陈江华-肾移植临床实践指南-上海-2012[1].3

3-4 23,776 11.1
5-6 13,173 9.8
10 012 345678
Years Posttransplant
9 10
Cecka, Clinical Transplants 2002 (p.10)
HLA配型对急性排斥和生存影响
• 2002年1月-2004年12月回顾性HLA 配型
• 2005年1月-2007年6月前瞻性HLA配型
Cyc
-LEFLUNOMIDE
AZA STEROIDS
CsA
-ANTI-IL2R -CTLA4lg -ANTI-IFA
XRT
ALG ATG OKT3
-FK778;FTY720
1950 1960 1970
1980 1990 2000
免疫抑制剂的合理运用
在器官移植领域，新型免疫抑制剂的应用总是伴 随着一个不断探索和改进的过程。
Fcgr3b基因拷贝多态性与肾移植
30
25% 急
性 排 20 斥 率（
20% 18%
%） 10
低拷贝数（N=485) 双拷贝数(N=303) 高拷贝数(N=79)
发现Fcgr3b基因低拷贝数是急性排斥高危人群的遗传性标志物 Fcgr3b基因拷贝数影响移植肾长期存活
Xu G, Chen JH, He Q et al, Transpl Immunol. 2007 ;18:28-3 其它结果待发表
3
活体供者的评估
• 尿液分析和培养：尿常规、尿微量白蛋白、免 疫球蛋白、RBP、β-微球蛋白，24小时尿蛋 白、肌酐清除率。
• 影像学检查：胸片、心超、泌尿系彩超、肝胆 脾胰彩超、肾血管造影、双肾ECT、肾血管CT 三维成像。
• CTA三维图像
副肾动脉
活体供者的绝对禁忌症
• 年龄小于18岁 • 不能控制的高血压 • 糖尿病 • 尿蛋白>300 mg/24 h • 与年龄不符异常的肾小球滤过率 • 镜下血尿 • 存在栓塞性疾病的高危因素 • 有慢性病变者(如慢性肺病，近期有恶性肿瘤，心脏病等) • 双肾结石史 • HIV阳性者
肾移植临床实践指南－资料来源
• 2009年美国移植协会制定的KDIGO肾移植受者临床实践指南 • 2005年欧洲泌尿外科协会 (EAU)制定的欧洲肾移植指南 • 2003 年澳大利亚肾病协会制定的澳大利亚肾衰竭治疗指南
(CARI Guidelines) • 2002年英国肾脏病协会和英国移植协会制定的成人及儿童肾
活体供者的相对禁忌症
• 慢性感染活动 (如结核，乙丙肝炎， 寄生虫等)
• 肥胖 • 精神障碍者
尸体供肾
• 尸体供肾可扩大供体来源，但延迟复功比例 增高
• 应积极推广脑死亡立法 • 术前应对供体初步评估，明确器官质量 • 有明确传播疾病的供体需排除
尸体供肾绝对禁忌症
• 感染性疾病；如HIV阳性 • 存在不能控制的败血症 • 结核 • 急性肝炎 • 不明原因的病毒感染 • 确定的恶性肿瘤 • 药物滥用或2月前有不安全性生活史
• 免疫高风险受者首选淋巴细胞消耗药物 （ATG,OKT3，Rituximab）而非IL2-RA（2B）
抗体诱导能减少高敏病人急性排异发生
急性排异发生率
移植受者存活率
最近Noël C 等总结发现，ATG诱导的高敏病人1年内急性排异发生率显著低于 CD25单抗诱导组（15% VS 27.2%，P=0.016），提示ATG诱导对高敏患者减少 急性排异发生方面有着较好的应用前景。
6
TPE联合单抗预处理肾移植致敏受者
PRA
血浆置换 N=24
血浆置换 +抗CD25
N=17
50.71% 53.23%
超排 1(4.2%)
急性排异 1年移植肾 存活
10(41.7%) 22(91.7%)
0
2(11.8%)＊ 16(94.1%)
内容
第一部分 肾移植受者的评估/选择/准备 第二部分 供者的评估和选择 第三部分 移植后管理和处理
器官移植与免疫抑制剂发展过程
器官移植生存率的提高 与免疫抑制剂的发展和
-MIZORIBINE
-DEOXYSPERGUALIN -FK506
合理使用密切相关
-MMF -RAPAMYCIN
-BREQUINAR
衰竭的治疗指南 • 2001年美国移植协会AST制定的肾移植等待者的评估-临床实
践指南 • 2000年ERA-EDTA制订的关于欧洲肾移植实践指南(EBPG) ---
NDT杂志2000年，2002年增补版
