巧用附子与大黄

附子与大黄的配伍妙用
附子大辛大热，大黄大苦大寒，两药性味，有如冰炭，何能融于一方而建功？张仲景妙手遣药，开附子与大黄配伍之先河。

考《伤寒论》附子泻心汤、《金匮要略》大黄附子汤即是此例。

仲景创义
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇155条："心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

"《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》篇："胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

"前条之痞，乃热痞兼阳虚之候。

治热痞当用苦寒药，但有碍于阳气之复；而扶阳徒用辛热药，则痞满愈增。

故仲景取大黄(及黄连、黄芩)泄热消痞，附子(炮)温经扶阳。

且三黄得附子，其苦寒不致留滞阴邪；附子得三黄，其燥热不致劫阴伤津。

更妙的是，方以麻沸汤(沸水)渍三味寒药，取其气轻以散热；附子别煮浓汁，取其味重以复阳。

尤在泾云："寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏。

"后条之寒疝，以腹痛大便不通为主症，脉弦紧，为寒实要眼，此寒实积滞之候。

仲景取附子温经祛寒，大黄泻下通便，并佐以细辛散寒止痛。

既属寒证，取附子温散寒邪，当属自然；但内有积滞，何药下之？就药物泻下性能而言，温药不如寒药，故仲景取大黄苦寒泻下。

如此寒实证，非温不能散其寒，非下不能去其积，是故变寒下为温下一法。

仲景配伍之法，或相辅相成，如麻黄配桂枝，大黄配芒硝；或相反相成，如麻黄配石膏，半夏配黄芩。

而相反相成中，最难驾驭的莫如大黄配附子。

明代张景岳说："附子大黄者，乱世之良将也。

"足见附子与大黄同施，更难以操作。

"观其脉证，知犯何逆，随证治之。

"(《伤寒论》)若有寒证，当用热药；若有热证，当用寒药；而寒热并存者，当何治之？清代邹树在论述大黄附子汤方义时说："可知寒热对待之证，遂施以寒热对待之治。

"这种取药性寒热对立统一的配伍方法，正是经方奥义之所在。

后世发挥
后世医家对附子与大黄配伍的发挥，建树不多。

其承上启下，影响较广的是唐代孙思邈所创拟的温脾汤。

孙氏温脾汤共有5方。

其中《千金要方》3方，《千金翼方》2方。

5方中有4方含附子、大黄与人参、干姜，其中又有3方还有甘草等。

如此配伍，寒热并用，攻补兼施，温阳之中寓有导滞之功。

而被后世医家采用较多的则是《千金要方·卷四十九·脾脏方》中所载的温脾汤，原方"大黄四两、人参、甘草、干姜各二两，附子一枚大者。

"主治"下久赤白连年不止及霍乱脾胃冷实不消。

"(此方后还记载一温脾汤，多桂心一味，主治相同)孙氏在附子、大黄配伍中，增入人参、干姜、甘草，意在补益脾阳，温下冷积。

与仲景大黄附子汤均寓下法于温药之中，惟本方偏于温阳补虚，治阳虚冷积为宜。

至宋代许叔微著《普济本事方》，书中所载温脾汤为附子、大黄、厚朴、干姜、甘草、桂枝。

主治"痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻。

"后世评述，认为许氏此方深合仲景以温药下之之法。

清代医家徐灵胎则将附子泻心汤删为附子大黄两味，指出"附子补火以温积寒，大黄通闭以除结热。

寒热各制而合服之，是偶方中反佐之奇法也"。

并明确指出是方治"阳虚热结，心
烦，恶寒汗出，便闭，脉沉者。

"使得应用该方指征更明确，药义更简捷。

温病学家吴鞠通则将附子大黄用于寒疝之痛，称其配伍为"苦辛温下法"。

清末四川著名伤寒学家郑钦安，善用附子泻心汤加肉桂治疗淋症，他说："方书多用利水清热之品，是治热结一法，而遗化精一法。

余意方中加安桂二三钱，以助附子之力，而又能化气，气化精通，热解邪出，何病淋之患哉？"
民国时期名医张锡纯对附子泻心汤的应用别有新义。

他认为该方大寒大热并用，医者恒不敢轻试。

故改附子以黄芪代之。

他说："太阳之府原有二，一在膀胱，一在胸中。

善用附子者，所以补助太阳下焦之府；用黄芪者，所以补助太阳上焦之府，二府之气化原互相流通也。

"遂拟变通方为大黄3钱、黄连2钱、生黄芪3钱，以代附子泻心汤之用。

笔者在学习经方基础上，反复研读先辈们的经验，将附子与大黄配伍应用于疑难病，疗效确实满意。

附子与大黄的配伍应用，应注意两味药的炮制得法。

凡大便稀薄者，用制大黄；而大便秘结者，用生大黄。

凡用附子，均用炮制过的，不得用生附子。

用10g以上者，必须先用水煎0.5～2小时以上。

根据附子与大黄配伍的作用，近年来用于治疗慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性胆囊炎、尿毒症、慢性阑尾炎、肾功能衰竭，凡见阳虚寒积、瘀滞不解者，均可使用。

初试者，可从小剂量开始(例如各3g)，随其症情逐渐加量，常可收到预期疗效。

(文章出处：中国中医药报)。