原发性骨质疏松症诊疗指南(2017年)要点解读
2017原发性骨质疏松症诊疗指南解读
骨质疏松症发病机制
骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位
(basic multicellular unit, BMU)实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建，骨 形成和骨吸收的正平衡使骨量增加，并达到骨峰值；成年期骨重建平衡， 维持骨量；此后随年龄增加，骨形成与骨吸收呈负平衡，骨重建失衡造成 骨丢失。
体配体[receptor activator of nuclear factor-κB (NF-κB) ligand， RANKL]与破骨细胞前体细胞上的RANK结合，从而激活NF-κB，促进破骨细胞分
化。
破骨细胞的增生和生 存有赖于成骨细胞源 性的巨噬细胞集落刺 激因子(macro-phage colony-stimulating factor, M-CSF)与破骨 细胞的受体c-fms相 结合。 。
老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收
/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失； 另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。 炎 性 反 应 介 质 肿 瘤 坏 死 因 子 α (tumor necrosis factor- α , TNF- α ) 、 白 介 素 (interleukin，IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素 E2(prostaglandin E2, PGE2) 均诱导 M-CSF 和 RANKL的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减 少。 雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作用，老年人性激素结合球蛋白 持续增加， 使 睾 酮 和 雌 二 醇 的 生 物 利 用 度 下 降 ， 体 内 的活 性 氧 类 (reactive oxidative species，ROS)堆积，促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡， 使骨形成减少。 老年人常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进。 年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素-胰岛素样生长因子轴功能下 降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。 此外，随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加，使骨基质中 的胶原分子发生非酶促交联，也会导致骨强度降低。
原发性骨松诊疗指南解读
6 您四十岁后的身高是否减少超过3公分以上？ 7 是否体重过轻？(BMI值少于19kg/m2)
是□否□ 是□否□
8 是 (可否的曾松服通用常类为固治醇疗激哮素喘(喘例、如类可风的湿松性，关强节的炎松和) 连某续些超炎过性3疾个病月)？是□否□
9 是否患有类风湿性关节炎？
是□否□
10
是否被诊断出有甲亢或是甲状旁腺功能亢进、1型糖尿病、克 莱恩病或乳糜泻导致的胃肠疾病或营养不良？
跌倒的危险因素包括环境因素 和自身因素等
IOF骨质疏松症风险一分钟测试题（1）
编号
问题
1 父母曾被诊断有骨松或曾在轻摔后骨折？
回答 是□否□
不可 控因 素
2 父母中一人有驼背状况？
3 实际年龄超过60岁？ 4 您是否成年后因为轻摔后发生骨折？
是□否□
是□否□ 是□否□
5 是否经常摔倒(去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？是□否□
原发性骨质疏松症诊疗指南 的药学解读
原发性骨质疏松症诊疗指南
2
主要内容
• 概述
– 定义、分类、流行病学
• 发病机制 • 危险因素及风险评估
– 危险因素、风险评估工具
• 临床表现 • 诊断及鉴别诊断
– 常用骨密度及骨测量方法、胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定、骨转换标 志物、骨质疏松症诊断、骨质疏松症鉴别诊断及实验室检查
腕部骨折 男性：2.5% 女性：16%
椎体骨折 男性：5% 女性：16%
髋部骨折 男性：6% 女性：17.5%
WHO Study Group , 1994 WHO technical Report Series No843 , Geneva : WHO , 1994. 1-129.
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读
章振林;金小岚;夏维波
【期刊名称】《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》
【年(卷),期】2017(010)005
【摘要】骨质疏松症是最常见的骨骼疾病,主要发生在绝经后妇女和老年男性人群。
随着社会人口的老龄化,骨质疏松症已经成为危害老年人健康的重大慢性病。
为积
极应对骨质疏松症所带来的严重危害,国内同仁自20世纪80年代开始就踊跃投身于骨质疏松症的防治事业。
2001年中华医学会领导下成立了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。
【总页数】2页(P411-412)
【作者】章振林;金小岚;夏维波
【作者单位】上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病科;成都军区总医院
内分泌科;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.新版《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》解读 [J], 周惠琼
2.老年骨质疏松症——《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》解读 [J], 欧阳晓俊
3.2011版《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》解读 [J], 徐苓
4.2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读 [J], 薛鹏;李玉坤
