2017KDIGO临床实践指南更新
特发性膜性肾病-KDIGO临床实践指南解读
二、ＩＭＮ免疫抑制治疗的时机 成人ＩＭＮ常表现为肾功能持续正常的肾病综 合征。肾病完全缓解预示着较高的长期肾脏存活率 和患者生存率。部分缓解也显著降低进展至ＥＳＲＤ 的风险。ＩＭＮ完全和部分缓解的定义：①完全缓 解：尿蛋白排泄量＜（）．３ ｇ／ｄ（尿蛋白与肌酐的比值 ＜３（）（）ｍｇ／ｇ或＜３（）ｍｇ／ｍｍ０１），两次测定值之问至 少间隔１周，伴有正常的血清白蛋白浓度和血清肌 酐值。②部分缓解：尿蛋白排泄量＜３．５ ｇ／ｄ（尿蛋 白与肌酐的比值＜３ ５００ ｍｇ／ｇ或＜３５（）ｍｇ／ｍｍ０１）， 并且尿蛋白超过峰值的５（）％，两次测定值之间至少 问隔１周，伴有血清白蛋白浓度和稳定的血清肌酐 值的改善或恢复正常。因此，治疗的首要目的是诱 导蛋白尿的持续减少。 目前应用的所有免疫抑制剂均有明显的毒性。 因此，对有高度进展风险的患者选择性治疗可以使 治疗相关的不良事件最小化。蛋白尿的程度和持久 性有助于对高风险患者作出选择。目前，对免疫抑 制药物不耐受及治疗无效的“临界点”定义还尚未统 一。然而，肾活检出现严重的小管问质纤维化、小管 萎缩、肾小球废弃，伴随血清肌酐持续升高及Ｂ超 显示肾脏体积减少可能成为临界点定义的标准。 据此，指南建议下列情况考虑应用免疫抑制剂： ①治疗高血压和蛋白尿至少６个月，２４ ｈ尿蛋白仍
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特发性膜性肾病一ＫＤＩＧＯ 临床实践指南解读
赵洁杨洁孙脊峰
改善全球。肾脏疾病预后委员会２０１ １年制定出 肾小球。肾炎的临床实践指南一１ｉ，其目的是为已确诊 为肾小球肾炎的患者提供全面的以循证医学为基础 的治疗指导和建议，协助肾科医生改善治疗，但指南 中不包括肾小球肾炎的诊断或预防，重点在于儿童 和成人免疫介导的肾小球疾病中较常见的形式。本 指南的制定遵循证据的审查和评价，以等级系统来 评价证据整体质量（Ａ至Ｄ）及建议强度（Ｉ和２）。 对于证据不足的临床情况，也给出建议，但强度偏低 或未予分级。
改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)-急性肾损伤临床实践指南
！臣壁遁．曼垂堑竖壁焦苤查筮丝鲞笙！翅！！！！生！旦・５７・・医学继续教育・编者按２０１２年３月，改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）发布了《ＫＤＩＧＯ急性肾损伤临床实践指南》，旨在提高医务工作者对ＡＫＩ的诊疗水平。
指南提出ＡＫＩ的诊断、预防、药物治疗、肾脏替代治疗等方面的建议，对临床工作具有积极指导意义。
指南推荐的治疗方法是基于系统回顾及相关的临床试验证据。
循证证据的质量与等级采用分级推荐的评估方法。
为了配合２０１３年世界肾脏日的主题，本期刊登了该指南的译文，希望藉此与大家重温ＫＤＩＧＯ指南，并在临床实践中结合我国的国情对其进行观察和验证。
改善全球肾脏病预后组织（ＫＤＩＧＯ）临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（ＡＫＩ）的定义郭锦洲译谢红浪校［译自：ＫｉｄｎｅｙＩｎｔＳｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ，２０１２，２：８—１２］定义及分期１．符合下列情形之一者即可定义为ＡＫＩ（未分级）：（１）在４８ｈ内血清肌酐（ＳＣｒ）上升＞１０．３ｍｇ／ｄｌ（≥２６．５斗ｍｏＬ／Ｌ）；（２）已知或假定肾功能损害发生在７ｄ之内，ＳＣｒ上升至≥基础值的１．５倍；（３）尿量＜０．５ｍｌ／（ｋｇ・ｈ），持续６ｈ。
２．ＡＫｌ分期标准见表１（未分级）。
３．任何时候都应尽可能明确ＡＫＩ的病因（未分级）。
ＡＫＩ风险分级１．推荐根据暴露因素及易感因素对ＡＫＩ风险进行分级（１Ｂ）。
２．参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低ＡＫＩ风险（未分级）。
３．检测ＡＫＩ高危患者的ＳＣｒ及尿量发现ＡＫＩ（未分级）。
［作者单位］南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，２１００１６）表１ＡＫｌ分期标准分期ＳＣｒ标准尿量标准ＡＫＩ：急性肾损伤；ＳＣｒ：血清肌酐；ｅＧＦＲ：估计的肾小球滤过率４．根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
ＡＫＩ病情评估１．快速评估ＡＫＩ患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
２．按照ＡＫｌ分期标准，根据ＳＣｒ和尿量对ＡＫＩ进行严重程度分期（未分级）。
2017KDIGO临床实践指南更新
