视觉功能评估量表

附：几种常用的视觉功能检查表

表 3-1 视觉功能检查一览表

日期：

学生： ______________ 年龄： ____________ 年级： ________________

学校： _______________ 教师： ____________ 班级： ________________ （一）身体状况

眼镜的自然状况（用简单的术语描述）

_________________________________________ 。

眼睛状况的教育意义 _____________________________________________ 。

医生建议戴的眼镜 _______________ ，实际戴的眼镜 ___________________ 。近视力 _______________ ，视野 _____________ 。

远视力 ______________ ，颜色视力 ______________ ，较好的眼镜

_____________ 。

是否双眼配镜 ____________ ，较好的视野 ______________ 。

最好的注视姿势（如果有的话 _________________________ 。

畏光 _______________ ，遮光的建议 ____________________ 。

（二）远距离视力的教室改装

孩子能否用

卡片簿 __________ ，电话 ___________ ，挂钟 _______ ，路标牌

______________ 。

在黑板前孩子应安置的座位：

正前排 _____________ ，右前排 __________ ，左前排 _________ ，其他

______________ 。

远距离辅助器的使用 _________________________ 。

时间调整（如从黑板抄写需多花的时间） __________________________ 。

( 三 ) 近距离作业的教室安装

1 、阅读

最适合的阅读时间 _____________________ 。

孩子喜欢通过什么改善视觉功能（手指、指点、打记号等）

_____________________ 。

阅读印刷字体时的年级水平 ______________________ 。

阅读字体的大小：

阅读材料 _____________ ，数学 ____________ ，课外书 _______________ 。复印材料 _____________ ，字典 _____________ ，其他 ________________ 。阅读材料的改编 __________________ 。

2 、近视力辅助器

光学助视器的使用：

阅读架 ______________ ，记号笔 __________ ，书写纸 ________________ 。阅读距离 _____________ ，特殊照明要求 ____________________ 。

（四） ) 听力技能

听力课程

听力阅读的年级水平

听力课程作业类型

（五）班级设备的调整

在下列方面学生需要特殊的调整

体育，实验室，上课班级。

测验情况和矫正要求（时间和材料）

（六）

定向 __________ ，学校 __________________ ，公共汽车 ____________ ，公共场合

___________ ，为独立行走所作的时间调整 _________________________ 。

其他情况 __________________________ 。

表 3-2 学业视觉功能表

日期：

（一）近视力作业：

1 ．这孩子能阅读印刷字

A. 普图课本阅读距离：速度（字数 / 分钟） ___________________________

B. 大字课本阅读距离：速度（字数 / 分钟） ___________________________

C. 平装书本阅读距离：速度（字数 / 分钟） ___________________________

D. 报纸阅读距离：速度（字数 / 分钟） ___________________________

E. 电话号码簿阅读距离：速度（字数 / 分钟） ___________________________

以上阅读所需要的光学辅助器：

------------------______________________________________

2 。这孩子能够利用

A. 标准数学课本 ______________________

B. 标准字典 ______________________

C. 地图册 ______________________

D. 教师设备调整 ______________________

E. 交通图 ______________________

F. 标准音乐符号 ______________________

G. 标准化的测试 ______________________

H. 图书索引卡片 ______________________

以上阅读所需的光学辅助器： ______________________

3 ．儿童对书面形式的特殊要求：

A. 适宜的行距 ______________________

B. 适宜的字距 ______________________

C. 纸的颜色 ______________________

D. 能够利用的图片 ______________________

4 ．使用助视器

A. 最佳印刷文字的大小规模 ______________________

B. 阅读距离 ______________________

C. 阅读速度 ______________________

（二）近视力阅读

1 ．身体因素

阅读时这个孩子的行为

A. 显出异常姿态吗？ ______________________

B. 斜眼、闭着或遮着一只眼吗？ ______________________

C. 使用遮光设备会使一只眼功能更好吗？ ______________________

D. 有最佳视野吗？ ______________________

E. 会移动眼睛聚焦来看清物体吗？ ______________________

F. 会移动物体来聚焦吗？ ______________________

G. 使用阅读架能改善视力功能吗？ ______________________

H. 时常揉擦眼睛吗？ ______________________

I. 时常说眼睛疲劳吗？ ______________________

J. 抱怨视觉模糊或重影吗？ ______________________

K. 有异常的烦躁紧张或过敏吗？ ______________________

L. 常报告头痛、恶心或眩晕吗 ?