肝性脑病
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35
实验室和其他检查
心理智能测验 对于诊断早期包括亚临 床肝性脑病最有用。常规使用的是数 字连接试验。 影像学检查： CT、MRI发现脑水肿、
脑萎缩等
36
数字连接试验
11 9
14 10 15
6 3
5
7
8
16
4 17
13
12 23 结束 25 20
2 开始
18
24 22
1
21
19
37
数字连接试验检测运动功能减退程度 时间（秒） 15 ~ 30 31 ~ 50 51 ~ 80 81~120 不能测试 肝性脑病分级 0（无） 1+（轻） 2+（中） 3+（重） 4+（昏迷）
9
发病机制
氨中毒学说 假神经递质学说 γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说 色氨酸
10
氨中毒学说
氨的形成与代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌。
– 正常胃肠道每日产氨4g – 大部分是尿素经细菌的尿素酶产生的 – 小部分是食物中的蛋白质被肠菌
氨在肠道的吸收
– 主要以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率比 离子型氨NH4高的多
•渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质 •细菌酶底物，增加细菌对氨的利用
49
麦芽糖
蔗糖
乳糖
乳果糖
单 糖
无明显吸收 到达结肠
吸收
很少到达结肠
结 肠
50
乳果糖 细 菌
乳酸
乳果糖
血氨
pH
胺
51
4、口服抗生素：
– （1）新霉素：2~8g/d，分4次口服，疗程 不超过1月。应注意其耳、肾毒性。
亚临床型肝性脑病（SHE）—轻微肝性脑病（MHE） 无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的 智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况 --HE发病过程中的一个阶段
4
病因
一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见
二、门体分流术后
三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物 性肝病 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染
神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝 震挛及巴宾斯基征阳性等。扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常
31
三期（昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或 加重，大部分时间患者程昏睡状态，但可唤醒。 醒时尚可应答问话，但常有神志不清及幻觉。 扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动 运动常有抵抗力 锥体束征常呈阳性
脑电图有异常波形
32
四期（昏迷期）
神志完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱 反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑 翼样震颤不能引出。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔 常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过 度。 脑电图明显异常
33
亚临床性肝性脑病
NH3有毒性且能透过血脑屏障 NH4呈盐类形式，不能透过血脑屏障,相对无毒。
11
氨中毒学说
NH3与NH4+的互相转化
–当结肠内pH＞.6时,NH3大量弥散入血；
PH＜6时，则NH3从血液转入肠腔,
随粪排泄。
12
氨中毒学说
机体清除血氨的主要途径为
– 尿素合成：在肝中经鸟氨酸代谢环转 变为尿素； – 脑、肝、肾等组织，利用和消耗氨合 成谷氨酸和谷氨酰胺； – 肾以尿素和氨离子的形式排氨； – 血氨过高时，可少量从肺部呼出。
慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于 肝硬化和门体分流手术后，以慢性反复发作性 木僵与昏迷为突出表现，常有摄食大量蛋白质、 上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿 等诱因。
27
临床表现
根据意识障碍的程度、神经系统表现和 脑电图表现，将肝性脑病分为4期：
– 一期（前驱期） – 二期（昏迷前期） – 三期（昏睡期） – 四期（昏迷期）
肝性脑病
（hepatic encephalopathy ）
。
滨州医学院附属医院消化内科 马振滨
1
2
概念
肝性脑病:
–过去称肝性昏迷（hepatic coma）是严重
肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢
神经系统功能失调的综合征，其主要临床 表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
3
概念
门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静 脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉 血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。
轻微肝性脑病 无上述症状及体征，可从事日常生活和工 作 精细智力测验和（或）电生理检测可发现 异常 不宜驾车及高空作业
34
实验室和其他检查
血氨 正常人空腹静脉血氨40~70ug/dl， 动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2倍。慢 性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血 氨增高。 脑电图检查 典型的改变为节律变慢主要 出现每秒4~7次的θ波或三相波，有的也出 现每秒1~3次的δ波。
53
3、苯甲酸钠、苯乙酸钠：两者目前临床 上已基本不用。 4、谷氨酸钠、谷氨酸钾 5、精氨酸 国外学者认为谷氨酸与精氨酸均无效， 故不用于临床 x !!!!!!!!!。
54
（三）GABA/BZ复合受体拮 抗剂
氟马西尼（flumazenil）可拮抗内源性 苯二氮卓所致的神经抑制。对Ⅲ~Ⅳ期 病人具有促醒作用。
GABA属抑制性神经递质，肝病时GABA血浓 度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突 触后神经元的GABA受体增多。这种受体不仅 能与GABA结合，也能与巴比妥类和/苯二氮 卓类（BZ）药物结合，故称为GABA/BZ复合 体。
上述三者的任何一种与受体结合后都能促进 氯离子传导进入突触后神经元，引起神经传 导抑制。