2017 KDIGO临床实践指南更新慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗更新部分标注在框中3.1：CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.1.1：成人患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性（1C）。
儿童患者，建议从CKD G2期开始监测以上指标（2D）。
3.1.2：CKD G3a-G5D期患者，应根据生化指标异常及其严重程度与CKD 进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH 水平的合理频率（证据未分级）。
合理的监测间隔包括：•CKD G3a-G3b期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH 的监测间隔时间。
•CKD G4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
•CKD G5期，包括G5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
•CKD G4-G5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性，如PTH水平升高，可检测频率可增加（见3.2）。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化指标异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。
3.1.3：CKD G3a-G5D期患者，建议检测25(OH)D (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定监测频率（2C）。
建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足（2C）。
3.1.4：CKD G3a-G5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及综合考虑CKD-MBD相关评估结果而非单次实验室检测值来制定治疗决策（1C）。
3.1.5：CKD G3a-G5D期患者，建议同时分别对血清钙、磷测定结果进行分析、评估，以指导临床实践，不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
3.1.6：在CKD G3a-G5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法信息，并注明操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以便临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
肾性骨病常见问题
肾性骨病常见问题1、CKD-MBD的主要临床表现有哪些？CKD-MBD是由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，表现为以下一种或多种变化：①钙，磷，PTH或维生素D代谢异常②骨转换，矿化，骨线性生长或骨强度异常③血管或其他软组织钙化2、肾性骨病的传统分类如何？①纤维囊性骨炎（Osteitis fibrosa cystica），又称高运转骨病或继发性甲旁亢性肾性骨病：特点为由于继发性甲状旁腺功能亢进引起的高转化骨病。
②低转运骨病：Low Turnover Bone Diseasea.无动力性骨病（Adynamic bone disease）：特征是骨转换率下降。
尽管铝沉积可能会导致这种疾病，但现在大多数的病例是由于甲状旁腺的过度抑制所致。
b.骨软化症（Osteomalacia）：这和铝在骨骼中沉积有关，其特点是骨转换率低，并伴有异常矿化。
骨软化症现在已经不是很常见，这主要是现在已经很少使用含铝的钙结合剂和引进了更好的透析用水的处理设备。
骨软化症的发生率大大降低了。
③混合性肾性骨营养不良（Mixed uremic osteodystrophy）：特点是同时伴有骨矿化异常和骨转换过高或过低两种异常。
3、肾性骨病的新分型：TMV分类系统①KDIGO建议使用骨骼转化（Bone turnover），矿化（mineralization）和体积（volume）来评估骨的病理变化（简称TMV系统），强调矿化和骨量以及周转率对骨骼质量的重要性。
②骨转换（T）反映骨骼重塑比率，正常的骨转换可以维持骨吸收和骨形成的动态平衡。
以双四环素标记法动态测定骨形成率和活化率，结果可分为低、正常、高三个级别。
③骨矿化（M）反映骨骼重塑过程中骨胶原钙化的程度。
静态测定类骨质容量及厚度，并动态测定四环素标记的基础矿化延迟时间和类骨质成熟时间，结果可分为正常或不正常两个级别。
④骨容量（V）反映单位组织体积的骨含量。
静态测定松质骨的骨含量，并以皮质骨容量和厚度的测定作为额外参考，其结果分为低、正常、高三个级别。
