方剂学24讲 温下法、温脾汤、大黄附子汤

至于这个寒滞厥阴，历来有两种看法，它反应出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏是写错了。应该是胁下满痛。是错简了。有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方，是寒邪直中厥阴所导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家，这个比例相当多，就是说病位主要还是在肠道。所以胁下偏痛应该是胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成的。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。
基础方的结构，这三方面发展来的。
大黄附子汤和温脾汤的比较
大黄附子汤 温脾汤
治法 温下和温散的结合 温下和温补的结合
针对病机 寒积里实，纯属实证
即使寒邪伤阳，程度也不重 中焦虚寒体质引起的寒积在胃肠
主治证候 实证，脉弦紧，可以阳郁产生发热，阳气不达而手足逆冷，腹痛便秘 明显的中焦虚寒表现(舌脉，四肢不温，喜温)，腹痛便秘
用量
它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用。所以用量要较大。在像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大，这方里由于与大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量可以说最大的。另一特点是去性取用。
运用
辨证要点
腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷，历来的解释就是阳气被郁以后，不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和阳虚寒从中来的手足逆冷不同。这是辨证要点。
温脾汤《备急千金要方》一类方
主证病机分析
阳虚寒积证。
寒积阻滞于肠道 ─ 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。
脾阳不足 ─ 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
有的说它阳虚冷积，便秘，这个区别就是说，既有寒积，寒积是属于实的方面。又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒，很重要是个寒从中生为主的。即使临床上归脾汤证的诱发，也有可能跟饮食的不注意有关，但是它的寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞于肠道，造成腹痛便秘。脐下绞痛，绕脐不止。温脾汤这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比较，因为有实邪，所以相比理中汤，理中丸那一类腹痛要重一些。但是一般也不是很剧烈的。
方剂学 24讲 温下法
适用病证
里寒积滞实证。
上次讨论了寒下法，这节课开始讨论温下法。温下法针对了里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主。当然其中有虚实夹杂的，比如像温脾汤。但做为下法，它针对的呢，它还是以积滞实证为主。这里谈到里寒积滞，里寒的形成，那还要有个寒的来路。我们前面说，里寒证形成，有外来直中的，有寒从中生的。所以这个里寒积滞实证，在临床上要首先区分，这个寒是外来的，还是内在阳气不足产生的。外来之寒，温必兼散。内生之寒，温必兼补，要温补结合。
大黄附子汤是温散结合，温脾汤是温补结合，都是温下，都是大黄附子相配。
运用
辨证要点
腹痛、便秘、手足不温，苔白、脉弦。
实际上，温脾汤证一般腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一点。反应脉像它强调弦，不是强调紧。现在有些临床，像胃癌病人到后期，经常容易出现大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯的寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气，结合起来调整。所以温下、寒下不能乱用。温下是用苦寒辛温这一类相结合，这是温脾汤辨证要点。应该说是一组基本的中焦虚寒证。加上腑气不通。
2. 从它病机解释来讲，所谓脾约，这是成无己说的“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。《伤寒明理论》”张仲景就说“大便硬，小便数，其脾为约”。
成无己作了这个解释。约是约束津液，不得四布。这是一种理论的解释了。脾主为胃行其津液，这个胃包括胃家胃肠，津液饮入于胃的，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，然后通调水道下输膀胱，水精输布，五经并行。水液到了胃以后呢，吸收，输布全身的过程当中，跟脾的运化布散有关。跟肺的通调水道，以及下焦阳气蒸腾气化，综合作用。这儿认为这个证，是一种脾约束津液，不能正常布散。正常布散应该向肠道，向膀胱布散分配，偏渗膀胱小便就多，肠道失去润泽大便就硬。是这样的解释。
功用
功下冷积，温补脾阳。
方解
大黄 附子 芒硝 干姜 人参 当归 甘草
君 臣 佐 使
整个方基本上是温阳的方。仲景，在像四逆汤这类基础上，发展组合起来的。现在我们选这个方，是《千金方》上的。含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候也选这个。这张方，温下、攻下力量强一点。因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方，从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看，用芒硝来增强大黄的功下力量。用干姜来增加附子的温里祛寒力量。实际上，姜、附同用，温里祛寒力量很强，大黄芒硝联用，泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来五版的温脾汤选用的，它攻下力量，攻下冷积力量要强一些，人餐当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法，和前面的大黄附子汤的温散结合的治法，针对寒邪来路不同，也针对了寒实，和兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒，它形成有虚寒的特点。尽管由于这个虚寒，导致冷积内停，要温补和攻下相结合。