5
6
诱因
一、上消化道出血 二、大量排钾利尿、放腹水 三、高蛋白饮食 四、催眠镇静药、麻醉药 五、便秘 六、尿毒症 七、外科手术 八、感染
7
肝性脑病
基础疾病
诱因
8
发病机制
迄今尚未完全明了
–病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静 脉之间侧支分流 –来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解 毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑 屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
18
肠道
含氮物质
PH>6 PH<6
肾
谷氨酰胺
骨骼肌
谷氨酰胺
血
氨 （NH3)
肝
尿素合成
脑、肾
谷氨酸、谷氨酰胺
肾
排尿素、氨
肺
排氨
19
假神经递质学说
神经冲动的传导是通过递质来完成的。
神经递质分抑制和兴奋两种，正常两者保持生理
平衡。
兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺、去甲肾
上腺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等； 抑制性神经递质只有在脑内形成
38
诊断
主要诊断依据 严重肝病或侧支循环形成； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。 脑电图异常
39
治疗
减少肠内毒物的生成和吸收 促进有毒物质的排泄 对症处理 其他：减少门体分流、肝移植、肝干细 胞移植
40
治疗
一、一般治疗 祛除诱因 （一）调整饮食结构 限制蛋白摄入，供给充足的热量。 Ⅲ~ⅣHE病人应禁止从胃肠道补充蛋白 质，应鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖。
21
假神经递质学说
当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中 的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲
动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，
出现意识障碍与昏迷。
22
酪氨酸 左旋多巴
酪氨酸 酪氨
苯丙氨酸 苯乙胺
多巴胺
去甲肾上腺素 真性神经递质
鱆胺
β-苯乙醇胺
假性神经递质
交感神经递质
神经传导
23
γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说
20
假神经递质学说
食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠 菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。 正常时这两种胺被肝内单胺氧化酶分解清除。
肝功能衰竭时，清除发生障碍，这两种胺可进入脑组织， 在脑内经β -羟化酶的作用分别生成鱆胺和苯乙醇胺。
后两者的化学结构wk.baidu.com正常神经递质去甲肾上腺素相似， 因此称为假神经递质。
41
Ⅰ~ⅡHE病人开始数日应限制蛋白质在 20g/d，如病情好转，每3~5天可增加 10g蛋白质，以逐渐增加病人对蛋白质的 耐受性。待病人完全恢复后可摄入蛋白 质0.8~1g/kg/d。 首选植物蛋白质
42
43
（二）慎用镇静剂 1、禁用巴比妥类、苯二氮焯类 2、躁狂者可用异丙嗪或扑尔敏、东 莨菪碱。 （三）纠正电解质与酸碱平衡紊乱：HE 病人应经常检测血生化，如有低血钾或 碱中毒应及时纠正。
24
GABA Cl-通道
BZ
BARB
GABA/BZ复合体
25
其他
色氨酸
– 肝病时，血清清蛋白减少，导致游离色氨 酸增多，进入血脑屏障后生成5-羟色胺 （抑制性递质）增多
26
临床表现
急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性 肝功能衰竭，诱因不明显，起病后数周内即进 入昏迷甚至死亡，可无前驱症状。
44
（四）止血与清除肠道内积血 1、止血 2、清除肠道内积血：可口服或鼻饲 乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁。用 生理盐水或弱酸性液（如醋酸）、 33.3%乳果糖进行灌肠。
45
（五）其他 1、吸氧 2、纠正低血糖 3、控制感染
46
二、药物治疗
（一）减少肠道氨的生成与吸收 1、乳果糖（lactulose）治疗HE疗 效确切。 （1）作用机制 （2）用法 10~20ml，tid，调整病人 大便每天2~3次。 （3）副作用：恶心、呕吐、腹胀、腹 痛。
28
一期（前驱期）
轻度性格改变和行为失常 –如欣快激动和淡漠少言，衣冠不正和 随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且 较缓慢。可有扑翼样震颤（flapping treemor）。 检查方法： 脑电图多数正常
29
30
二期（昏迷前期）
以嗜睡、意识错乱、行为失常为主。
–嗜睡，定向力和理解力均减退，不能完成简单的 计算及构图，言语不清、书写障碍、举止反常， 多有睡眠时间倒错，甚至幻觉、恐惧、狂躁而被 看成一般精神病。
47
2、乳梨醇（lactitol）： （1）：作用机制：经结肠细菌分解为 乙酸与丙酸 （2）：10~15g，po，tid （3）：口感好，不良反应少。 3、乳糖：可用于乳糖酶缺乏者，每天 100g。
48
乳果糖治疗肝性脑病的机制
•肠道酸化，调节菌群，产氨减少
•肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少
14
氨中毒学说
肝性脑病时血氨增高的原因
– 主要是由于生成过多和/或代谢清除减少 – 肝功能衰竭时肝将氨合成尿素的能力减退 – 门体分流 肠道的氨未经肝解毒而直接进入
体循环，使血氨增高。
15
氨中毒学说
高蛋白饮食或上消化道出血（每100ml血液约含 20g蛋白质）时肠内产氨增多
低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利 尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等 均可导致低钾血症。
（2）甲硝唑：0.2~0.4g,po,tid。 （3）利福昔明：0.4,po,tid。 5、口服不产生尿素酶的肠益生菌 （1）乳酸杆菌 （2）粪肠球菌SF68：服4周，停2周， 可反复用。
52
（二）促进体内氨的代谢
1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithineaspartate，OA） （1）：作用机制：促进体内的尿素循环 （鸟氨酸循环）而降低血氨。 （2）：用法：20g入液静脉点滴/天 （3）：不良反应：恶心、呕吐 2、鸟氨酸-α-酮戊二酸：作用机制与OA相 同，但疗效不如OA。
低钾血症时尿钾排出减少而氢离子排出增多， 导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障， 进入细胞产生毒害。
16