内容
第一部分 肾移植受者的评估/选择/准备 第二部分 供者的评估和选择 第三部分 移植后管理和处理
提高敏感性 发现DSA
40% 30% 20% 10% 0% I类
LATM(ELISA) Labscreen (Luminex)
II类
Labscreen方法提高PRA检测敏感性 HLA I类抗体检出率从9%上升至33% HLA-II类抗体检出率从9%上升至23%
抗体检测试剂盒购自OneLambda公司 利用Luminex技术平台
内容Hale Waihona Puke Baidu
第一部分 肾移植受者的评估/选择/准备 第二部分 供者的评估和选择 第三部分 移植后管理和处理
一般评价
• 无论从长期存活率或生活质量考 虑，除绝对禁忌症外，终末期肾 病患者应首选肾移植（A级）
• 长期透析、反复感染、肿瘤、心 血管疾病及肠胃道并发症部并不 是移植的绝对禁忌症（B级）
• 术前应进行心理评估和免疫治疗 的顺应性评估，顺应性差影响移 植结果。（B级）
使用敏感的淋巴毒交叉配型
AHG-CDC
加入抗人球蛋白后，通过增强补体C1q的结合效 率，可检测到非补体结合的HLA抗体
流式细胞仪交叉配型试验
可作T、B细胞的交叉配型
目的：尽量避免假阴性
良好的组织学配型-HLA配型的价值
配型技术改进
LATM(ELISA) to Labscreen(Luminex) Crossmatch method CDC-Crossmatch method
各种治疗方式5年生存率 治疗费用：透析 vs 移植 USRDS 2008
受者和供者的免疫检查
术前需明确ABO血型和HLA分型（A级）
100
50
HLA Matching Effect (1995-2001)
63
58 52
16%
47
HLA mm n t1/2
0
8,196 16.0
1-2 7,835 13.2
sCD30和HLA抗体对急性排斥和生存影响
70
急性排斥发生率
移
60
植
50
肾
生
40
P=0.002
存
30
率
62.8
20
49
25.6
（
10
16
0 s CD30+PRA+组 s CD30+PRA-组 s CD30-PRA+组 s CD30-PRA-组
sCD30－PRA－ sCD30－PRA＋ sCD30＋PRA－ sCD30＋PRA＋
回顾性 前瞻性 p
病例数
548
494
P<0.001
30 24.8
25 20 15 10 5 0
回顾性HLA配型
13.8 前瞻性HLA配型
HLA错配 3.89±1.26 3.03±1.04 < 0.001
2
Percent Graft Survival (log) 6月内急性排斥的发生（%）
%)
急 性 排（ 斥% ）发 生 率
4
边缘肾脏
• 国际上无明确年龄限制， 老年供者短期内对移植结 果无明显影响，长期存活 率降低10～15％
• 糖尿病或糖耐量异常供体 没有达成共识
肾移植供需矛盾日益突出 USRDS 2005
乙肝或丙肝阳性供者
• 丙肝是活体肾移植的禁忌症 • HBV阳性供者不能作为血清学阴性患者的供体 • 把HbsAg阴性，HBcAb阳性供者给予免疫致敏过的患
0.0%
60.5%
19.3%
Pre
Post
P<0.0001
使高危患者，1年肾存活率 从78.0%提高到94.4%
使近10年1490例肾移植
无超急性排斥发生
中华肾脏病杂志. 2002：18（5）；371-372 中华肾脏病杂志. 2003：19（5）；274-277 中华泌尿外科杂志 2005,26(2):97-100 Clin Transpl. 2005;:209-15
者是安全的，同时建议术后使用乙肝免疫球蛋白。 • HBV感染的活体或尸体器官可以捐给Hbe-Ag阳性或已
得到免疫保护的患者，但须征得患者同意，并有法律条 文允许。
乙肝供体安全应用于HBsAb阳性受者
HbsAg(+)
移植
Anti-Hbs (+)
供体HbsAg(+)组 65人
术后第一天及一个月注 射400U乙肝免疫球蛋 白，若HBVDNA（+），加 用拉米夫定共半年，并 且每周注射乙肝免疫球 蛋白3个月
肾移植免疫抑制剂联合用药的发展：
强的松+硫唑嘌呤 ↓
强的松+硫唑嘌呤+环孢素 ↓
强的松+骁悉+环孢素(FK506) ↓
强的松+骁悉+RAPA+诱导?