5.2011版《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》解读 [J], 徐苓
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2017年骨质疏松指南新变化(更改后)
1. 骨质疏松症的定义
骨质疏松症 定义、诊疗 原则及常见 骨折类型
2. 流行病学及骨质疏松症的特点 3. 骨质疏松症的诊断 4. 骨质疏松症治疗原则 5. 常见骨质疏松性骨折的诊断与治疗
药物治疗 其它内容
6. 骨质疏松药物干预 7. 骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估及再骨折处理 8. 骨质疏松防治监测
抗骨质疏松药物药物： 不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物
• 抑制骨吸收类药物：
双膦酸盐类
双膦酸盐类：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg)、伊班膦酸
SERMs
钠
降钙素类 雌激素
降钙素：包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等，改善疼痛效果好 雌激素：建议在专科医生指导下个体化运用 SERMs：选择性雌激素受体调节剂 雷诺昔芬
髋部骨折一年内生活质量
80
40 30 20
死亡
终身残疾 无法独立 行走
无法独立 进行至少 一项日常
活动
诊断
骨质疏松症的临床表现
➢2017版指南”临床表现”与2011版相比新增对心理状态及生活质量的影响
临床表现 • 疼痛、腰背部疼痛、全身疼痛 • 脊柱变形、变矮、驼背 • 骨折、脆性骨折 • 恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失
疗监测问题”进行了回应
1. 中华医学会骨科分会骨质疏松学组. 中华骨科杂志. 2017,37 (1) : 1-10
药物干预
骨质疏松性骨折干预药物按照作用机制进行阐述
2017版指南关于药物干预的分类和推荐意见
药物分类
用药建议
基础药物： 钙剂、维生素D
钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用，并贯穿整个治疗过程
绝经后骨质疏松及2017骨质疏松指南解读
雌激素与骨质疏松
雌激素与甲状旁腺素激素 雌激素有拮抗甲状旁腺素的作用。甲状旁腺素 具有促进骨吸收、骨盐溶解、抑制破骨细胞转变为 成骨细胞的作用，是刺激骨质溶解的主要来源。 绝经后雌激素减少，减弱了对甲状旁腺素的拮抗 作用，使甲状旁腺素功能亢进，加速骨质消溶而逐 渐发展成为骨质疏松。
雌激素与骨质疏松
抗骨吸收
二膦酸盐类 阿仑膦酸盐 唑来膦酸盐 降钙素 鲑鱼 鳗鱼 雌激素 ± 孕激素 选择性雌激素受体调节 (SERM) 易维特（雷洛昔芬）
中药
促骨形成
氟化物 甲状旁腺激素（立帕肽）
骨碎补总黄酮制剂 淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂
新指南优化抗骨质疏松症药物治疗适应症
女。因骨质疏松是一种老年退行性疾病，骨丢失可引起骨 小梁变薄和骨小梁断裂，药物能阻止骨质的进一步丢失， 但不能使已断裂的骨小梁继续恢复正常，因此预防重于治 疗。（女性骨质疏松的平均年龄约比男性提前10年）
诊疗现状及流行病学
认识不足 诊疗率低 防控不足
据2015年预测，我国2015、2035、2050年
2011版诊疗流程 2017版诊疗流程
2017版新指南强调
鉴别诊断、避免漏诊、误诊
新指南指出在诊断原发性骨质疏松症前，需要 依据其临床表现和主要辅助检查做出鉴别诊断， 发现继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病。
鉴别诊断
• 需要鉴别的疾病如下：
影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等
类风湿性关节炎等免疫性疾病 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等
指南更加完善了双磷酸盐类机理
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)教程文件
研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10 万，女性为80/10万；2002-2006年间，男性为129/10万，女性为229/10 万。
女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内 膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高 于前列腺癌。
流行病学
早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率 女性为20.7％，男性为4.4%
据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上，骨量减少 者已超过2亿人。
流行病学
骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的 骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。
不适用人群：临床已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生 了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。
地区、人种差异问题：初步研究提示目前FRAX预测结果可能低估了中国人群 的骨折风险
骨质疏松症风险评估
跌倒及其他危险因素
• 环境因素：光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间 未安装扶手等
Part 02 骨质疏松症发病机制
原发性骨质疏松症大发病机制
Part 03 骨质疏松症危险因素及风险评估
骨质疏松症危险因素
人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人）
老龄 女性绝经 母系家族史 低体重 性腺功能低下 吸烟 过度饮酒 饮过多咖啡、浓茶
体力活动缺乏 饮食中营养失衡 蛋白质摄入过多或不足 高钠饮食 钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少） 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢 药物（如类固醇、过量的甲状腺激素等）
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)