氨中毒学说
低血容量与缺氧
见于上消化道出血、大量
放腹水、利尿等情况。
–休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增
高。
–缺氧可降低脑对氨毒的耐受性
17
氨中毒学说
便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠 粘膜接触的时间延长，有利于毒物的吸收。 感染 增加组织分解代谢增加产氨， 失水可增 加肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加氨的毒 性。 低血糖 葡萄糖能量减少，脑内去氨活动减弱， 氨的毒性增加。 其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中 枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾功 能负担。
13
氨对中枢神经的毒性作用
抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干 扰脑的能量代谢。
NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合 成酶→ 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大 量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则 脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
实验室和其他检查
心理智能测验 对于诊断早期包括亚临 床肝性脑病最有用。常规使用的是数 字连接试验。 影像学检查： CT、MRI发现脑水肿、
脑萎缩等
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数字连接试验
11 9
14 10 15
6 3
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12 23 结束 25 20
2 开始
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24 22
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数字连接试验检测运动功能减退程度 时间（秒） 15 ~ 30 31 ~ 50 51 ~ 80 81~120 不能测试 肝性脑病分级 0（无） 1+（轻） 2+（中） 3+（重） 4+（昏迷）
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发病机制
氨中毒学说 假神经递质学说 γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说 色氨酸
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氨中毒学说
氨的形成与代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌。
– 正常胃肠道每日产氨4g – 大部分是尿素经细菌的尿素酶产生的 – 小部分是食物中的蛋白质被肠菌
氨在肠道的吸收
– 主要以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率比 离子型氨NH4高的多
•渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质 •细菌酶底物，增加细菌对氨的利用
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麦芽糖
蔗糖
乳糖
乳果糖
单 糖
无明显吸收 到达结肠
吸收
很少到达结肠
结 肠
50
乳果糖 细 菌
乳酸
乳果糖
血氨
pH
胺
51
4、口服抗生素：
– （1）新霉素：2~8g/d，分4次口服，疗程 不超过1月。应注意其耳、肾毒性。
亚临床型肝性脑病（SHE）—轻微肝性脑病（MHE） 无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的 智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况 --HE发病过程中的一个阶段
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病因
一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见
二、门体分流术后
三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物 性肝病 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染
神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝 震挛及巴宾斯基征阳性等。扑翼样震颤存在 脑电图有特征性异常
31
三期（昏睡期）
以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或 加重，大部分时间患者程昏睡状态，但可唤醒。 醒时尚可应答问话，但常有神志不清及幻觉。 扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，四肢被动 运动常有抵抗力 锥体束征常呈阳性
脑电图有异常波形
32
四期（昏迷期）
神志完全丧失，不能唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱 反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑 翼样震颤不能引出。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔 常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过 度。 脑电图明显异常
33
亚临床性肝性脑病
NH3有毒性且能透过血脑屏障 NH4呈盐类形式，不能透过血脑屏障,相对无毒。
11
氨中毒学说
NH3与NH4+的互相转化
–当结肠内pH＞.6时,NH3大量弥散入血；
PH＜6时，则NH3从血液转入肠腔,
随粪排泄。
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氨中毒学说
机体清除血氨的主要途径为
– 尿素合成：在肝中经鸟氨酸代谢环转 变为尿素； – 脑、肝、肾等组织，利用和消耗氨合 成谷氨酸和谷氨酰胺； – 肾以尿素和氨离子的形式排氨； – 血氨过高时，可少量从肺部呼出。
慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于 肝硬化和门体分流手术后，以慢性反复发作性 木僵与昏迷为突出表现，常有摄食大量蛋白质、 上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿 等诱因。
