临终舒缓护理4月15日

生如春花之烂漫，
死如秋叶之静美。
——泰戈尔
一、濒死和死亡的概念
1、濒死和死亡的定义 2、死亡的标准 3、死亡过程的分期
1、定义
濒死（dying）
–即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性 治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化， 各种迹象显示生命即将终结。
1、定义
死亡（death）
–传统的死亡概念是指心肺功能的停止。 –社会本质定义：死亡是个体人与社会关系 不可逆转的脱离和中断。
• 循环功能减退
• 呼吸功能减退
疼痛评估
1、临终病人生理评估及护理
临终病人的生理护理
• • • • • • 促进病人舒适 增进食欲，营养支持 促进血液循环 改善呼吸功能 改善感觉、知觉的影响 减轻疼痛
1、临终病人生理评估及护理
• 临终病人的生理护理 症状护理和疼痛护理 处于生命终末期的患者各系统功能紊乱， 脏器功能衰竭、机体代谢障碍，主要表现及护 理为： 1. 循环系统： 表现：心脏收缩无力，心排出量减少、脉搏快 而弱、血压下降、皮肤苍白、湿冷。 措施：应密切观察患者生命体征和尿量变化， 维持患者体温，备好治疗、抢救器材
¤1 以上四条标准 24 小时内反复多次检查后结果 、无感受性和反应性（ unreceptivity and unresponsiticity）
对刺激完全无反应即使剧痛刺激也不能引出反应
2、无运动、无呼吸（no movements or breathing） 观察1小时撤去人工呼吸机 3分钟仍无自主呼吸 ¤ 排除两个例外 : A 体温过低（<32.2℃） 3、无反射（no reflexts）
• 加强与临终老人的沟通，了解临终老人对自身 疾病的认知程度及心情，对其表示理解和同情 ，帮助其度过心灵创伤，逐步面对现实。 • 对临终老人表现的情绪激动和愤怒应保持忍让 和克制，同时做好亲属的工作，共同给予患者 关爱 • 对处于协议期的临终老人应主动关心，使其配 合治疗和护理，以减轻痛苦。 • 对处于抑郁期的临终老人应尽可能多地陪伴， 让老人表达自身感受，必要时给予药物治疗。 • 不要过多地打搅处于接受期的临终老人，但应
1、定义
死亡
生命的永息，生存的
灭失，血液循环的停止呼 吸、脉搏的终止。
美国布莱克法律字典
2、 死亡的标准
国外的脑死亡标准： －美国哈佛医学院的标准 －WHO建立国际医学科学组织委员会的标 准 我国的脑死亡标准（草案）：
2、 死亡的标准
美国哈佛医学院
提出死亡是不可逆转的脑死亡，诊断标准为以下四条：
三、 临终病人和家属的护理
• 1、临终病人的生理评估和护理 • 2、临终病人的心理变化和护理 • 3、临终病人家属的护理
C.A.R.E. Counseling Assistance Resource Education
1、临终病人生理评估及护理
临终患者生理评估要点
• 肌肉张力丧失 • 胃肠道蠕动逐渐减弱 • 感知觉、意识改变 • 疼痛 • 临近死亡的体征 • 生理指标降低
接受期
表现
感到已完成人生一切，重要事情已安排妥当。 对死亡不再恐惧和悲伤，情绪变得平静和安详。
护理对策
(1)提供安静、整洁、舒适的环境和气氛; (2)帮助患者了却未竟的心愿和事情; (3)让家属多陪伴患者和参与护理; (4)使患者心灵得到慰藉。
• 临终老年人心理护理： 1. 临终心理各反应期护理：
• 老年人一般对麻醉剂的止痛作用较为敏感 ，在给予止痛药时，应密切观察其对药物 副作用的耐受力以免不良反应的发生。 • 非药物止痛疗法有： • 放松疗法：按摩、体位调整等手段使机体 松弛，减轻疲劳，音乐疗法、催眠意象疗 法转移其注意力，同时通过催眠提供松弛 效果、经皮神经电刺激、神经阻滞等
2.基础护理：
4.肌肉运动系统： 表现：患者肌肉失去张力，全身软瘫，肛门 及膀胱括约肌松弛，出现大小便失禁。 措施：对尿潴留患者给予留臵导尿，便秘者 给予通便治疗及护理，包括灌肠、应用缓 泻药物等，对大、小便失禁患者应做好会 阴护理，及时清除排泄物，保持会阴清洁 。 5.神经系统： 表现：临终末期受中枢神经系统影响，患者 出现意识模糊，对光反射，吞咽反射消失 。
• 震惊与否认阶段（shock and denial）
• 愤怒阶段 (anger) • 协议乞求阶段 (bargaining) • 抑郁阶段 (depression) • 接受阶段 (acceptance)
2
愤
怒
协
3
议
5