骨质疏松症及其骨折的发生是遗传因素和 非遗传因素交互作用的结果(图1)。遗传因 素主要影响骨骼大小、骨量、结构、微结 构和内部特性。峰值骨量的60%至80%由遗 传因素决定，多种基因的遗传变异被证实 与骨量调节相关。非遗传因素主要包括环 境因素、生活方式、疾病、药物、跌倒相 关因素等。骨质疏松症是由多种基因-环境 因素等微小作用积累的共同结果。
1. 不可控因素 主要有种族(患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种 人，而黄种人高于黑种人)、老龄化、女性绝经、脆 性骨折家族史。
2. 可控因素 不健康生活方式：包括体力活动少、吸烟、过 量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、 蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、 高钠饮食、体质量过低等。 影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减退症等多 种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道 疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾 脏及心肺疾病等。 影响骨代谢的药物：包括糖皮质激素、抗癫痫 药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素 类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物、质 子泵抑制剂
原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)
（一）定义和分类 骨质疏松症(osteoporosis, OP)是最常见的骨骼 疾病, 是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导 致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 2001年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health, NIH)将其定义为以骨强度下降和骨折 风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨 质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危 险因素。骨质疏松症可发生于任何年龄，但多见 于绝经后女性和老年男性。
骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残 和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年 之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患 者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松 症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、 物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。据 2015年预测，我国2015、2035和2050年用于主 要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗 费用将分别高达720亿元、1320亿元和1630亿 元。
我国最新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》正式发布！
我国最新版《原发性骨质疏松症诊疗指南》正式发布！干货∣病例∣答疑∣新知∣好课由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会组织编写的《原发性骨质疏松症诊疗指南》于2006年发布，2011年进行了修订并广为引用，对我国骨质疏松症诊疗水平的提高起到了很大的推动作用。
近年来，在全球范围内针对骨质疏松症诊疗的新技术和新药物不断涌现，国际主要的学术组织也在近两年对相关的诊疗指南进行了修订。
为适应学术的发展和临床工作的需求，自2016年6月，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会开始对《原发性骨质疏松症诊疗指南》进行修订，《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2017版)(以下简称《指南》)于2017年9月正式刊登在《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》上。
指南要点01骨质疏松症的广泛普遍性及危害● 骨质疏松症和骨量减少人群患病率高早期流行病学数据显示，50岁以上女性骨质疏松患病率为20.7%，男性为14.4%；骨量减少至少超过2亿；近年来患病人群远超。
● 骨质疏松性骨折率高50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%，80岁以上可达36.6%；危害大，是老年人致死致残的主要原因之一，也带来沉重的经济负担。
● 诊断率低，仅为2/3左右治疗率低，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4指南要点02明确了骨质疏松症的发病机制骨质疏松症及其骨质的发生是遗传和非遗传因素交互作用的结果。
指南要点03强调骨质疏松症的可防性及早期筛查的重要性●尽早瞄定高危人群1. 白种人>黄种人>黑种人2. 老年人3. 女性绝经后4. 脆性骨折家族史5. 不健康的生活方式6. 合并影响骨代谢的疾病7. 服用影响骨代谢的药物●用好骨质疏松和骨折风险筛查工具1. 国际骨质疏松基金会(IOF)一分钟测试：作为疾病风险的初筛工具2. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 (OSTA)：仅适用于绝经后女性的初筛工具3. 骨折风险评估工具 (FRAX)：适用于具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且骨量减少者 (骨密度为T值 -1.0~-2.5)指南要点04完善标准，准确诊断骨质疏松症●“金标准”——DXA《指南》仍推荐双能X线吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)测定的骨密度作为诊断骨质疏松症的“金标准”。
