胃癌的外科治疗详解
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胃癌的外科治疗
上海第二医科大学附属新华医院 张一楚
发病率与死亡率 （1980-1998）1/10万
年份 1980 1985 1990 1995 1998
发病率
死亡率
男女男女
58.46 30.19 50.33 27.34
62.20 31.40 49.50 25.60
61.10 34.10 47.30 26.30
Borrmann V 型
（不能分型）
胃腔突出，基底浸润，顶部浅溃疡 生物特性与III型近似
类似早期，组织学为进展期
胃外生长胃癌
极罕见
（粘膜下异位上皮，腺体）
组织学生长方式
团块状，膨胀型： 高分化腺癌 弥漫状，浸润型： 低分化腺癌
印戒细胞癌 巢状：分散在组织间
进展期胃癌
II期：
IIIA期
IIIB期 Ⅳ期
口侧切端OW （-） 口侧切端OW （+） 肛侧切端AW （-） 肛侧切端AW （+）
大体 10mm 组织学 5mm
新TNM分期各期划分法
0
Tis N0 M0
IA
T1 N0 M0
IB
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Ⅱ
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
ⅢA
T2 N2 M0
T3 N1 M0
弥漫浸润
15%
胃壁内浸润，不隆起，无溃疡
界限不清
粘膜： 巨大皱襞型
糜烂型
平滑型
不规则结节型
Ⅳ型表现
皮革样胃癌 Linitis Plastica 硬癌（Scirrhous）,胃窦部 胶样癌 髓样癌
Ⅳ型特点
年龄轻，进展快 早期发现困难 易腹膜播散，侵犯脏器 淋巴转移早 边缘判定困难 根治手术，预后不佳
一般型二者之间 大结节型小结节型，N1N2转移率相似，
N3在小结节型明显增加。
胃切除范围
术前内镜 超声内镜 双重对比造影 CT（螺旋CT）
52.80 29.20 43.85 25.30
50.59 31.98 40.52 24.63
胃癌的外科治疗
• 现代解剖学 • 胃癌生物学 • 免疫学
胃部位划分
胃周淋巴结分布
不同部位各站所属淋巴结
站 LMU、MLU、MUL、UML
Ⅰ1 2 3 4 5 6 Ⅱ 7 8a 9 10 11
III 8p 12 13 14 15 16 17 18 20
胃癌侵袭扩散程度
（一）胃癌侵及胃壁深度
M 粘膜层 SM 粘膜下层 MP 固有肌层 SS 浆膜下层 Si 侵入胃周脏器
(二)胃癌腹膜转移
P0
无转移
P1
横结肠上腹膜
P2
远处少
P3
远处多
（三）胃癌的肝转移
H0 无 H1 一叶 H2 两叶少，散在 H3 两叶多，散在
（四） 胃癌切端癌残留
DM（-） DM（+） PM（-） PM（+） 判断标准
Borrmann Ⅱ型
局限溃疡型 30%-40% 明显溃疡，癌周环堤，局限型 环堤顶向外翻 环堤基底与健胃, 界限清楚 癌周浸润范围<2.0cm
Borrmann Ⅲ型
浸润溃疡型 45%-55% 明显溃疡型，癌周环堤，浸润型 环堤外缘斜坡，顶向内翻 环堤基底与健胃界限不清楚
Borrmann Ⅳ 型
D2淋巴结清扫术
侵及粘膜下层，淋巴结转移20% 粘膜内癌合并溃疡 分化不良 >2.0cm
胃镜下胃粘膜切除术 （EMR）
粘膜内癌 分化型 <2cm 癌灶无溃疡
进展期胃癌 Borrmann 分型
Borrmann I型
巨块型 5%-8% 结节，巨块，蕈伞，菜花，息肉， 不合并溃疡 明显局限性，边缘界限清楚， 癌周浸润范围 <1.0cm
肿瘤大小
<4cm N转移率 40.7% 4-8cm 71.4% >8cm 84.6%
肿瘤分化程度
分化好，N1很少N2 分化差 N1N2N3转移率82.9%
肿瘤生长方式
局限型，团块生长 N2个别N3 巢状弥漫生长 N3 15-20%
淋巴结转移类型
大结节融合型，团块生长，分化较高， 转移度低
小结节型，浸润生长，分化不良，转移 度高
肿瘤部位
第一站 3 4 5 6 第二站 1 7 8a 12 第三站 8p 10 11 13 14
胃下部癌有较高淋巴结转移率 12转移较常见
病期
淋巴结转移站数 淋巴结转移率 D>N,五年生存率 55.5%，46.4% D=N 27.5%，17.8%
生物学特性
肿瘤浸润深度
粘膜，粘膜下 最多N2 超过粘膜下 N3N4