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南
KDIGO肾小球肾炎临床实践指南介绍KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）是一个国际性非营利组织，其目标是提高全球肾脏疾病诊治水平。
该组织制定了一系列指南，以促进和改进肾脏疾病的临床实践。
本文主要介绍了KDIGO关于肾小球肾炎的临床实践指南。
肾小球肾炎是一种重要的肾脏疾病，常见于不同年龄段的患者。
临床上，肾小球肾炎的表现较为复杂，治疗策略也较为复杂。
因此，有必要制定临床实践指南，以指导医生在诊断和治疗肾小球肾炎时的决策。
诊断根据KDIGO指南，诊断肾小球肾炎需要进行详细的病史收集和体格检查。
常见的症状包括蛋白尿、血尿、水肿等。
同时，还需要进行肾脏功能检查和肾活检等辅助检查来确认诊断。
分类根据肾活检结果，肾小球肾炎可分为许多亚型，包括IgA肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎等。
每种亚型的治疗策略略有不同，因此在制定治疗方案时需要明确病理类型。
治疗对症治疗对症治疗是肾小球肾炎的重要组成部分，旨在缓解症状和改善肾功能。
常用的对症治疗方法包括限制蛋白摄入、控制血压、使用利尿剂等。
免疫抑制治疗免疫抑制治疗在一些肾小球肾炎亚型的治疗中起到重要作用。
该类治疗方法包括糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的使用。
然而，免疫抑制治疗也会增加患者感染的风险，因此在使用时需要谨慎权衡利弊。
替代治疗对于进展较快的肾小球肾炎或终末期肾脏疾病患者，可能需要进行替代治疗，如透析或肾移植。
随访与预防患者在接受治疗后需要定期进行随访，以评估治疗效果和监测疾病进展情况。
此外，肾小球肾炎的复发风险较高，因此在预防复发方面也需要重视。
结论KDIGO肾小球肾炎临床实践指南提供了诊断和治疗肾小球肾炎的重要指导。
对于医生来说，遵循这些指南能够更好地管理肾小球肾炎患者，提高其生活质量和预后。
参考文献：1.KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis. Kidney International Supplements.2012; 2(2): 139-274.2.Rovin BH, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline forGlomerulonephritis: Executive Summary. KidneyInternational. 2017; 92(3): 628-632.。
北京协和医院李雪梅教授：2017版KDIGO CKD-MBD临床实践指南更新解读
北京协和医院李雪梅教授：2017版KDIGO CKD-MBD临床实践指南更新解读CHINAFBP20172017年8月4-6日，中国医院协会血液净化中心管理分会2017年会暨第九届中国血液净化论坛于北京国家会议中心顺利召开。
本次大会有幸邀请到北京协和医院李雪梅教授现场作大会报告。
概述继2009版KDIGOCKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南发表后，多项随机对照试验（RCT）和前瞻性队列研究相继发表。
因而KDIGO于2013年召开了西班牙马德里讨论会，重新评估骨病、钙磷、维生素D和甲状旁腺激素（PTH）以及血管钙化方面的证据，根据专家意见以及新证据对2009版指南进行了修订，于2017年6月发布了CKD-MBD诊断、评估预防和治疗指南更新。
KDIGO CKD-MBD发展历程2017版KDIGOCKD-MBD指南中，12项推荐被重新评估，大部分2009年指南内容未变。
新增推荐的证据主要来自于2009年后数项RCT临床研究（如EVOLVE研究），但是CKD-MBD许多问题仍有待解决。
2017版KDIGOCKD-MBD 指南的关键信息包括：建议维生素D类似物不能常规应用治疗继发性甲旁亢；MBD的评估应综合考虑钙、磷、PTH等一系列生化指标；建议限制含钙磷结合剂的使用剂量。
2016更新关键信息——钙、磷代谢KDIGO指南更新细则2017年版指南CKD-MBD的治疗方面，建议以降低过高血磷，维持血钙水平为目标。
指南新增“4.1.1.对于CKD3a-5D期患者，CKD-MBD治疗应根据血磷、血钙、PTH系列测定结果综合考虑（未分级）”，2009年版指南则无相关内容。
指南强调CKD-MBD实验室生化指标的复杂性和相互影响。
血磷、血钙、PTH检测受饮食、药物、昼夜节律、检测方法、透析间隔等因素影响，根据血磷、血钙、PTH不同水平分组，死亡和心血管事件风险不同。
EVOLVE试验证实，生化指标相互作用，改善单一指标的临床干预往往对其他指标有影响。
药物敏感结核治疗和患者关怀指南2017更新版执行概要
