内科病案分析

病历摘要1：患者女性28岁，劳累后心悸气短四年。半月来受凉后咳，黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍事活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体：一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心强弱不等，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音，和3/6级收缩期

杂音。腹软，肝肋下3cm，边钝，较压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。

化验：白细胞13600/mm3，分叶84％；

<一>诊断

1．风湿性心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄及关闭不全

心房纤颤

心力衰竭，心功能Ⅲ级

2．肺炎

<二>诊断依据

1．风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据

<1>. 年轻女性

<2>心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和3/6级BSM

2．房颤的依据

<1>心率120次/分

<2>律绝对不齐，心音强弱不等

3．心力衰竭

<1>. 劳累后心慌气短，双下肢浮肿

<2>. 口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120次/分，P2亢进，双肺底水泡音，肝大双下肢水肿

4．肺炎

<1>受凉后咳，黄痰，发热

<2>发热，双肺有水泡音

<三>. 鉴别诊断

1．舒张期杂音的鉴别诊断

<1>. 左房粘液瘤

<2>Austin-Flint杂音

<3>. 二尖瓣相对狭窄

2．肺炎与SBE鉴别

<四>进一步检查

1． X线胸片

2．尿检(常规)；蛋白；细胞

3． UCG

4．血细胞；血沉

5．水电介质，酸碱平衡系统的生化检查

<五>.治疗原则

1．抗感染

2．休息，低钠饮食，吸氧

3．强心：(西地兰→Digoxin）

4．利尿：(HCT或Lasix＋补钾)