锁反应，确定事故发生的原因和后果，并做出相应的安全管理建议。
事故树分析的应用场景事故树分析方法在以下几个领域都有广泛应用：1. 工业安全管理事故树分析方法被广泛应用于化工工业、石油化工、航空航天等高危行业的安全管理中。
通过事故树分析，可以确定事故发生的根本原因和可行的安全管理措施，最大限度地避免事故的发生。
安全评价方法精讲事故树分析
5.2.2 事故树的符号
屋形符号：表示正常事件；即系统在正常状态 下发挥正常功能的事件。
菱形符号：表示省略事件或二次事件。
5.2.2 事故树的符号
（2）逻辑门符号 逻辑门联接着上下两层事件，并表明相 联接的各事件间的逻辑关系。
逻辑门的种类很多，常用的、也是最基 本的有与门、或门、条件与门、条件或 门和限制门。
A(BC) ＝(AB)C 2.交换律：A＋B＝B＋A
AB＝BA 3.分配律：A(B＋C) ＝AB＋AC
A＋BC＝(A＋B)(A＋C)
5.3.1 布尔代数简介
（二）布尔代数的运算定律
4.互补律：A+A′=Ω=1 A·A′=φ=0
5.对合律：(A′)′=A
显见： 互补律和对合律都可由集合的定义本身得到解释。
（4）可以对已发生事故的原因进行全面分析，以充 分吸取事故教训，防止同类事故的再次发生。
（5）便于进行逻辑运算，进行定性、定量分析与评 价。
5.1事故树分析的概念和步骤
2）事故树分析的步骤 （1）编制事故树 （2）事故树定性分析
①化简事故树； ②求事故树的最小割集和最小径集，亦可只求出两者 之一； ③进行结构重要度分析； ④定性分析的结论。
5.2.2 事故树的符号——逻辑门
与门：与门联接表示，只有当下面的输入事件 B1，B2同
时发生时，上面的输出事件A才发生，两者缺一不可。
它们的关系是逻辑积关系，
即 A＝B1∩B2，或记为A＝B1·B2。
A
若有多个输入事件时也是如此，
如 A=B1·B2…Bn。
.
B1 B2
开关 K1
电灯熄灭
事故树分析范例
事故树分析案例起重作业事故树分析一、概述在工矿企业发生的各种类型的工伤事故中，起重伤害所占的比例是比较高的，所以，起重设备被列为特种设备，每二年需强制检测一次。
本工程在施工安装、生产检修中使用起重设备。
伤害事故的因素很多，在众多的因素中，找出问题的关键，采取最有效的安全技术措施来防止此类事故的发生，最好的方法是对起重机事故采取事故树分析方法，现对“起吊物坠落伤人”进行事故树分析。
二、起重作业事故树分析1、事故树图图6-2 起吊物坠落伤人事故树T——起重物坠落伤人；A1——人与起吊物位置不当；A2——起吊物坠落；B1——人在起吊物下方；B2——人距离起吊物太近；B3——吊索物的挂吊部位缺陷；B4——吊索、吊具断裂；B5——起吊物的挂吊部位缺陷；B6——司机、挂吊工配合缺陷；B7——起升机构失效；B8——起升绳断裂；B9——吊钩断裂；C1——吊索有滑出吊钩的趋势；C2——吊索、吊具损坏；C3——司机误解挂吊工手势；D1——挂吊不符合要求；D2——起吊中起吊物受严重碰撞；X1——起吊物从人头经过；X2——人从起吊下方经过；X3——挂吊工未离开就起吊；X4——起吊物靠近人经过；X5——吊钩无防吊索脱出装置；X6——捆绑缺陷；X7——挂吊不对称；X8——挂吊物不对；X9——运行位置太低；X10——没有走规定的通道；X11——斜吊；X12——运行时没有鸣铃；X13——司机操作技能缺陷；X14——制动器间隙调整不当；X15——吊索吊具超载； X16——起吊物的尖锐处无衬垫；X17——吊索没有夹紧；X18——起吊物的挂吊部位脱落；X19——挂吊部位结构缺陷；X20——挂吊工看错指挥手势；X21——司机操作错误；X22——行车工看错指挥手势；X23——现场环境照明不良；X24——制动器失效；X25——卷筒机构故障；X26——钢丝磨损；X27——超载；X28——吊钩有裂纹；X29——超载2、计算事故树的最小割集、最小径集，该事故树的结构函数为：T=A1A2式(1)=( B1+B2)·(B3+B4+B5+B6+B7+B8=B9)=[(X1+X2)+(X3+X4)]·[(X5·C1)+(X15+C2)+(X18+X19)+(X20+X21+C3)+( X24·X25)+(X26+X27)+(X28+X29)]=(X1+X2+X3+X4)·[X5·(D1+aD2+D3)+X15+(X16+X17)+(X18+X19)+X20+X21+(X22+X23)+X24·X25+X26+X27+X28+X29]=(X1+X2+X3+X4)·[X3·(X6+X7+X8+aX9+aX10+aX11+aX12+X13·X14+ X15+X16+X17+X18+X19+X20+X21+X22+X23+X24+X25+X26+X27+X28)]=X1X5X6+X1X5X7+X1X5X8+aX1X5X9+aX1X5X10+aX1X5X11+aX1X5X12+X1X5X13X14+X1X15+X1X16+X1X17+X1X18+X1X19+X1X20+X1X21+X1X22+X1X23+X1X24+X1X25+X1X26+X1X27+X1X28+X2X5X6+X2X5X7+X2X5X8+aX2X5X9+aX2X5X10+aX2X5X11+aX2X5X12+X2X5X13X14+X2X15+X2X16+X2X17+X2X18+X2X19+X2X20+X2X21+X2X22+X2X23+X2X24X25+X2X26+X2X27+X2X28+X3X5X6+X3X5X7+X3X5X8+aX3X5X9+aX3X5X10+aX3X5X11+aX3X5X12+X3X5X13X14+X3X15+X3X16+X3X17+X3X18+X3X19+X3X20+X3X21+X3X22+X3X23+X3X24+X3X25+X3X26+X3X27+X3X28+X4X5X6+X4X5X7+X4X5X8+aX4X5X9+aX4X5X10+aX4X5X11+aX4X5X12+X4X5X13X14+X4X15+X4X16+X4X17+X4X18+X4X19+X4X20+X4X21+X4X22+X4X23+X4X24X25+X4X27+X4X28在事故树中，如果所有的基本事件都发生，则顶上事件必然发生。
系统安全分析方法--事故树分析法
系统安全分析方法--事故树分析法首先，进行事故树分析需要定义要研究的特定事故或故障。
然后，建立一个逻辑框架，将该事故或故障的发生分解为一系列可能的导致原因，并用逻辑门连接这些原因。
逻辑门包括“与门”（AND门）和“或门”（OR门），用来表示可能的事件之间的逻辑关系。
接下来，确定每个可能的导致原因的概率和可能性，并进行定量或定性的评估。
这可以通过使用数据、专家意见和经验知识来确定。
这样可以帮助确定系统中哪些部分存在潜在的安全风险，并且有助于制定防范措施和改进措施。
最后，根据事故树分析的结果，制定相应的预防措施和改进措施，以减少或消除潜在的危险。
这些措施可能包括改变系统设计、加强设备维护、加强培训和教育、完善管理体系等。
事故树分析法是一种有效的系统安全分析方法，通过系统地识别和评估潜在的危险和安全风险，可以帮助组织提高系统运行的安全性和可靠性，从而保障人员的生命安全和财产安全。
事故树分析法是一种定性的故障树分析方法，用于揭示事故或故障发生的可能原因和影响。
它是一种系统工程方法，可以帮助组织识别系统中的潜在危险，并通过制定相应的预防措施和改进措施，来降低事故发生的概率，提高系统的安全性和可靠性。
在进行事故树分析时，需要首先定义要研究的特定事故或故障。
可以是一个已经发生过的事故，也可以是一个潜在的、可能发生的危险情况。
然后，建立一个逻辑框架，将该事故或故障的发生分解为一系列可能的导致原因，并用逻辑门连接这些原因。
逻辑门包括“与门”（AND门）和“或门”（OR门），用来表示可能的事件之间的逻辑关系。
通过这个逻辑框架，可以清晰地理解导致事故发生的各种可能路径和逻辑关系。
下一步是确定每个可能的导致原因的概率和可能性，并进行定量或定性的评估。
这可以通过使用数据、专家意见和经验知识来确定。
如果有可用的数据，可以进行定量分析，如概率计算和风险评估；如果数据不足，可以进行定性分析，通过专家意见和经验来判断可能性和影响程度。
安全系统分析事故树分析
（3）事故树定性分析：
依据事故树列出逻辑表达式，求得构成事故的最小割 集和防止事故发生的最小径集，确定出各基本事件的 结构重要度排序。
（4）事故树定量分析：
依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概 率。在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件 的概率重要度及临界重要度。
（5）制定安全对策：
例１.普通车床绞长发伤害事故
车床绞长发
T
x1
长发与旋转部位接触
车床 x2 旋转
长发落下
A1 x3
留有长发
未带防 x4 护帽 x5
长发未 塞在帽 内
例2.实验室的地下室照明系统