药物敏感结核病治疗和患者关怀指南（2017更新版）执行概要《药物敏感结核病治疗和患者关怀指南》更新在消除结核策略中是重要的，指南推荐了所有结核患者的治疗和支持。
这次WHO的指南更新目的是使用可获得的药物敏感结核治疗的最佳证据，以及干预确保充足的患者照料，以便让国家结核病控制计划管理者、国家政策制定者和医务人员在不同区区域、经济和社会背景下，影响这些领域的政府决策。
更新的《药物敏感结核病治疗和患者关怀指南》的目标是：1）给予新出现的药物敏感结核病治疗和患者关怀的证据提供更新的推荐；和2）提供新指南改变的概要和所有有关药物敏感结核病治疗和患者关怀现存的和有效的WHO推荐。
世界卫生组织（WHO）全球结核病项目于2016年7月11-13日召开指南开发组（GDG）会议，回顾药物敏感结核病治疗和患者关怀关键方面可获得的证据，并制定第四版的《2010结核病治疗指南》的更新推荐。
GDG由WHO以外的结核病多学科专家组组成。
2017《药物敏感结核和患者关怀指南》更新的范围包括：1）更新2010年指南中以前基于证据的政策推荐；和2）增加某些基于GRADE的推荐：有关患者关怀，不管是否为药物敏感结核病或耐药结核病（本文仍以药物敏感结核病患者关怀为模型，回顾评估可获得的证据质量。
）之前的会议上，WHO指导委员会认为几个关键问题需要在四次GDG成员在线会议上广泛讨论。
这些问题使用PICO（人种、干预、比较、结果）格式在同样的在线会议上结束，以便促进若干研究小组进行的系统回顾结果交付使用。
在更新准备的时期，美国胸科学会/疾病预防和控制中心/美国感染性疾病协会（ATS/CDC/IDSA）也开发了新的关于药物敏感结核病治疗的临床实践指南，这些指南均有WHO工作人员参与。
可获得的分享材料不仅来自WHO，也有来自加利福尼亚旧金山大学和麦吉尔大学的回顾，他们为ATS/CDC/IDSA指南做出贡献，同时也未准备WHO指南做出了主要贡献。
KDIGOCKD评估与管理临床实践指南ppt课件
评估结果应向患者和家属进行详 细解释，以增强患者对治疗的信
心和配合度。
评估结果应定期汇总并形成报告 ，为临床实践提供指导和参考，
促进医疗质量的持续改进。
04
CHAPTER
kdigockd管理的策略与实践
管理目标的设定与实施
01
02
03
管理目标
明确kdigockd管理的目的 和预期结果，如提高患者 生活质量、减少并发症等 。
方案调整
根据患者的病情变化和治 疗效果，及时调整管理方 案，以提高疗效和患者满 意度。
管理效果的评估与改进
效果评估
通过定期评估患者的病情状况、 生活质量、并发症发生率等指标
，全面评价管理效果。
数据分析
对评估数据进行深入分析，找出管 理中的不足和问题，为改进提供依 据。
持续改进
根据效果评估和数据分析结果，对 管理方案进行持续改进，提高管理 效果和患者满意度。
节省医疗资源
通过优化慢性疾病管理，kdigockd评估与管理可以降低患者的再入 院率和急诊就诊率，从而节省医疗资源。
促进跨学科合作
kdigockd评估与管理需要医生、护士、营养师等多个学科的合作， 这种跨学科的合作模式有助于提高医疗服务的质量和效率。
02
CHAPTER
kdigockd评估与管理概述
kdigockd评估与管理是提高医疗服务质量 的重要手段，应广泛应用于各级医疗机构 ，为患者提供更优质的医疗服务。
未来发展方向与展望
方向一
进一步完善kdigockd评估与管理体系，建立更加科学、规范的评估 指标和标准。
方向二
加强国际交流与合作，借鉴国际先进经验和技术，推动我国医疗服 务水平的提升。
KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治(纲要)
ＣＭＶ的药物预防，包括口服更昔洛韦或缬更昔 （１Ｂ）以及抗Ｔ细胞抗体治疗后６周（１Ｃ），接受 ＣＭＶ血清学阴性者除外）在移植后至少３个月内 ＣＭＶ的预防：推荐ＫＴＲ（供者和受者同时 １３．２．１ １３．２巨细胞病毒（ＣＭＶ） ７ｃｏｐｉｅｓ／Ｌ时减少免疫抑制剂的用量（２Ｄ）。 于１０ １３．１．２建议当ＢＫＶ的血浆核酸检测浓度持续高 １３．１．１．４急性排斥反应进行治疗后（２Ｄ）。 １３．１．１．３当出现不明原因的血肌酐升高时（２Ｄ）； ６—１２月每３个月１次（２Ｄ）； １３．１．１．２ １３．１．１．１移植后前３—６月每月１次（２Ｄ）； 量血清核酸检测（ＮＡＴ）筛查ＢＫＶ（２Ｃ）； １３．１．１建议至少按以下频率对所有ＫＴＲ通过定 ＢＫ多瘤病毒（ＢＫＶ） １３．１ １３病毒感染 述疫苗（未分级）。 或公共卫生官员，以明确特殊病例是否应该注射上 ｃｌｉｎｉｃ） １２．４．１咨询感染科医生，旅行诊所（ｔｒａｖｅｌ 伤 ● ·肺炎球菌（２Ｄ）； ●脑膜炎双球菌（２Ｄ）； 流寒沙门菌——灭活疫苗（２Ｄ）； ●蜱传脑膜脑炎（２０）； ●狂犬病（２Ｄ）； 风险的ＫＴＲ接种疫苗： 其他流行病学的危险因素对下述疾病有更高的罹患 １２．４建议对存在年龄、直接暴露史、疫区旅居史或 前接种流感疫苗（１Ｃ）。 