为什么是 我？！
不错，是 我，但是 …… 逐渐 了解 真实 后果
4
接 受 我已经 准备好 了。
密切观察生命体征及尿量变化 呼吸道护理、消化道护理、排泄护理、尿 潴留者可以导尿，便秘者给予通便，大小 便失禁者，使用合适器具及时更换床单， 保持室内安静、空气新鲜、通风良好，对 失眠者可给予松弛疗法及暗示疗法等催眠 治疗。
2、临终病人的心理变化和护理
美Baidu Nhomakorabea罗斯认为临终病人的心理活动有五个
发展阶段，即五个典型阶段：
3、临终舒缓的研究内容
临终患者及家属的需求 临终患者的全面照护 临终患者家属的照护 死亡教育 临终舒缓的模式
4、临终舒缓的组织和理念
临终舒缓的组织形式
• • • • 独立的临终舒缓院 医院附设临终舒缓病房 居家式临终舒缓 癌症患者俱乐部
4、临终舒缓的理念
临终舒缓的理念
• • • • 以照顾为主 提高生命质量 尊重临终患者的权利 尊重临终患者家属的心理支持
健康 疾病稳定
诊断出 绝症
1
更加自立成长
临 终 病 人 的 心 理 历 程
寂寞，内 在罪恶感
否
认
忧
郁
不可能是我 ！你们弄错 了！
是的，就是 我。
否认期
病人感到震惊，否认自己患不治之症
否认期 表现
患者不承认病情，认为是医生误诊,其焦虑 急 躁、心神不定、要求复查、少数者有自杀行为。
护理对策
（1）不将病情全部揭穿，以保持患者心中一点 "希望"，逐步适应现存事实。 （2）争取家属的合作，密切观察以防不幸事件发 生。
6.皮肤护理： 表现：由于患者长期卧床，加上体质虚弱， 常长期处于同一体位，易致压疮发生 措施：护理人员应定时给患者翻身、更换体 位，翻身时按摩受压部位以及骨突处，及 时更换被污染的床单、被褥，保持皮肤的 清洁和干燥。
舒适护理
临终患者舒适感是指在轻松、安宁的状态 下，临终患者所具有的一种满意、无痉挛、无 焦虑的自我感觉。而提高临终末期生活质量、 增加舒适度主要表现在： 1.疼痛控制： 临终的癌症病人常有不同程度的疼痛，半数以 上不能得到合适的止痛治疗 能否得到有效地控制疼痛，直接关系到临终患 者的躯体功能、心理状态和生活质量 由于个体对疼痛的感受不同，因此，对疼痛的 治疗和护理必须个体化，根据疼痛原因选择止
无明显变化；
B 刚服过巴比妥类药物等 瞳孔散大、固定； 对光反射消失； 无吞咽反射； 无角膜反射； 无咽反射和无跟踺反射。 中枢神经系统抑制剂
4、脑电图消失（E.E.G disappeared）
2、 死亡的标准
世界卫生组织WHO
• 对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动
• 停止自主呼吸
• 动脉压下降
临终舒缓护理
学习内容
濒死、死亡的概念 临终舒缓的理念 临终患者及家属的护理 死亡后患者及家属的护理 死亡教育
学习目标
掌握濒死、死亡、临终舒缓的概念 熟悉临终舒缓的理念 掌握临终、死亡患者及家属的身心评估 学会对临终患者及其家属的护理 明确死亡教育的重要性，并付诸行动
一、濒死和死亡的概念
1、临终舒缓的意义
临终患者--生命质量得以提高，能够无痛苦、 舒适地走完人生的最后旅途；
家属--身心得到维护和增强；
医学--人文关怀精神的回归；
社会--文明的标志。
2、临终舒缓的兴起和发展
Hospice
•收容所、救济院，为僧侣所设;
•由宗教团体管理的旅客之家 ;
•在阿尔卑斯山一带，提供隐蔽及招待来往旅
3、临终舒缓的研究内容
4、临终舒缓的组织
1、临终舒缓的概念
临终舒缓(hospice care)
又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理
--是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、
志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向
临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等
方面的一种全面的支持和照料。
停止，瞳孔散大，各种反射消失。
临床死亡是临床上判断死亡的标准。
生物学死亡期 (biological death stage) ：死亡过程的
最后阶段，是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，称 细胞死亡，此期表现为尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败。