2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》
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15629323_2017年版《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读
㊃指南解读㊃[收稿日期]2017-12-18;[修回日期]2017-12-28[作者简介]薛鹏(1981-),男,河北藁城人,河北医科大学第三医院副主任医师,副教授,医学博士,从事内分泌疾病诊治研究㊂*通讯作者㊂E -m a i l :l yk u n 1962@163.c o m 2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读薛 鹏,李玉坤*(河北医科大学第三医院内分泌二科,河北石家庄050051)[关键词] 骨质疏松;指南;指南解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2018.01.001[中图分类号] R 681 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2018)01-0001-062017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“于2017年10月13日在线公布,2017年10月19日在沈阳召开的第九次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议开幕式上进行正式发布㊂近年,由于骨质疏松症的流行病学㊁基础与临床研究不断探索和发现,在骨质疏松发病机制㊁危险因素㊁诊断方法与诊断标准㊁新药研发㊁分级诊疗等有了新的拓展㊂中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在2011和2016年制定的原发性骨质疏松症诊疗指南基础上进行更新,现将2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“(简称新指南)对旧版指南主要更新内容介绍如下㊂更新之一:流行病学调查显示骨质疏松在我国中老年人口中发病率高,诊断率,治疗率低,骨折后果严重骨质疏松症是一种与增龄相关的骨骼疾病,目前我国60岁以上人口已超过2.1亿(约占总人口的15.5%),65岁以上人口近1.4亿(约占总人口的10.1%),是世界上老年人口绝对数最大的国家㊂随着人口老龄化日趋严重,骨质疏松症已成为我国面临的重要公共健康问题㊂60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出㊂骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果㊂骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者病残和致死的主要原因之一㊂同时,必须强调骨质疏松症是可防㊁可治的㊂需加强对危险人群的早期筛查与识别,即便已经发生过脆性骨折的患者,给予适当的治疗和康复,可有效降低再次骨折的风险㊂目前我国骨质疏松症诊断率和治疗率在地区间㊁城乡间还存在显著差异,但整体的诊治率均较低㊂即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折),骨质疏松症的诊断率也仅有2/3左右,接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4㊂鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实,新指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治,注意识别高危人群,给予及时诊断和合理治疗[1]㊂更新之二:新增原发性骨质疏松发病机制新指南从骨结构㊁骨重建机制与影响因素㊁力学刺激与负重㊁成骨细胞与破骨细胞改变㊁增龄㊁性激素变化等导致骨重建失衡㊁骨量丢失㊁骨质疏松等分子机制,阐述原发性骨质疏松(绝经后与老年性)的发病机制[1],见图1㊂图1 原发性骨质疏松症的发病机制更新之三:骨质疏松症的危险因素新指南将骨质疏松危险因素分为不可控因素与可控因素(旧版指南为固有因素与非固有因素),更为贴切[1-2]㊂骨质疏松症的不可控因素与可控因素(包括不健康生活方式㊁疾病㊁药物等)[1],见表1㊂㊃1㊃第39卷第1期2018年1月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .39 N o .1J a n . 2018表1 骨质疏松症的不可控因素与可控因素不健康生活方式体力活动少过量饮酒吸烟饮过多含咖啡因的饮料营养失衡蛋白质摄入不足钙和(或)维生素D 缺乏高钠饮食体质量过低内分泌疾病甲状旁腺功能亢进症垂体前叶功能减退症早绝经(绝经年龄<40岁)库欣综合征原发性性腺功能减退症糖尿病(1型及2型)甲状腺功能亢进症神经性厌食雄激素抵抗综合征高钙尿症胃肠道疾病炎性肠病胃肠道旁路或其他手术原发性胆汁性肝硬化胰腺疾病乳糜泻吸收不良血液疾病多发性骨髓瘤白血病淋巴瘤单克隆免疫球蛋白病血友病镰状细胞贫血病系统性肥大细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血风湿免疫疾病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎其他风湿免疫病神经肌肉疾病癫痫卒中肌萎缩帕金森病脊髓损伤多发性硬化其他疾病慢性代谢性酸中毒终末期肾病器官移植后胃肠外营养慢性阻塞性肺病充血性心力衰竭特发性脊柱侧凸抑郁结节病淀粉样变艾滋病药物糖皮质激素抗癫痫药芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物肿瘤化疗药质子泵抑制剂甲状腺激素噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂抗凝剂(肝素)铝剂(抑酸剂)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂抗病毒药物环孢霉素A他克莫司更新之四:骨质疏松症的风险评估工具国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题从10问增加到19问,包括不可控因素和可控因素,内容更为全面[1],见表2㊂表2 国际骨质疏松基金会骨质疏松症风险1分钟测试题问题回答不可控因素1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折?是Ѳ否Ѳ2父母中一人有驼背?是Ѳ否Ѳ3实际年龄超过40岁?