当时免疫抑制状况如何，在每年一度的流感季节之 １２．３．２推荐对所有移植１个月以上的ＫＴＲ，无论 可恢复免疫接种（２Ｃ）。 建议免疫抑制剂减少至最小维持剂量时即 １２．３．１ 所有疫苗（２Ｃ）。 建议移植后６月内避免接种除流感疫苗外的 １２．３ １２．２建议ＫＴＲ避免接种活疫苗（２Ｃ）。 疫苗（２Ｄ）。 ｍＩＵ／ｍｌ时重新接种 １２．１．１．２建议抗体滴度＜１０ （２Ｄ）。 建议每年检测１次乙肝表面抗体滴度 １２．１．１．１ 度（２Ｄ）。 乙肝疫苗（最好是移植前）并测定乙肝表面抗体滴 １２．１．１建议在完成其他疫苗接种６一１２周后接种 ·２８３· （１Ｄ）。 序，接种除乙肝疫苗以外的所有经批准的灭活疫苗 推荐对所有的ＫＴＲ，按普通人群的接种程 １２．１ １２疫苗 平的依从性筛查（未分级）。 １１．２对不良依从性风险更大的ＫＴＲ进行更高水 良依从性（未分级）。 处理的具体方法以尽可能减少对免疫抑制治疗的不 向所有ＫＴＲ及其家庭成员提供教育、预防和 １１．１ １１预防、发现、处理不良依从性 ●强化血液透析以清除草酸（２Ｃ）。 ●氧化镁（２Ｃ）； ●正磷酸盐（２ｃ）； 柠 行性乙型脑炎——灭活疫苗（２Ｄ）； 增檬酸钾盐或钠盐碱化尿液（２Ｃ）； ● 加饮水量以促进草酸排泄（２Ｃ）； ●高钙低草酸饮食（２Ｃ）； ●维生素Ｂ６（２Ｃ）； 免草酸盐沉积（２Ｃ），包括： 和尿液中草酸盐水平正常之前采用恰当的ＡＲＢ（２Ｃ）。 １０．５．３建议对肾小球肾炎复发伴有蛋白尿的受者 疗（２Ｄ）。 复发的受者使用大剂量的糖皮质激素和环磷酰胺治 １０．５．２建议对ＡＮＣＡ相关性血管炎或抗ＧＢＭ病 小病变或ＦＳＧＳ时，应行血浆置换（２Ｄ）。 建议对原发病为ＦＳＧＳ者，当活检提示微 １０．５．１ １０．５复发性肾脏病的治疗 议进行移植肾活检（２Ｃ）。 １０．４当筛查提示可能为可治性肾脏病复发时，建 血浆结合珠蛋白和血清乳酸脱氢酶）（２Ｄ）。 （例如：血小板计数、外周血涂片观察血细胞形态、 建议在移植肾功能不全期间筛查血栓性微血管病 １０．３对原发性溶血尿毒症综合证（ＨＵＳ）的ＫＴＲ， ●之后每年１次（２Ｄ）。 ●第１年每３月１次（２Ｄ）； ●第１月确定基线值（２Ｄ）； 尿（２Ｃ）： 易复发肾脏病的ＫＴＲ，按以下频率筛查有无镜下血 粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）相关性血管炎等可治疗且 。肾炎（ＭＰＧＮ）、抗肾小球基膜（ＧＢＭ）肾病或抗中性 １０．２建议对原发病为ＩｇＡ肾病、膜增生性肾小球 竖壁痘刍逞辑置整撞苤查筮！！鲞箜！翘垫！Ｑ堡竖旦
2017 GOLD的个体化治疗：从基础到临床-中文
2017 版GOLD的主要更新点
1.COPD定义
• 呼吸症状的影响
• 肺部组织和呼吸道异 常
2.高危因素
• 环境暴露
• 宿主因素（早年健康 状况）
3.肺功能检查
• 适用于：诊断、预后、 随访、非药物治疗
• 不适用于：指导药物 治疗
4.ABCD评估工具 • 临床症状+急性加重 • 治疗升级/降级
5.其他 • 非药物治疗 • 急性加重 • 并发症
5.其他 • 非药物治疗 • 急性加重 • 并发症
6.参考文献 • 文献的更新和准确性 提高
2017 版GOLD的主要更新点
1.COPD定义
• 呼吸症状的影响
• 肺部组织和呼吸道异 常
2.高危因素
• 环境暴露
• 宿主因素（早年健康 状况）
3.肺功能检查
• 适用于：诊断、预后、 随访、非药物治疗
• 不适用于：指导药物 治疗
新旧版创议对COPD的定义
GOLD 2011
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可防可治的常 见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受 限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体 的慢性炎症反应增强有关。
GOLD 2017
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种常见的、可以 预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限 为特征，通常由于明显暴露于有毒颗粒或气体引 起的气道和/或肺泡异常所导致。
• 宿主因素（早年健康 状况）
3.肺功能检查
• 适用于：诊断、预后、 随访、非药物治疗
• 不适用于：指导药物 治疗
4.ABCD评估工具 • 临床症状+急性加重 • 治疗升级/降级
5.其他 • 非药物治疗 • 急性加重 • 并发症
KDIGO临床实践指南_肾移植受者的诊治(纲要)
·肾脏移植·[译者单位]南京军区南京总医院全军肾脏病研究所 (南京,210002)K D I G O 临床实践指南:肾移植受者的诊治(纲要)I 免疫抑制治疗1 诱导治疗1.1 推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制药物(1A ,括弧内为证据级别,下同)。