二、临终舒缓的理念
1、临终舒缓的概念和意义
2、临终舒缓的兴起和发展
2.呼吸体统： 表现：由于呼吸肌收缩力减弱，导致分泌物潴留，呼吸 困难，呼吸由快到慢，由深变浅，出现潮式呼吸和点 头呼吸。 措施：应给予相应护理，给氧，分泌物过多时应及时吸 出，出现肺部感染时，给予抗炎治疗。 3.消化与泌尿系统： 表现：胃肠蠕动减弱，气体淤积于胃肠，出现腹胀、呃 逆、恶心、呕吐、大小便失禁和尿潴留。也可因焦虑 、恐惧、失望和药物副作用等引起食欲不振及营养不 良 措施：应予以对症护理，满足病人的饮食要求，最大限 度地保证患者的营养要求。若病人放弃进食和饮水， 应理解病人的选择，给予心理安慰和口腔护理。
• 脑电图平直
2、 死亡的标准
我国脑死亡标准 ☆ 自主呼吸停止
☆ ☆ ☆ ☆ 不可逆性深昏迷 脑干反射消失 脑电图呈直线 临床特征需持续观察12h以上， 无变化
3、死亡过程的分期
濒死期 (agonal stage) ：是死亡过程的开始阶段，主要
生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。
临床死亡期(clinical death stage)：心跳、呼吸完全
• 止痛的关键： • 止痛药物应该有规则地定期给予 • 密切观察病人状况 • 通过评估病人的疼痛程度选择合适的止痛药。 • 目前临床上控制疼痛用药普遍采用WHO建议的三阶梯方法： • 第一阶梯止痛，对轻度疼痛，一般使用非阿片类镇痛药，如阿 司匹林、对氨基酚等； • 第二阶梯止痛主要针对中度持续性疼痛或逐渐加重的疼痛，使 用弱阿片类镇痛药，如可卡因、氢考酮等； • 第三阶梯止痛是对那些强烈持续性疼痛，使用强烈阿片类镇痛 药如吗啡、氢吗啡酮等。 • 轻度疼痛：可选择阿司匹林、扑热息痛。 • 中度疼痛：可给予可待因、羟考酮 • 重度疼痛：则给予吗啡、氢吗啡酮
• 理论引进和研究起步阶段 自1988年5月到1991年3月
• 宣传普及和专业培训阶段
• 学术研究和临床实践全面发展阶段
目前上海已有18家舒缓照护中心
2、临终舒缓的兴起和发展
中国临终舒缓的发展
⊙ 1988年7月，我国天津医学院成立了中国第一 个临终舒缓研究机构 ⊙ 1988年10月，在上海成立了我国第一所临终舒 缓医院——南汇护理院 ⊙ 台湾在1990年2月在马偕医院成立安宁病房 ⊙ 1992年北京成立松堂医院从事临终舒缓服务
愤怒期
愤怒期
表现
患者痛苦、怨恨、常以谩驾或破坏性行为向 家属或照顾者发泄内心之不满。
护理对策
（1）提供时间和空间让患者自由表达或发泄内心
之痛苦和不满； （2）必要时适当应用镇静剂； （3）制止和防卫患者的破坏性行为。
协议期
病人仍报有希望，配合治疗与护理
协议期
表现
患者承认病情，不再怨天尤人，而是不断提 出要求、期待好的治疗效果。他对过去错误行 为表示悔恨，请求宽恕。
客的地方。
2、临终舒缓的兴起和发展
临终舒缓引申义
以家庭为中心的照顾模式，为协助慢性 病患者在其临终时期，仍能舒适地维持 满意的生活方式。 是对临终病人和家属提供姑息性和支持 性的医护措施。
2、临终舒缓的兴起和发展
临终舒缓的兴起
• 现代临终舒缓创始于20世纪60年代， 创始人桑得斯博士（D.C.Saunders)。 • 1967年，在英国创办了世界上第一所 临终舒缓机构——St Christopher Hospice，此后临终舒缓服务遍布世界 60多个国家。
护理对策
对患者的种种"协议"或"乞求"，可采取适度 的"欺骗"方法，做出积极治疗与护理的姿态， 在生活上给予更多的关心与体贴。
抑郁期
病人产生悲伤、退缩、情绪低落 、沉默、哭泣等反应
抑郁期
表现
认识自己的病治疗无望，消沉、低落 和绝望，急于向家人交代后事，愿亲人 守候。
护理对策
(1)鼓励和关心患者; (2)解决实际问题; (3)尽量带去快乐，增加其希望感。
2、临终舒缓的兴起和发展
临终舒缓的发展
• 1990年WHO将临终舒缓护理定义为：对用当今科技
无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照顾， 通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、心理 、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属的生活 质量。
2、临终舒缓的兴起和发展
中国临终舒缓的发展
中国的临终舒缓事业的发展经历了三个阶段：