是Ѳ否Ѳ4是否成年后因为轻摔后发生骨折?是Ѳ否Ѳ5是否经常摔倒(去年超过1次),或因为身体较虚弱而担心摔倒?是Ѳ否Ѳ640岁后的身高是否减少超过3c m 以上是Ѳ否Ѳ7是否体质量过轻?(体质量指数值少于19k g/m 2)是Ѳ否Ѳ8是否曾服用类固醇激素(如可的松,泼尼松)连续超过3个月?(可的松通常用于治疗哮喘㊁类风湿关节炎和某些炎性疾病)是Ѳ否Ѳ9是否患有类风湿关节炎?是Ѳ否Ѳ10是否被诊断出有甲状腺功能亢进或是甲状旁腺功能亢进㊁1型糖尿病㊁克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良?是Ѳ否Ѳ11女士回答:是否在45岁或以前就停经?是Ѳ否Ѳ12女士回答:除了怀孕㊁绝经或子宫切除外,是否曾停经超过12个月?是Ѳ否Ѳ13女士回答:是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂?是Ѳ否Ѳ14男性回答:是否出现过阳萎㊁性欲减退或其他雄激素过低的相关症状?是Ѳ否Ѳ15是否经常大量饮酒(每天饮用超过两单位的乙醇,相当于啤酒570m L ㊁葡萄酒240m L 或烈性酒60m L )?是Ѳ否Ѳ可控因素16目前习惯吸烟,或曾经吸烟?是Ѳ否Ѳ17每天运动量少于30m i n (包括做家务㊁走路和跑步等)是Ѳ否Ѳ18是否不能食用乳制品,又没有服用钙片?是Ѳ否Ѳ19每天从事户外活动时间是否少于10m i n,又没有服用维生素D ?是Ѳ否Ѳ结果判断上述问题,只要其中有一题回答结果为 是 ,即为阳性,提示存在骨质疏松症的风险,并建议进行骨密度检查或简易工具测骨折风险更新之五:骨质疏松症的风险评估工具新指南阐述世界卫生组织推荐的骨折风险评估测简易工具(f r a c t u r e r i s k a s s e s s m e n t t o o l,F R A X )计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断㊂建议中国人群F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂此外,新指南指出跌倒是诱发骨折的重要危险因素,但F R A X 计算中没有包括跌倒㊂F R A X㊃2㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期的危险因素纳入了糖皮质激素使用史,但没有涉及糖皮质激素的治疗剂量及疗程㊂F R A X 也没有纳入与骨质疏松症相关的多种其他药物㊂F R A X 尽管列入了部分与骨质疏松症相关的疾病,包括类风湿性关节炎㊁糖尿病㊁成骨不全症等,但有待进一步完善[1]㊂见表3㊂表3 F R A X 计算依据的主要临床危险因素㊁骨密度值及结果判断危险因素解释年龄模型计算的年龄是40~90岁,低于或超过此年龄段,按照40或90岁计算㊂性别选择男性或女性㊂体质量填写的单位是k g ㊂身高填写的单位是c m ㊂既往骨折史指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折,选择是与否㊂父母髋部骨折史选择是与否㊂吸烟根据患者现在是否吸烟,选择是与否㊂糖皮质激素如果患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于强的松>5m g/d 超过3个月,选择是㊂类风湿性关节炎选择是与否㊂继发性骨质疏松如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病,选择是㊂这些疾病包括1型糖尿病㊁成骨不全症的成人患者㊁长期未治疗的甲状腺功能亢进症㊁性腺功能减退症或早绝经(<45岁)㊁慢性营养不良或吸收不良㊁慢性肝病㊂过量饮酒酒精摄入量ȡ3U /d 为过量饮酒㊂1U 的酒精相当于8~10g 酒精,相当于285m L啤酒,120m L 葡萄酒,30m L 烈性酒㊂骨密度先选择测量骨密度的仪器,然后填写股骨颈骨密度的实际测量值(g/c m 2),如果患者没有测量骨密度,可以不填此项,系统将根据临床危险因素进行计算㊂结果判断F R A X 预测的髋部骨折可能性ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性ȡ20%时,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予治疗㊂F R A X 预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%~20%时,为骨质疏松性骨折中风险;该值为<10%时,为骨质疏松性骨折低风险㊂更新之五:临床表现新增骨质疏松对心理状态及生活质量的影响㊂指南指出:骨质疏松症及其相关骨折对患者心理状态的危害常被忽略,主要的心理异常包括恐惧㊁焦虑㊁抑郁㊁自信心丧失等㊂老年患者自主生活能力下降,以及骨折后缺少与外界接触和交流,均会给患者造成巨大的心理负担㊂应重视和关注骨质疏松患者的心理异常,并给予必要的治疗㊂更新之六:骨质疏松诊断方法在常用的骨密度及骨测量方法中详尽描述双能X 线吸收测定法(d u a l e n e r g y X -r a y a b s o r p t i o m e t r y,D X A )㊁定量计算机断层照相术(qu a n t i t a t i v e c o m p u t e d t o m o g r a p h y ,Q C T )㊁外周Q C T (p Q C T )和定量超声(q u a n t i t a t i v eu l t r a s o u n ds y s t e m ,Q U S )等在骨质疏松诊断中价值㊂强调骨质疏松症诊断标准是基于D X A 测量的结果㊂新增胸腰椎X 线侧位影像和脊椎骨折评估(v e r t e b r a l f r a c t u r ea s s e s s m e n t ,V F A )在骨质疏松性骨折和骨折危险人群中的应用价值㊂采用G e n a n t 目视半定量判定方法评估椎体压缩性骨折程度[1],见表4㊂表4 G e n a n t 目视半定量判定方法椎体骨折形态类型椎体骨折程度正常㊂楔形变形 双凹变形 压缩变形1度:轻度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降20%~25%㊂2度:中度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前㊁中㊁后部的高度大约下降26%~40%㊂3度:重度骨折,与相同或相邻的椎骨相比,椎前㊁中㊁后部的高度大约下降40%以上㊂建议存在以下情况时,行胸腰椎侧位X 线影像或V F A ,以了解是否存在椎体骨折[1],见表5㊂表5 椎体骨折评估的指征女性70岁以上和男性80岁以上,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.0女性65~69岁和男性70~79岁,椎体㊁全髋或股骨颈骨密度的T -值ɤ-1.5绝经后女性及50岁以上的男性,具有以下任一特殊危险因素:①成年期(ȡ50岁)非暴力性骨折;②较年轻时最高身高缩短ȡ4c m ;③1年内身高进行性缩短ȡ2c m ;④近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗㊂更新之七:骨质疏松诊断标准骨质疏松症的诊断主要基于D X A 骨密度测量结果和(或)脆性骨折基础上,新增基于脆性骨折的诊断判断标准,见表6㊂表6 基于脆性骨折的诊断判断标准骨质疏松症的诊断标准,符合以下3条中之一者:①髋部或椎体脆性骨折;②D X A 测定的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T -值ɤ-2.5;③骨密度测量符合骨量减少(-2.5<T -值<-1.0)+肱骨近端㊁骨盆或前臂远端发生的脆性骨折㊂更新之八:骨质疏松诊断流程新指南中,骨质疏松诊断流程新增危险因素评㊃3㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期估和基于椎体骨折评估指证,临床诊断更为全面[1],见图2㊂图2骨质疏松诊断流程更新之九:骨质疏松防治调整生活方式更为细化新指南推荐:①加强营养,均衡膳食,每日蛋白质摄入量为0.8~1.0g/k g体质量,并每天摄入牛奶300m L或相当量的奶制品;②充足日照,建议11:00~15:00,暴露四肢及面部皮肤于阳光下15~ 30m i n(取决于日照时间㊁纬度㊁季节等因素),2次/周,以促进体内维生素D的合成,尽量不涂抹防晒霜,以免影响日照效果,但需注意避免强烈阳光照射,以免灼伤皮肤;③规律运动,建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗[1]㊂更新之十:骨健康基本补充剂(1)钙剂:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人每日钙推荐摄入量为800m g (元素钙),50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000~1200m g[1],见表7㊂钙剂选择需考虑其钙元素含量㊁安全性和有效性,不同种类钙剂中的元素钙含量[1],见表8㊂表7中国营养学会膳食钙参考摄入量年龄段膳食钙参考摄入量(m g/d) <6个月2007~12个月2501~3岁6004~6岁8007~10岁100011~13岁120014~17岁100018~49岁800>50岁1000孕早期800孕中晚期㊁哺乳期1000表8不同钙剂元素钙含量化学名元素钙含量(%)碳酸钙40磷酸钙38.76氯化钙36醋酸钙25.34枸橼酸钙21乳酸钙18.37葡萄糖酸钙9.3氨基酸螯合钙~20(2)维生素D:采用2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议,成人推荐维生素D摄入量为400U(10μg)/d;65岁及以上老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏,推荐摄入量为600U(15μg)/d;可耐受最高摄入量为2000U (50μg)/d;维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量可为800~1200U/d[1]㊂见表9㊂表9中国营养学会膳食维生素D参考摄入量年龄段维生素D推荐摄入量(U/d)<65岁400ȡ65岁600孕期㊁哺乳期400更新之十一:骨质疏松药物干预的适应证新指南从脆性骨则㊁D X A骨密度诊断骨质疏松和骨量低下3个方面阐述骨质疏松症药物干预的适应症,临床更易掌握与操作[1],见表10㊂㊃4㊃河北医科大学学报第39卷第1期表10 抗骨质疏松症药物治疗的适应证发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者㊂D X A 骨密度(腰椎㊁股骨颈㊁全髋部或桡骨远端1/3)T -值为-2.5,无论是否有过骨折㊂骨量低下者(骨密度:-2.5<T -值<-1.0),具备以下情况之一:①发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段㊁前臂远端㊁肋骨或骨盆);②F R A X 工具计算出未来十年髋部骨折概率ȡ3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率ȡ20%㊂更新之十二:抗骨质疏松药物新指南将抗骨质疏松药物按作用机制分为骨吸收抑制剂㊁骨形成促进剂㊁其他机制类药物及传统中药4类,并详尽描述目前国内应用药物的适应证㊁疗效㊁用法㊁服用方法㊁注意事项与禁忌证㊂新增骨吸收抑制剂即核因子κB 受体活化因子配体(r e c e pt o r a c t i v a t o r o f n u c l e a r f a c t o r k a p p a B l i ga n d ,R A N K L ) 迪诺塞麦(d e n o s u m ab )介绍㊂迪诺塞麦是一种R A N K L 抑制剂,为特异性R A N K L 的完全人源化单克隆抗体,能够抑制R A N K L 与其受体R A N K 的结合,减少破骨细胞形成㊁功能和存活,从而降低骨吸收㊁增加骨量㊁改善皮质骨或松质骨的强度㊂现已被美国F D A 批准治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症[1]㊂见表11,12㊂表11 防治骨质疏松症的主要药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂其他机制类药物中药双膦酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂R A N K L 抑制剂(尚未上市)甲状旁腺激素类似物活性维生素D 及其类似物维生素K 2 锶盐骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂 人工虎骨粉制剂表12 迪诺塞麦适应证 国外批准的适应证为较高骨折风险的绝经后骨质疏松症㊂疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度,降低椎体㊁非椎体和髋部骨折风险㊂用法 迪诺塞麦注射剂,规格60m g /m L /支,每半年使用60m g,皮下注射㊂注意事项在治疗前必须纠正低钙血症,治疗前后需补充充足的钙剂和维生素D ㊂主要不良反应包括低钙血症㊁严重感染(膀胱炎㊁上呼吸道感染㊁肺炎㊁皮肤蜂窝组织炎等)㊁皮疹㊁皮肤瘙痒㊁肌肉或骨痛等;长期应用可能会过度抑制骨吸收,而出现下颌骨坏死或非典型性股骨骨折㊂禁忌证禁用于低钙血症者㊂更新之十三:使用抗骨质疏松药物的临床关注问题[1] (1)关于疗程:新指南建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,可实施药物假期停用双膦酸盐,其间对骨折风险仍高的患者可以使用特立帕肽或雷洛昔芬;特立帕肽疗程不应超过2年;抗骨质疏松药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持1年,在最初3~5年治疗期后,应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险,包括骨折史㊁新出现的慢性疾病或用药情况㊁身高变化㊁骨密度变化㊁骨转换生化指标水平等;如患者治疗期间身高仍下降,则须进行胸腰椎X 线摄片检查㊂(2)关于骨折后应用抗骨质疏松药物:新指南建议骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等;骨质疏松性骨折后,应建议开展骨折联络服务(f r a c t u r el i a i s o n s e r v i c e ,F L S )管理项目,促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折,及时合理使用治疗骨质疏松症的药物,以降低再发骨折的风险㊂(3)序贯联合方案:新指南建议特别是如下情况要考虑药物序贯治疗,即某些骨吸收抑制剂治疗失效㊁疗程过长或存在不良反应时,以及骨形成促进剂(甲状旁腺素类似物)停药后(此类药物的推荐疗程仅为18~24个月)㊂(4)中医中药治疗:新指南指出中医学文献中无骨质疏松之名,按骨质疏松症主要临床表现,中医学中相近的病证有骨痿,见于没有明显的临床表现,或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者( 腰背不举,骨枯而髓减 );骨痹,症见 腰背疼痛,全身骨痛,身重㊁四肢沉重难举 的患者㊂根据中医药 肾主骨 ㊁ 脾主肌肉 及 气血不通则痛 的理论,治疗骨质疏松症以补肾益精㊁健脾益气㊁活血祛瘀为基本治法㊂中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主㊂新指南将国内治疗骨质疏松症的中药中药物有效成分较明确的中成药骨碎补总黄酮㊁淫羊藿苷和人工虎骨粉等进行了详细介绍㊂(5)骨质疏松症防治的监测:新指南指出骨质疏松症是一种慢性疾病,其治疗是一个长期的过程,在接受治疗期间应对如下情况进行监测,即疗效㊁钙和㊃5㊃河北医科大学学报 第39卷 第1期维生素D的摄入是否充足㊁药物的不良反应㊁对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病㊂骨质疏松症药物治疗的目的是显著提高骨强度,从而降低骨折风险㊂临床上,对疗效的监测受限于缺少直接检测 骨强度 的临床工具,目前可使用替代指标来监测疗效,如骨密度㊁骨转换标志物及脊椎影像学检查㊂更新之十四:分级诊疗新指南首次提出骨质疏松症的分级诊疗,即按照疾病的轻㊁重㊁缓㊁急及治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗,实现基层首诊和双向转诊,以有效利用卫生资源,做好骨质疏松症的防控和管理,同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力㊂(1)骨质疏松症分级诊疗服务目标:以基层首诊㊁双向转诊㊁急慢分治㊁上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式,逐步实现不同级别㊁不同类别医疗机构之间的有序转诊㊂指导患者合理就医㊁规范治疗,从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致病死率㊂(2)不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工:一级医院为乡镇卫生院㊁村卫生室㊁社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构,通过建立居民健康档案㊁组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查,登记确诊的骨质疏松症患者;开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育;开展患者随访㊁基本治疗及康复治疗;对诊断不明者㊁严重并发症者及时转往上级医院诊疗㊂二级医院负责骨质疏松症临床初步诊断,按照诊疗指南㊁制定个体化治疗方案;诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治,对病情稳定者进行随诊㊂三级医院负责骨质疏松症确诊,根据需要完善相关检查,明确病因;开展综合及规范的治疗;治疗后病情稳定者可以转诊到一㊁二级医疗机构进行后续治疗㊁随访及康复[1]㊂见图3㊂图3分级诊疗流程临床实践指南是通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式的利弊评价之后提出的最优指导意见㊂2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“在2016年和2011年版本的基础上,纳国内外研究精华㊁汇专家集体智慧㊁融理论与实践㊁秉原则与灵活㊁顾高端与基层,是一部较为详实的临床诊疗规范㊂新指南具有较强的实用性㊁可操作性和临床指导性,新指南的发布和实施将对我国骨质疏松症的诊疗水平的提高有所裨益,将有效规范骨质疏松临床诊治㊁有力推动我国骨质疏松症诊疗水平不断提升[3]㊂[参考文献][1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):411-412.[2]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2011)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2011,4(1):2-17.[3]章振林,金小岚,夏维波.原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(5):413-443.(本文编辑:刘斯静)㊃6㊃薛鹏等2017年版‘原发性骨质疏松症诊疗指南“解读。
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FRAX计算依据的主要临床危险因素、 骨密度值及结果判断
骨质疏松症风险评估工具
国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题