1.2 推荐将使用生物制剂诱导治疗纳入肾移植受者(k i d n e y t r a n s p l a n t r e c i p i e n t ,K T R )初始的免疫抑制方案中(1A )。
1.2.1 推荐将白介素2受体拮抗剂(I L -2R a b )作为诱导治疗的一线用药(1B )。
1.2.2 有高排斥风险的肾移植受者,建议使用抗淋巴细胞制剂而非I L -2R a b (2B )进行诱导治疗。
2 初始维持阶段的免疫抑制药物2.1 推荐维持性方案中,联合使用免疫抑制剂包括神经钙蛋白抑制剂(C N I )和抗增殖药物,含或不包糖皮质激素(1B )。
2.2 建议将他克莫司作为C N I 一线用药(2A )。
2.2.1 建议在肾移植术前或术中即开始使用他克莫司或环孢素A (C s A ),而非移植肾功能开始恢复才开始使用(2D 他克莫司;2BC s A )。
2.3 建议将霉酚酸酯类作为抗增殖的一线用药(2B )。
2.4 建议对于低免疫风险的患者和已接受诱导治疗的患者,移植后1周内可停用糖皮质激素(2B )。
2.5 如果要使用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂(m T O R i ),推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后使用(1B )。
3 长期维持阶段的免疫抑制药物3.1 如未发生急性排斥反应,建议移植术后2～4个月内采用最低维持剂量的免疫抑制方案(2C )。
3.2 建议持续应用C N I ,而非停药(2B )。
3.3 若移植一周后仍在使用泼尼松,建议继续使用而非停药(2C )。
4 减少药品费用的策略4.1 若因费用原因而无法接受移植,可以采取合理的降低药物费用的策略。
KDIGO发布慢性肾脏病新指南
KDIGO发布慢性肾脏病新指南
佚名
【期刊名称】《药学与临床研究》
【年(卷),期】2013(21)2
【摘要】近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《CKD评估与管理临床实践指南》。
【总页数】1页(P103-103)
【关键词】慢性肾脏病;新指南;临床实践指南;CKD
【正文语种】中文
【中图分类】R692
【相关文献】
1.慢性肾脏病定义及分期系统修订的进展--2012-KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南解读 [J], 王晓菁;陈海平
2.2017年KDIGO关于慢性肾脏病矿物质及骨异常临床实践指南更新与解读 [J], 袁群生;李雪梅
3.丙型肝炎合并慢性肾脏病患者的诊疗:对KDIGO指南的深入探讨 [J], 饶慧瑛
4.2020 KDIGO指南概要:基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗 [J], 焦晨峰
5.《2021 KDIGO临床实践指南:慢性肾脏病患者的血压管理》解读 [J], 王凯;蔡均均
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2017 KDIGO临床实践指南更新慢性肾脏病-矿物质与骨异常（CKD-MBD）诊断、评估、预防和治疗更新部分标注在框中3.1：CKD-MBD的诊断：生化指标异常3.1.1：成人患者，推荐从CKD G3a期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性（1C）。
儿童患者，建议从CKD G2期开始监测以上指标（2D）。
3.1.2：CKD G3a-G5D期患者，应根据生化指标异常及其严重程度与CKD 进展速度来决定监测血清钙、磷及PTH 水平的合理频率（证据未分级）。
合理的监测间隔包括：•CKD G3a-G3b期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH 的监测间隔时间。
•CKD G4期：每隔3-6个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
•CKD G5期，包括G5D期：每隔1-3个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
•CKD G4-G5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性，如PTH水平升高，可检测频率可增加（见3.2）。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化指标异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用（证据未分级）。
3.1.3：CKD G3a-G5D期患者，建议检测25(OH)D (骨化二醇)的水平，并根据基线水平和治疗干预措施决定监测频率（2C）。