5
近年来肾移植术后免疫抑制剂应用变化
目前国际上免疫抑制剂应用的趋势
2004–2006;
USRDS 2010
From: Organ Procurement and Transplantation Network
6762 6300
4764 5014 5418
4679
5402
3883 3378 2370 2776 2744
1000 0
1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年
※随访至少3个月，平均 38.7±15.4月， ※乙肝三系、HBV-DNA术后1、 3、6月复查； ※定期复查肝功能，异常者 复查乙肝血清免疫学指标。
建立了HBsAb(+) 患者接受HBsAg(+)供肾的规范 使HBsAb(+) 受者可安全应用HBsAg(+)供肾
H. Jiang, … J. Chen*: AJ T 2009; 9: 1853–8
术后时间（周）
高sCD30受者急性排斥率明显增加
高sCD30对移植肾生存率的影响明显大于HLA抗体
sCD30是影响急性排斥和移植肾生存率的获得性高危标志物 sCD30+ HLA抗体是获得性联合高危因素
• CD30是TNFR超家族成员
陈江华,等.中华肾脏病杂志,2005 Lv R, CHEN JH, et al. Transplant Proc 2008
截至2010年12月31日中国共进行93263例肾移植
肾移植受者/移植肾存活率
中国不同时期受体和移植肾一年生存率
（%）
100
受体生存率
95
移植肾生存率 93.1
90
85
84.6
80.4
80
86.4
75
70 1995年以前
1995-2007年
96.1 94.8 2008-2010年
数据来源CSRKT
1
免疫抑制剂浓度监测
• 需监测CNI血药浓度（1B） • 通过C0、C2或简化AUC监测环孢素血药浓度
（2C） • 通过C0监测FK-506血药浓度 • 监测MMF浓度（2D） • 监测mTORi浓度（2C）
诱导
• 诱导治疗是肾移植受者首次免疫抑制剂方案的组成 部分（1A）
• 首选诱导药物：IL2-RA(CD25单抗)（1B）
J Am Soc Nephrol. 2009 Jun;20(6):1385-92. Transplant Int，2000，13(2)：151 陈江华，彭文翰等.中华肾脏病杂志.2003,19(5).-274-277
致敏受者的主要干预措施
1.血浆置换 2.大剂量免疫球蛋白 3.免疫吸附（IA） 4.诱导治疗 5.联合应用上述2-3种方法
肾移植临床实践指南
浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 陈江华
上海 2012.03
美国1999年-2008年肾移植概况
英国1997年-2007年肾移植概况
每年移植例数
中国1995-2010年移植例数
8000
7000 6000 5000 4000 3000 2000
6889 6931 6682 6063
50 急性体液性排斥
40
急性细胞性排斥
发
生 30
27.8
率（
%） 20
10
1.4 0
强化治疗组
43.9
9.8 非强化治疗组
高PRA患者应用强化治疗后排斥发生率明显下降
level of PRA(
72例 致敏患者(PRA>20%)经DFPP治疗前后 PRA下降情况
70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0%
内容
第一部分 肾移植受者的评估/选择/准备 第二部分 供者的评估和选择 第三部分 移植后管理和处理
活体供者的评估
• 完整的病史和体格检查 • 血清学评估：疱疹病毒、HIV、乙肝抗原、丙
肝、急性肝炎、CMV、EBV、病毒感染、败血 症、结核、未知原因的感染、克-雅二氏病的家 族史、梅毒、肿瘤标记物、肝肾脂糖电解质。