µ ç Ô ´
ç µ µ Æ 1
ç µ µ Æ 2
¼ Í 4.1 Ê Ò Ä Ú Õ Ã ÷Í ¼
例2 确定顶事件为：室内黑暗
改善系统
二、事故树符号及其意义
1、事件符号
2、逻辑门符号
3、转移符号 1、事件及事件符号 • 事件的概念：
各种非正常状态或不正常情况皆称事故事件,各种完好 状态或正常情况皆称成功事件,两者均简称为事件。
事件及符号
结果事件
是事故树分析中所关心的结果事件, 顶上事件 位于事故树的顶端, 是系统可能发 生的或实际已经发生的事故结果。 位于事故树顶上事件和底事件之间
中间事件
的结果事件
基本事件 导致顶事件发生的最基本的或不 底事件
能再向下分析的原因或缺陷事件 省略事件 没有必要进一步向下分析或其原 因不明确的原因事件。
在正常工作条件下必然发生或必然 正常事件 不发生的事件
特殊事件
条件事件 限制逻辑门开启的事件
2、逻辑门符号 逻辑门是连接各事件并表示其逻辑关系的符号。 或门 A K1 灯亮
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一、事故树
1.1事故说明及原因分析
某施工单位在近3年的三峡工程大坝砼施工期间，由于违章作业、安全检查不够，共发生高处坠落事故和事件20多起，其中从脚手架或操作平台上坠落占高处坠落事故总数的60%以上，这些事故造成人员伤亡，对安全生产造成一定损失和影响。
为了研究这种坠落事故发生的原因及其规律，及时排除不安全隐患，选择从脚手架或操作平台上坠落作为事故树顶上事件，编制了如图1所示的事故树。
1.2绘制事故树（如图1）
脚手架坠落事故树1 图
二、定性分析
2.1等效事故树（如图）
等效事故树图2
最小割集2.2该事故的最小割集，E7=X6X10E6=X6X9E5=X7X8，，E4=X2X3E2=X4：E1=X1，，E3=X5，，种。
可见，发生顶上事件的途径有7由图2
2.3最小径集该事故树的最小径集：
3结构重要度排序
根据事故树及最小割集表示的等效事故树分析，X1，X4，X5最重要，处于同等地位；X6次之，X2、X3和X7、X8、X9、X10处于同等地位，最不重要。
因此，各基本事件的结构重要顺序为：
I1=I4=I5＞I6＞I2=I3=I7=I8=I9=I10
三、定量分析
3.1 各基本事件发生的概率统计
根据某单位1999年7月至2001年12月发生的从脚手架或操作平台上坠落事件统计，估算各基本事件发生的概率为：无安全防护或安全防护不严密（X1），q1=0.27次/月；脚踩空（X2），q2=0.17次/月；脚手架未满铺（X3），q3=0.3次/月；违章搭设脚手架（X4），q4=0.2次/月；脚手架坚固件松脱（X5），q5=0.13次/月；无安全紧急应急措施（X6），q6=0.33次/月；脚手架上堆放重物（X7），q7=0.2次/月；支撑变形折断（X8），q8=0.1次/月；安全带因走动而取下（X9），q9=0.5次/月；因磨损安全带脱扣（X10），q10=0.2次/月。
3.2 顶上事件发生的概率
用近似法计算顶上事件的发生概率：
q=q1+q4+q5+q2q3+q7q8+q6q9+q6q10
=0.902（次/月）
由此可见，该事故树顶上事件T的发生概率在该施工单位每月接近1起，必须采取措施加
以改进。
四、改进措施
通过事故树分析，我们发现高处坠落事故的主要原因是：在临边洞口处施工无防护或防护设施不严密、不牢固；违章搭设脚手架或操作平台；脚手架或操作平台紧扣件紧固不牢以及安全带未严格按规定使用，且没有应急措施等。
由此，提出并强调以下措施：
4.1 高处作业的安全技术措施必须列入工程的施工组织设计，并逐级进行安全技术教育和交底。
遇恶劣天气不得进行露天攀登与悬空高处作业。
4.2 从事高处作业的人员必须经专门的培训考核合格后方可上岗，要求身体健康，没有不适于高处作业的疾病，并应定期进行体格检查。
．
4.3 严格按规定挂设安全网，安全网必须合格有效，对安全网要定期进行检查清理。
4.4 高处作业人员必须按规定系好合格的安全带，安全带要定期检查。
4.5 用于高处作业的防护设施，不得擅自拆除，确因作业需要临时拆除时，必须经施工负责人同意，并采取相应的辅助措施，作业后应立即恢复。
4.6 高空走道要按要求设置防护围栏，围栏的高度要合适。
各种脚手架要按规定架设牢固，并有防滑措施。
4.7 作业人员应从规定的通道上下，不得在作业面之间的非规定的地方攀登，也不得随意利用吊车臂架等施工设备进行攀登。