建议采用针对普通人群的方法纠正维生素D缺乏和不足（2C）。
3.1.4：CKD G3a-G5D期患者，推荐根据生化指标的变化趋势以及综合考虑CKD-MBD相关评估结果而非单次实验室检测值来制定治疗决策（1C）。
3.1.5：CKD G3a-G5D期患者，建议同时分别对血清钙、磷测定结果进行分析、评估，以指导临床实践，不建议使用钙-磷乘积（Ca×P）（2D）。
3.1.6：在CKD G3a-G5D期患者的实验室检查报告中，推荐临床实验室向临床医师提供关于实际使用的检测方法信息，并注明操作规范、样本来源（血浆或血清）以及样本处理细节等方面的任何变更，以便临床医师对生化检查结果做出合理的解读（1B）。
3.2：CKD-MBD的诊断：骨3.2.1：有CKD-MBD证据或骨质疏松危险因素的CKD G3a-G5D期患者，若骨密度检查结果影响治疗决定，建议行骨密度检查评估骨折风险（2B）。
3.2.2：CKD G3a-G5D期患者，若为了判断肾性骨营养不良类型以调整治疗则需行骨活检（未分级）。
3.2.3：CKD G3a-G5D期患者，建议使用血清PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2B）。
3.2.4：CKD G3a-G5D期患者，不建议常规检测骨源性胶原代谢转换标记物，包括胶原合成标记物（如I型前胶原的C-末端前导肽[procollagen type I C-terminal propeptide]）和胶原降解标记物（如I型胶原交联端肽[type I collagen cross-linked telopeptide]、Ⅰ型胶原羧基末端交联肽[cross-laps]、吡啶诺林[pyridinoline] 或脱氧吡啶诺林[deoxypyridinoline]）（2C）。
3.2.5：CKD G2-G5D期婴儿患者，推荐每季度测定身长。
CKD G2-G5D期儿童患者，应每年评估身高（1B）。
3.3：CKD-MBD的诊断：血管钙化3.3.1：CKD G3a-G5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学检查（2C）。
3.3.2：CKD G3a-G5D期患者伴血管或瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A）。
可据此指导CKD-MBD的管理（证据未分级）。
4.1：CKD-MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标4.1.1：CKD G3a-G5D期患者，CKD-MBD的治疗应基于全面系列地对钙、磷及PTH 水平的评估（未分级）。
4.1.2：CKD G3a-G5D期患者，建议将升高的血磷降至正常范围内（2C）。
4.1.3：成人CKD G3a-G5D期患者，建议避免高钙血症（2C）。
儿童CKD G3a-G5D 期患者，建议将血钙维持在相应年龄的正常范围内（2C）。
4.1.4：CKD G5D期患者，建议使用钙浓度为1.25 -1.50 mmol/l（2.5-3.0 mEq/l）的透析液（2C）。
4.1.5：在CKD G3a-G5D期患者中，降磷治疗应针对血磷进行性升高或持续升高的患者（证据未分级）。
4.1.6：对于接受降磷治疗的CKD G3a-G5D期成人患者，建议限制含钙磷结合剂用量（2B）。
对于CKD G3a-G5D期儿童患者，应依据血钙水平合理选择降磷治疗药（证据未分级）。
4.1.7：推荐CKD G3a-G5D期患者避免长期使用含铝的磷结合剂，CKD G5D期患者中避免使用混有铝剂的透析液，以免发生铝中毒（1C）。
4.1.8：CKD G3a-G5D期患者伴高磷血症时，建议限制饮食中磷摄入量或与其他方法联合治疗（2D）。
在制定饮食方案时应考虑磷的来源（如：动物，蔬菜，添加剂等）。
（证据未分级）4.1.9：CKD G5D期患者，在治疗持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。
4.2：CKD-MBD中PTH水平异常的治疗4.2.1：非透析CKD G3a-G5期患者的最佳PTH水平目前尚不清楚。
全段PTH水平进行性升高或持续高于正常上限的患者，建议评估是否存在以下可干预因素：高磷血症、低钙血症、高磷摄入、维生素D缺乏（2C）。
4.2.2：非透析成人CKD G3a-G5期患者，不建议常规使用骨化三醇和维生素D类似物（2C）。
合并严重、进行性甲状旁腺功能亢进的CKD G4-G5期患者，可使用骨化三醇和维生素D类似物（证据未分级）。
儿童患者可考虑使用骨化三醇和维生素D类似物，以维持患儿血清钙在相应年龄的正常范围内（证据未分级）。
4.2.3：CKD G5D期患者，建议将iPTH 水平维持在正常值上限的大约2-9 倍（2C）。
每当PTH水平向高或向低变化时，都建议启动或调整治疗，以防止PTH水平超出或低于这一范围（2C）。