T4 N0 M0
ⅢB
T3 N2 M0
T4 N1 M0
Ⅳ
T4 N2 M0
TX N3 M1
数之和 0 1 2 2
3 3 3 4
4 4 5 5 6
M1
隆起型
凹陷型
(Ⅰ,Ⅱa, Ⅱa+ Ⅱc ) (Ⅱc，Ⅲ,Ⅱc+Ⅲ, Ⅲ+Ⅱc)
比例
20~30%
70~80%
部位
远侧
胃体
组织学
乳头状，
粘液细胞
管状腺癌 分化
肿瘤侵及浆膜层T3 淋巴结转移达N2 无远处转移 T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0 肿瘤侵及临近器官， 腔内扩展至十二指肠食道T4 淋巴结达N2 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 T3N2M0，T4N1M0 T4N2M0，M1
进展期胃下部癌 L，LM，LD
淋巴结清扫范围
部位 病期 生物学特性 全身状况
早期胃癌
T1 N0 N1 N2 M0 M1（IIa+IIc）
胃切除范围
Ⅱa,Ⅱc 边界清 2.0cm
边界不清 3.0cm
点墨法确定胃切除线
切缘残留 8.2% 1.3%
多发癌
占早期14%-30% 分化型，多中心，多时相
浅表广泛性，术中胃腔检查
淋巴结清扫范围
D1（或D1+）淋巴结清扫术
粘膜内癌，浆膜正常 隆起型 <4cm 隆起+凹陷或凹陷型<2cm 分化型 不伴有溃疡 7 8 9 无转移
硬癌 未分化
淋巴转移 极少见（粘膜内） 易发生
血行转移 易肝转移
少见
预后
差
术后生存率 20%
(5-10年)
较好 >90%
表面型 Ⅱb
特殊型早期胃癌
浅表广泛型 微小胃癌 小胃癌 一点癌 多发性
直径>4cm IIc 13.8%
<5mm
10%
5-10mm
15%
30例
>2个
6%~10%（主癌灶,微小灶，异 Nhomakorabea增生灶）
站 ML、M、MU
Ⅰ1 3 4 5 6 Ⅱ 7 8a 9 10 11
III 8p 12 13 14 15 16
站 L、LM、LD
Ⅰ3456 Ⅱ 1 7 8a 9 III 8p 11 12 13 14 15 16
站 U、UM
Ⅰ 1 2 3 4s Ⅱ 4d 7 8a 9 10 11
III 8p 12 13 14 15 16
上海第二医科大学附属新华医院 张一楚
发病率与死亡率 （1980-1998）1/10万
年份 1980 1985 1990 1995 1998
发病率
死亡率
男女男女
58.46 30.19 50.33 27.34
62.20 31.40 49.50 25.60
61.10 34.10 47.30 26.30
Borrmann V 型
（不能分型）
胃腔突出，基底浸润，顶部浅溃疡 生物特性与III型近似
类似早期，组织学为进展期
胃外生长胃癌
极罕见
（粘膜下异位上皮，腺体）
组织学生长方式
团块状，膨胀型： 高分化腺癌 弥漫状，浸润型： 低分化腺癌
印戒细胞癌 巢状：分散在组织间
进展期胃癌
II期：
IIIA期
IIIB期 Ⅳ期
口侧切端OW （-） 口侧切端OW （+） 肛侧切端AW （-） 肛侧切端AW （+）
大体 10mm 组织学 5mm
新TNM分期各期划分法
0
Tis N0 M0
IA
T1 N0 M0
IB
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Ⅱ
T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
ⅢA
T2 N2 M0
T3 N1 M0
弥漫浸润
15%
胃壁内浸润，不隆起，无溃疡
界限不清
粘膜： 巨大皱襞型
糜烂型
平滑型
不规则结节型
Ⅳ型表现
皮革样胃癌 Linitis Plastica 硬癌（Scirrhous）,胃窦部 胶样癌 髓样癌
Ⅳ型特点
年龄轻，进展快 早期发现困难 易腹膜播散，侵犯脏器 淋巴转移早 边缘判定困难 根治手术，预后不佳
一般型二者之间 大结节型小结节型，N1N2转移率相似，
N3在小结节型明显增加。
胃切除范围
术前内镜 超声内镜 双重对比造影 CT（螺旋CT）
52.80 29.20 43.85 25.30
50.59 31.98 40.52 24.63
胃癌的外科治疗
• 现代解剖学 • 胃癌生物学 • 免疫学
胃部位划分
胃周淋巴结分布
不同部位各站所属淋巴结
站 LMU、MLU、MUL、UML