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临床表现
根据意识障碍的程度、神经系统表现和 脑电图表现，将肝性脑病分为4期：
– 一期（前驱期） – 二期（昏迷前期） – 三期（昏睡期） – 四期（昏迷期）
肝性脑病
（hepatic encephalopathy ）
。
滨州医学院附属医院消化内科 马振滨
1
2
概念
肝性脑病:
–过去称肝性昏迷（hepatic coma）是严重
肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢
神经系统功能失调的综合征，其主要临床 表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
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概念
门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静 脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉 血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。
轻微肝性脑病 无上述症状及体征，可从事日常生活和工 作 精细智力测验和（或）电生理检测可发现 异常 不宜驾车及高空作业
34
实验室和其他检查
血氨 正常人空腹静脉血氨40~70ug/dl， 动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2倍。慢 性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血 氨增高。 脑电图检查 典型的改变为节律变慢主要 出现每秒4~7次的θ波或三相波，有的也出 现每秒1~3次的δ波。
53
3、苯甲酸钠、苯乙酸钠：两者目前临床 上已基本不用。 4、谷氨酸钠、谷氨酸钾 5、精氨酸 国外学者认为谷氨酸与精氨酸均无效， 故不用于临床 x !!!!!!!!!。
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（三）GABA/BZ复合受体拮 抗剂
氟马西尼（flumazenil）可拮抗内源性 苯二氮卓所致的神经抑制。对Ⅲ~Ⅳ期 病人具有促醒作用。
GABA属抑制性神经递质，肝病时GABA血浓 度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突 触后神经元的GABA受体增多。这种受体不仅 能与GABA结合，也能与巴比妥类和/苯二氮 卓类（BZ）药物结合，故称为GABA/BZ复合 体。
上述三者的任何一种与受体结合后都能促进 氯离子传导进入突触后神经元，引起神经传 导抑制。
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诱因
一、上消化道出血 二、大量排钾利尿、放腹水 三、高蛋白饮食 四、催眠镇静药、麻醉药 五、便秘 六、尿毒症 七、外科手术 八、感染
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肝性脑病
基础疾病
诱因
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发病机制
迄今尚未完全明了
–病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静 脉之间侧支分流 –来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解 毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑 屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
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肠道
含氮物质
PH>6 PH<6
肾
谷氨酰胺
骨骼肌
谷氨酰胺
血
氨 （NH3)
肝
尿素合成
脑、肾
谷氨酸、谷氨酰胺
肾
排尿素、氨
肺
排氨
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假神经递质学说
神经冲动的传导是通过递质来完成的。
神经递质分抑制和兴奋两种，正常两者保持生理
平衡。
兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺、去甲肾
上腺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等； 抑制性神经递质只有在脑内形成
38
诊断
主要诊断依据 严重肝病或侧支循环形成； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。 脑电图异常
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治疗
减少肠内毒物的生成和吸收 促进有毒物质的排泄 对症处理 其他：减少门体分流、肝移植、肝干细 胞移植
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治疗
一、一般治疗 祛除诱因 （一）调整饮食结构 限制蛋白摄入，供给充足的热量。 Ⅲ~ⅣHE病人应禁止从胃肠道补充蛋白 质，应鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖。
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假神经递质学说
当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中 的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲
动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，
出现意识障碍与昏迷。
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酪氨酸 左旋多巴
酪氨酸 酪氨
苯丙氨酸 苯乙胺
多巴胺
去甲肾上腺素 真性神经递质
鱆胺
β-苯乙醇胺
假性神经递质
交感神经递质
神经传导
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γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说
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假神经递质学说
食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠 菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。 正常时这两种胺被肝内单胺氧化酶分解清除。
肝功能衰竭时，清除发生障碍，这两种胺可进入脑组织， 在脑内经β -羟化酶的作用分别生成鱆胺和苯乙醇胺。