4.2.4：需降PTH治疗的CKD G5D期患者，建议使用拟钙剂、骨化三醇或维生素D 类似物，或拟钙剂和骨化三醇或维生素D类似物联合治疗（2B）。
4.2.5：严重甲状旁腺功能亢进（HPT）的CKD G3a-G5D期患者，如果临床或药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术（2B）。
4.3：使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病4.3.1：CKD G1-G2期患者，如果出现骨质疏松和/或骨折危险（依据世界卫生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（1A）。
4.3.2：CKD G3a-G3b期患者，如果PTH水平在正常范围内且出现骨质疏松和/或骨折危险（依据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理（2B）。
4.3.3：CKD G3a-G5D期伴CKD-MBD生化指标异常和低骨密度和/或脆性骨折的患者，建议根据生化指标异常的程度、可逆性以及CKD进展情况来选择治疗方案，并应考虑行骨活检（2D）。
4.3.4：CKD G2-G5D期伴身高发育缺陷的儿童及未成年患者，如需增加身高，推荐评估营养不良状况和CKD-MBD生化异常指标后使用重组人生长激素治疗（1A）。
5：肾移植相关性骨病的评估和治疗5.1：肾移植术后初期，推荐至少每周测定血清钙、磷水平，直至二者达到稳定（1B）。
5.2：肾移植术后初期过后，血清钙、磷及PTH水平的监测频率取决于其异常程度以及CKD进展速度（证据未分级）。
合理的检测间隔包括：•CKD G1T-G3bT期：每隔6-12个月检查血清钙、磷水平；在第一次检测PTH之后根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔。
•CKD G4T期：每隔3-6个月检查血钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH水平。
•CKD G5T期：每隔1-3个月检查血钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。
•CKD G3a-G5T期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性，如存在PTH水平升高，则检测频率可增加（见3.2）对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现生化指标异常的患者，可以合理地增加检测频率，以监测疗效和副作用（证据未分级）。
对这些患者异常生化指标的处理，可以依据CKD G3a-G5期患者的处理方案进行（见4.1 和4.2）（证据未分级）。
5.3：CKD G1T-G5T期患者，建议测定25(OH)D（骨化二醇）的水平，并根据基线值和治疗措施决定监测频率（2C）。
5.4：CKD G1T-G5T期患者出现维生素D缺乏和不足时，建议采用普通人群中推荐的治疗方案加以纠正（2C）。
5.5：伴骨质疏松危险因素的G1T-G5T患者，若骨密度检查结果影响治疗决定，建议行骨密度检查以评估骨折风险（2C）。
5.6：肾移植后12个月内估计肾小球滤过率超过30ml/min/1.73m2且骨密度减低的患者，建议使用维生素D、骨化三醇/阿法骨化醇，和/或抗骨吸收药物治疗（2D）。
•建议治疗选择应考虑是否存在CKD-MBD，可通过钙、磷、PTH、碱性磷酸酶和25（OH）D水平的异常来判断（2C）。
•可考虑行骨活检来以指导治疗（证据未分级）。
目前尚无足够的证据来指导肾移植术后12个月后的治疗。
5.7：已知骨密度减低的CKD G4-G5T期患者，建议治疗方案与CKD G4-G5期未透析的患者相同，详见4.1 和4.2（2C）。
注：与2009指南相比，2017指南部分条目重新编号。
2009指南中4.1.6 变更为2017指南中4.1.7；2009指南中4.1.8变更为2017指南中4.1.9；2009指南中4.3.5变更为2017指南中4.3.4；2009指南中5.8变更为2017指南中5.7。
章节1、2为引言和方法学，参见2009指南，故2017指南从第3节开始。
2017 KDIGO CKD-MBD新版指南与2009指南比较CKD：chronic kidney disease，慢性肾脏病；CKD-MBD：chronic kidney disease-mineral bone disorder，慢性肾脏病-矿物质与骨异常；DXA：dual energy x-ray absorptiometry，双能x线吸收测量法；PTH：parathyroid hormone，甲状旁腺素；RCT：randomized controlled trial，随机对照试验；25(OH)D：25-hydroxyvitamin D，25-羟基维生素D。