主证病机分析
寒积里实证
? 寒邪积滞，阻于肠道─腹痛便秘。
? 寒滞厥阴─胁下偏痛
? 寒凝气滞─发热，手足厥冷
? 寒实左证─苔白腻，脉弦紧。
从主治证的病机特点来看，寒积里实证，对这个证的认识，历来讨论的比较多，有几个疑点，首先一个，这个寒是哪里来的？以往有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有外寒的味道。阳气不足，有内寒产生的意思。如果说是虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞，导致寒实或者冷积，郁滞再当然以肠道为主，那这就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤，它寒邪积滞，阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上体现的是散寒。从古到今很多方书，提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药。所以说应该说这方，是寒积里实，是实证为主。那有这个寒邪，即使是外来直中的寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会有伤损阳气，但在这里不是主要的，不是个很突出的。所以从主治证候分析来说，病位是寒邪积阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛便秘。
运用─加减
如果冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香，这个前面讲过，气滞，和大黄附子汤加味相近。
腹中冷痛喜温，加肉桂，吴茱萸。有些人主张，就是说不光大黄附子汤，或温脾汤，都可以加吴茱萸。它能够温肝胃，特别是大黄附子汤，有的医家方论说它涉及胁下’涉及厥阴，大便便秘不通，可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张佩吴茱萸。
功用
温里散寒。
方解
附子 大黄 细辛
君 臣
所以从这个方里的用药，大黄附子联合做君，温里祛寒和泻下通腑相结合，这里附子、大黄相配，一般来讲，附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合的基本结构。大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。
麻子仁丸（脾约丸） 《伤寒论》 ＩＩ 类
主证病机分析
胃肠燥热，脾约便秘证
脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”
一般本科同学，学习麻子仁丸，有这么两个疑点。就是经常自己比如学习的时候，想不大想得通的：
1. 从麻子仁丸主治来看，叫它脾约便秘，说它主证大便硬，小便数。其脾为约。历来简称脾约证。怎么会大便硬，有干结，便秘不通，或不畅的特点。小便数，不管是次数多，还是量多，这好像在现实生活里，很难看到。大便硬结，小便还多。不太好理解。
至于发热，历来也有两种看法，有一类认为这个发热，他不是有手足逆冷，手足厥冷吗？是有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛，一来以发散，但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁而，入里之寒，郁而化热。有发热。
寒实证的舌像脉像，苔白腻，脉弦紧。都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是寒积里实证。我看法是腑气不通，寒相突出，寒性收引凝滞，腹痛便秘这一派偏寒像，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲，像常用类，偏寒证，正气不虚的。大黄附子汤证，也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证的，正气不虚的这类。这个方也可以做为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都做为基础方在使用了。
另外，正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚，也属于这一类寒积里实证，这是做于一个成因来说，所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛，所以以往对这个证候的分析，一个是寒哪里来，里寒证形成是两个大的方面。(1)阳虚寒从中生。(2)外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素，可以由饮食因素的，饮食生冷这些。从这个看，过去有的提到阳气不足，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是做为整个证候成因，和它的病机特点来说，还是实证为主的。
脾阳不足，表现会伴随有一组中焦虚寒的症状。中焦虚寒就是手足清冷或手足不温，苔白不渴，脉沉或迟这一类基础的中焦虚寒证。
但中焦虚寒证，比较典型是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生，不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况，它一般都喜温的。针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要功下，中焦虚寒要温补脾阳。内生之寒，温补结合。
使用注意
大黄用量一般不超过附子。这是体现温下和温散结合的一个方剂。
随证加减
它是一种寒实证。不管是过食生冷引起，外寒直中引起，都是寒实证。所以腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。