后两者的化学结构wk.baidu.com正常神经递质去甲肾上腺素相似， 因此称为假神经递质。
41
Ⅰ~ⅡHE病人开始数日应限制蛋白质在 20g/d，如病情好转，每3~5天可增加 10g蛋白质，以逐渐增加病人对蛋白质的 耐受性。待病人完全恢复后可摄入蛋白 质0.8~1g/kg/d。 首选植物蛋白质
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（二）慎用镇静剂 1、禁用巴比妥类、苯二氮焯类 2、躁狂者可用异丙嗪或扑尔敏、东 莨菪碱。 （三）纠正电解质与酸碱平衡紊乱：HE 病人应经常检测血生化，如有低血钾或 碱中毒应及时纠正。
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GABA Cl-通道
BZ
BARB
GABA/BZ复合体
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其他
色氨酸
– 肝病时，血清清蛋白减少，导致游离色氨 酸增多，进入血脑屏障后生成5-羟色胺 （抑制性递质）增多
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临床表现
急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性 肝功能衰竭，诱因不明显，起病后数周内即进 入昏迷甚至死亡，可无前驱症状。
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（四）止血与清除肠道内积血 1、止血 2、清除肠道内积血：可口服或鼻饲 乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁。用 生理盐水或弱酸性液（如醋酸）、 33.3%乳果糖进行灌肠。
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（五）其他 1、吸氧 2、纠正低血糖 3、控制感染
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二、药物治疗
（一）减少肠道氨的生成与吸收 1、乳果糖（lactulose）治疗HE疗 效确切。 （1）作用机制 （2）用法 10~20ml，tid，调整病人 大便每天2~3次。 （3）副作用：恶心、呕吐、腹胀、腹 痛。
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一期（前驱期）
轻度性格改变和行为失常 –如欣快激动和淡漠少言，衣冠不正和 随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且 较缓慢。可有扑翼样震颤（flapping treemor）。 检查方法： 脑电图多数正常
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30
二期（昏迷前期）
以嗜睡、意识错乱、行为失常为主。
–嗜睡，定向力和理解力均减退，不能完成简单的 计算及构图，言语不清、书写障碍、举止反常， 多有睡眠时间倒错，甚至幻觉、恐惧、狂躁而被 看成一般精神病。
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2、乳梨醇（lactitol）： （1）：作用机制：经结肠细菌分解为 乙酸与丙酸 （2）：10~15g，po，tid （3）：口感好，不良反应少。 3、乳糖：可用于乳糖酶缺乏者，每天 100g。
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乳果糖治疗肝性脑病的机制
•肠道酸化，调节菌群，产氨减少
•肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少
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氨中毒学说
肝性脑病时血氨增高的原因
– 主要是由于生成过多和/或代谢清除减少 – 肝功能衰竭时肝将氨合成尿素的能力减退 – 门体分流 肠道的氨未经肝解毒而直接进入
体循环，使血氨增高。
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氨中毒学说
高蛋白饮食或上消化道出血（每100ml血液约含 20g蛋白质）时肠内产氨增多
低钾性碱中毒 进食少、呕吐、腹泻、利 尿排钾、放腹水、继发性醛固酮增多症等 均可导致低钾血症。
（2）甲硝唑：0.2~0.4g,po,tid。 （3）利福昔明：0.4,po,tid。 5、口服不产生尿素酶的肠益生菌 （1）乳酸杆菌 （2）粪肠球菌SF68：服4周，停2周， 可反复用。
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（二）促进体内氨的代谢
1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithineaspartate，OA） （1）：作用机制：促进体内的尿素循环 （鸟氨酸循环）而降低血氨。 （2）：用法：20g入液静脉点滴/天 （3）：不良反应：恶心、呕吐 2、鸟氨酸-α-酮戊二酸：作用机制与OA相 同，但疗效不如OA。
低钾血症时尿钾排出减少而氢离子排出增多， 导致代谢性碱中毒，因而促使NH3透过血脑屏障， 进入细胞产生毒害。
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氨中毒学说
低血容量与缺氧
见于上消化道出血、大量
放腹水、利尿等情况。
–休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增
高。
–缺氧可降低脑对氨毒的耐受性
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氨中毒学说
便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠 粘膜接触的时间延长，有利于毒物的吸收。 感染 增加组织分解代谢增加产氨， 失水可增 加肾前性氮质血症，缺氧和高热可增加氨的毒 性。 低血糖 葡萄糖能量减少，脑内去氨活动减弱， 氨的毒性增加。 其他 镇静、催眠药可直接抑制大脑和呼吸中 枢，造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾功 能负担。
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氨对中枢神经的毒性作用
抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干 扰脑的能量代谢。
NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合 成酶→ 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大 量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则 脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。