Ⅰ1 2 3 4 5 6 Ⅱ 7 8a 9 10 11
III 8p 12 13 14 15 16 17 18 20
胃癌侵袭扩散程度
（一）胃癌侵及胃壁深度
M 粘膜层 SM 粘膜下层 MP 固有肌层 SS 浆膜下层 Si 侵入胃周脏器
(二)胃癌腹膜转移
P0
无转移
P1
横结肠上腹膜
P2
远处少
P3
远处多
（三）胃癌的肝转移
H0 无 H1 一叶 H2 两叶少，散在 H3 两叶多，散在
（四） 胃癌切端癌残留
DM（-） DM（+） PM（-） PM（+） 判断标准
Borrmann Ⅱ型
局限溃疡型 30%-40% 明显溃疡，癌周环堤，局限型 环堤顶向外翻 环堤基底与健胃, 界限清楚 癌周浸润范围<2.0cm
Borrmann Ⅲ型
浸润溃疡型 45%-55% 明显溃疡型，癌周环堤，浸润型 环堤外缘斜坡，顶向内翻 环堤基底与健胃界限不清楚
Borrmann Ⅳ 型
D2淋巴结清扫术
侵及粘膜下层，淋巴结转移20% 粘膜内癌合并溃疡 分化不良 >2.0cm
胃镜下胃粘膜切除术 （EMR）
粘膜内癌 分化型 <2cm 癌灶无溃疡
进展期胃癌 Borrmann 分型
Borrmann I型
巨块型 5%-8% 结节，巨块，蕈伞，菜花，息肉， 不合并溃疡 明显局限性，边缘界限清楚， 癌周浸润范围 <1.0cm
肿瘤大小
<4cm N转移率 40.7% 4-8cm 71.4% >8cm 84.6%
肿瘤分化程度
分化好，N1很少N2 分化差 N1N2N3转移率82.9%
肿瘤生长方式
局限型，团块生长 N2个别N3 巢状弥漫生长 N3 15-20%
淋巴结转移类型
大结节融合型，团块生长，分化较高， 转移度低
小结节型，浸润生长，分化不良，转移 度高
肿瘤部位
第一站 3 4 5 6 第二站 1 7 8a 12 第三站 8p 10 11 13 14
胃下部癌有较高淋巴结转移率 12转移较常见
病期
淋巴结转移站数 淋巴结转移率 D>N,五年生存率 55.5%，46.4% D=N 27.5%，17.8%
生物学特性
肿瘤浸润深度
粘膜，粘膜下 最多N2 超过粘膜下 N3N4
T4 N0 M0
ⅢB
T3 N2 M0
T4 N1 M0
Ⅳ
T4 N2 M0
TX N3 M1
数之和 0 1 2 2
3 3 3 4
4 4 5 5 6
M1
隆起型
凹陷型
(Ⅰ,Ⅱa, Ⅱa+ Ⅱc ) (Ⅱc，Ⅲ,Ⅱc+Ⅲ, Ⅲ+Ⅱc)
比例
20~30%
70~80%
部位
远侧
胃体
组织学
乳头状，
粘液细胞
管状腺癌 分化
肿瘤侵及浆膜层T3 淋巴结转移达N2 无远处转移 T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0 肿瘤侵及临近器官， 腔内扩展至十二指肠食道T4 淋巴结达N2 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 T3N2M0，T4N1M0 T4N2M0，M1
进展期胃下部癌 L，LM，LD
淋巴结清扫范围
部位 病期 生物学特性 全身状况
早期胃癌
T1 N0 N1 N2 M0 M1（IIa+IIc）
胃切除范围
Ⅱa,Ⅱc 边界清 2.0cm
边界不清 3.0cm
点墨法确定胃切除线
切缘残留 8.2% 1.3%
多发癌
占早期14%-30% 分化型，多中心，多时相
浅表广泛性，术中胃腔检查
淋巴结清扫范围
D1（或D1+）淋巴结清扫术
粘膜内癌，浆膜正常 隆起型 <4cm 隆起+凹陷或凹陷型<2cm 分化型 不伴有溃疡 7 8 9 无转移
硬癌 未分化
淋巴转移 极少见（粘膜内） 易发生
血行转移 易肝转移
少见
预后
差
术后生存率 20%
(5-10年)
较好 >90%
表面型 Ⅱb
特殊型早期胃癌
浅表广泛型 微小胃癌 小胃癌 一点癌 多发性
直径>4cm IIc 13.8%
<5mm
10%
5-10mm
15%
30例
>2个
6%~10%（主癌灶,微小灶，异 Nhomakorabea增生灶）
站 ML、M、MU
Ⅰ1 3 4 5 6 Ⅱ 7 8a 9 10 11
III 8p 12 13 14 15 16
站 L、LM、LD
Ⅰ3456 Ⅱ 1 7 8a 9 III 8p 11 12 13 14 15 16
站 U、UM
Ⅰ 1 2 3 4s Ⅱ 4d 7 8a 9 10 11
III 8p 12 13 14 15 16