• 1 父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折？ • 2 父母中一人有驼背？ • 3 实际年龄超过40 岁？ • 4 是否成年后因为轻摔后发生骨折？ • 5 是否经常摔倒 (去年超过一次)，或因为身体较虚弱而担心摔倒？ • 6 40 岁后的身高是否减少超过3 cm 以上？ • 7 是否体质量过轻？ (BMI 值少于 19 kg/m 2） • 8 是否曾服用类固醇激素连续超过3个月？ • 9 是否患有类风湿关节炎？ • 10 是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢、1 型糖尿病、克罗恩病或乳糜泻 等胃肠疾病或营养不良？ • 11 女士回答：是否在45 岁或以前就停经？ • 12 女士回答：除了怀孕、绝经或子宫切除外，是否曾停经超过12 个月？ • 13 女士回答：是否在50 岁前切除卵巢又没有服用雌/孕激素补充剂？ • 14 男性回答：是否出现过阳萎、性欲减退或其他雄激素过低的相关症状？ • 15 是否经常大量饮酒 (每天饮用超过两单位的乙醇，相当于啤酒1 斤、葡萄酒3 两或烈性酒1 两)？ • 16 目前习惯吸烟，或曾经吸烟？ • 17 每天运动量少于30 min？ (包括做家务、走路和跑步等) • 18 是否不能食用乳制品，又没有服用钙片？ • 19 每天从事户外活动时间是否少于10 min，又没有服用维生素D？ • 上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性，提示存在骨质疏松症的风险，并建议进行骨密度检查
原发性骨质疏松症的发病机制（新增）
Part 03 骨质疏松症 危险因素及风险评估
发生“骨质疏松症”的因素众多
骨质疏松症风险评估工具
国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险 一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）
骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX） 尽早瞄定高危人群，关口前移，做好骨质疏松症的防控。
原发性骨质疏松症诊疗指南（2017版） 要点解读
嘉兴市骨质疏松及骨矿盐疾病学会 嘉兴市老年医学会
2017.11.05
2017年10月19中华医学会第九次全国骨质疏松和骨 矿盐疾病学术会议在沈阳盛大召开。
会上隆重发布了 《2017年新版的中国原发性骨质疏松症诊疗指南》。
历史回顾
• 2001年成立了中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾 病分会。
➢继发性骨质疏松症
由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。某些疾 病如糖尿病、甲亢、血液系统疾病，其它代谢性骨病、肿瘤、肾脏病变等；药物 如抗癫痫药物、糖皮质激素或其他免疫抑制剂等及其他因素所致。
流行病学
早期流行病学调查显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率 女性为20.7％，男性为14.4%
• 2006年编写并发布了第 1 版 《原发性骨质疏 松症诊疗指南》。
• 2011年为顺应形势的需要，分会组织 专家对 指南进行修订，并发布了 《原发性骨质疏松症 诊疗指南》(2011版)
2017版修订的背景
• 骨质疏松症诊疗的新理念、新技术 和新药物不 断涌现。
• 国际主要学术组织对相关的诊疗指南进行了修订 。
•健”之 中。
主要内容
01
概述
04
临床表现
02
发病机制
05 诊断及鉴别诊断
03 危险因素及风险评估
骨质疏松防治
06
Part 01 概述
骨质疏松定义
世界卫生组织(WHO)定义
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性 增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
50岁以上女性椎体骨折患病率约为15%， 80岁以上女性椎体骨折患病 率约为36.6%。
研究表明：1990-1992年间，50岁以上髋部骨折发生率男性为83/10 万，女性为80/10万；2002-2006年间，男性为129/10万，女性为229/10 万。
女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内 膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高 于前列腺癌。
据估算2006年我国骨质疏松症患者近7000万人以上，骨量减少 者已超过2亿人。
据2015年预测，我国2015、2035、2050年用于主要骨质疏松 性 骨 折 （ 腕 部 、 髋 部 、 椎 体 ） 的 医 疗 费 用 将 分 别 高 达 720 亿 元 、 1320亿元、1630亿元
流行病学
骨质疏松性骨折（脆性骨折）指受到轻微创伤或日常活动中即发生的 骨折，常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆。
骨质疏松性骨折的严重后果
在1年内死亡
需拄拐行走
20%
21% 54% 25%
髋部骨折死亡率％
可自由活动髋部骨折致残率％ 丧失活动能力
骨质疏松中以髋部骨折的临床后果最为严重
诊疗现状
认识不足 诊疗率低 防控不足
Part 02 骨质疏松症发病机制
（新增）
2017版新指南新增发病机制
骨质疏松症属于遗传和环境因素共同参与的复杂疾病， 骨转换失衡是骨质疏松症的主要发生机制。 《指南》发病 机制示意图将有助于读者快速明晰 骨质疏松症的发病机制 ，提高对疾病的认识。 （新增）
美国国立卫生研究院(NIH)定义
骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼 系统疾病。
骨质疏松分类
➢原发性骨质疏松症
绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）: 一般发生在妇女绝经后5～10 年内 老年性骨质疏松症（Ⅱ型）: 一般指老人70 岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松症（包括青少年型）: 原因不明
骨质疏松症风险评估工具
亚洲人骨质疏松自我筛查公式：(体重-年龄)×0.2=（OSTA）风险指数
指数大于-1：低风险不用处理； 指数小于-4：高风险要赶紧去医院进行治疗； 指数在-1和-4之间：中风险去医院咨询
骨质疏松症风险评估工具
骨质疏松性骨折的风险预测
WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX），用于计算受试者未 来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。