臌胀是指腹部胀大绷急如鼓皮色苍

鼓胀

【概述】

一、概念：臌胀是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。“臌”指腹大皮急，其状如鼓；“胀”指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。

二、历史沿革：

（一）《内经》首提本病病名。

（二）《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。

（三）《诸病源候论》认为发病与感受“水毒”有关。

（四）《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机。

（五）《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。

（六）《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。

（七）《医门法律》认识到癥积日久可致臌胀。

（八）《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。

三、讨论范围：

根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。

至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。

【病因病机】

一、病因

(一)．酒食不节：

如嗜酒过度，或恣食甘肥厚腻——酿湿生热，湿浊内聚，遂成臌胀。

（二）．情志刺激：

忧思郁怒——伤及肝脾，水湿内停，气、血、水壅结而成臌胀。

（三）．虫毒感染：

虫(血吸虫)毒感染——阻塞经隧，气滞血瘀，清浊相混，水液停聚。

（四）．病后续发：

如黄疸日久——湿邪(湿热或寒湿)蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀；

症积不愈——气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化；

久泻久痢——气阴耗伤，肝脾受损，生化乏源，气血滞涩，水湿停留。

二、病机

（一）．病位主要在于肝脾，久则及肾：

（二）．病理变化为气血水互结：

由于肝脾肾三脏助能失调，气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀。故喻嘉言曾概括地说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”气、血、水三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。

（三）．病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主：

本虚指肝脾肾三脏的损伤；邪实指气血水的壅结。

一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。

后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。

肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。

（四）本病预后一般较差，治疗颇为棘手。

病在早期——适当调治，尚可收效。

延至晚期——邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化——见神昏谵语、痉厥等严重征象。

臌胀病因病机示意如下：

饮食不节初起以邪实为主

情志劳欲后期以正虚为主

黄疸肝脾肾受损伤络－出血

症积它病续发气滞血瘀水停臌胀正虚感邪攻心－昏迷

虫毒本虚标实，虚实错杂或湿毒内蕴犯肝－痉厥

泻痢损正－衰脱

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）、主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

（二）、兼症舌脉：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

（三）、病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

二、病证鉴别

（一）、臌胀与水肿的鉴别

臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

（二）、气臌、水臌、血臌的鉴别

腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。

三、相关检查

（一）用超声波探测腹水，了解腹水量。

（二）腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。

（三）血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。

（四）粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。

（五）肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。

（六）消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。

【辨证论治】

一、辨证要点：

（一）.辨虚实、标本之主次。

初起——肝脾失调——以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。

久病——肝脾肾损伤——正虚为主。

（二）标实者辨气、血、水的偏盛

1.气臌：肝郁气滞少量腹水，肠腔充气

•• 2.水臌：脾虚湿阻腹水量多，下肢浮肿

•• 3.血臌：肝脾血瘀积块肿大，瘀血征突出标实者

（三）本虚尚须辨阳虚与阴虚的不同：

脾肾阳虚证：腹大但胀满不甚，早宽暮急。

肝肾阴虚证：腹大胀满不舒。

二、治疗要点

标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法；本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法；本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。

三、证治分类

（一）．气滞湿阻证

1．症状：

主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，

兼症：饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，

舌苔脉象：舌苔薄白腻，脉弦。

2．证机概要：肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。

3．治法：疏肝理气，运睥利湿。

4．方药：柴胡疏肝饮或胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主，适用于胸胁闷胀疼痛较著者；后方以运脾利湿消胀为主，适用于腹胀，尿少，苔腻较著者。

5．常用药：柴胡、香附、郁金、青皮——疏肝理气；

川芎、白芍——养血和血；

苍术、厚朴、陈皮——运脾化湿消胀；

茯苓、猪苓——利水渗湿。

6．加减：胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香调畅气机；

如尿少、腹胀、苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用；

若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气，健脾化湿；

如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

（二）．水湿困脾证

1．症状：

主症：腹大胀满，按之如囊裹水，

兼症：颜面微浮，下肢浮肿，脘担痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便溏，舌苔脉象：舌苔白腻，脉缓。

2．证机概要：湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。

3．治法：温中健脾，行气利水。

4．方药：实脾饮。本方有振奋脾阳，温运水湿的作用，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。

5．常用药：白术、苍术、附子、干姜——振奋脾阳，温化水湿；

厚朴、木香、草果、陈皮——行气健脾除湿；

连皮茯苓、泽泻——利水渗湿。

6．加减：浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；

如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水、止咳平喘；

如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络；

（三）．水热蕴结证

1.症状

主症: 腹大坚满，脘腹胀急，