2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016压疮诊疗及护理规范-精选.doc
压疮诊疗及护理规范一、定义：NPUAP201（6美国国家压疮咨询委员会）2016 年4 月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer ）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) ，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/ 或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/ 或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
二、压力性损伤分期级别定义临床表现Ⅰ期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述** 相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/ 或焦痂。
不同解剖Ⅲ期全层皮肤缺失位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/ 或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉Ⅳ期全层皮肤和组织缺失和/ 或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/ 或潜行。
2016压力性损伤指南
保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损 伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部 伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同 解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或 焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。
一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、 皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
2016年压疮指南(完整资料).doc
【最新整理，下载后即可编辑】2016年压疮指南1、2016年4月8-9日，美国压疮咨询委员会在芝加哥举行了会议，超过400名专业人员采用大会一致同意的形式提出了更新压疮分期的定义。
2、2016年4月13日，将“压力性压疮”更名为“压力性损伤”。
3、压力性损伤定义：①指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或与医疗器械或其他器具相关。
②可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛，这种损伤是由强和/或持久的压力或者压力或者压力联合剪切力引起的。
③软组织对压力和剪切力的耐受性可受微气候、营养、灌汽、基础疾病和软组织情况的影响。
4、将原先分期的罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）改为阿拉伯数字（1、2、3）5、增加了医疗设备相关压力性（石膏、腕带、颈托、血氧夹等等）损伤和黏膜压力性（吸氧管、气管插管、导尿管）损伤。
6、分期：1期：皮肤完整，指压不变白的红玫王2期：部分皮层缺损、真皮层暴露（伤口床有活动性，基底面表现为粉红色或红色，湿润，也可能会表现完整或破裂的血清样水疤，脂肪层和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉和焦痂，此期应与潮湿相关的皮肤损伤、失禁性皮炎、皮肤褶皱处皮炎、医用粘胶机相关的皮肤损伤或创伤性伤口（皮肤裂伤、烧伤、擦伤）区分。
3期：全层（伴上皮内卷）皮肤缺损（溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织，伤口边缘可能有卷边现象，腐肉和或焦痂可能存在）腐肉或焦痂掩盖了组织缺损的程度，即为不可分期的压力性损伤。
4期：全层皮肤及组织缺失（溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡、伤口床可见腐肉或焦痂、上皮内卷、潜行、窦道经常可见，深度按解剖位置而异，乳沟腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤）不可分期的压力性损伤：全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将出现3期或4期压力性损伤。
注意：在缺血性肢体、踝部或是跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动）相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。
NPUAP压疮指南更新的解读(共16张PPT)
09.09.2022
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压疮的最新定义及更改原因 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除；
不明确分期的压力性损损但伤 表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。
全 （层不皮明肤 确和 分组 期织 ，的3期损期或失4的，期溃压压疡力面性力暴损或露伤筋）压膜。、力肌肉联、合肌腱剪、韧切带力、软可骨或导骨溃致疡压。 力性损伤出现。皮下软组织
7
3期压力性损伤
皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（上皮内卷 ）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的 部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（包括鼻梁、耳廓、枕部 和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉 、肌腱、韧带、软骨
、腐肉和焦痂。 伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。
在深不部良 组的织环损境伤织中。，、骶尾腐骨肉、足和跟等焦处受痂剪。切力在的影不响良通常的会导环致境2 期中压力，性骶损伤尾。 骨、足跟等处受剪切力的影响
伤口床可见腐肉或焦痂。
（全不层明 组确织分被期掩通，盖和3常期组或织会4缺期导损压。力致性损2伤期）。压力性损伤。该期应与相关性皮肤损伤如尿失禁性皮炎
条件的影响。
09.09.2022
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压疮的最压疮）分期中，之所以将“压疮”这一 术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这一术语能 准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期系统中，Ⅰ期 压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤，表皮完整，而其他 分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为 “压疮”会导致观念混乱。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读近日，世界上最著名的压疮预防与治疗指南之一——NPUAP 压疮指南于2016年更新。
该指南的内容主要针对医疗工作者和护理人员，旨在提供有效的预防和治疗压疮的指导，以减少患者的疼痛和康复时间。
本文将对2016年NPUAP压疮指南进行解读。
一、什么是压疮？压疮是皮肤和组织受到长时间持续性压力和摩擦而引起的一种组织损伤，通常发生在处于不能自己移动的人士身上。
压疮的发生率非常高，而且通常可以通过一定的预防和治疗手段得到控制。
二、压疮预防措施根据2016年NPUAP压疮指南，第一步是减少压力。
这可以通过调整床垫和床垫支撑策略来实现。
例如，可使用低空气压床垫、泡沫床垫、动态床垫或抗震床垫等。
此外，有必要定期检查患者的床位是否干燥、无污染、干净，并确保患者体位转换。
第二步是保持皮肤清洁与干燥。
良好的卫生习惯和皮肤管理加上压力的缓解有利于防止皮肤受到压力和其他伤害。
保持皮肤干燥也是很重要的因素，患者必须保持干燥明显的皮肤，尤其是在羞耻部位等身体曲线处。
第三步是合理的营养和饮食。
营养不良可能会使病人的免疫系统受到严重破坏，而使其易受到各种伤害，包括压力伤害。
因此，为病人提供充分的营养和盐类是治疗和预防经历良好的措施之一。
第四步是支撑患者的身体。
许多医院将使用不同种类的充气床垫，医生和护士可以帮助病人调整体位来减少不断压迫的区域，而不会使其压迫特定的组织区域。
同时，还应定期检查患者的身体状况，并根据其身体状况进行恰当处理，以预防压力伤害。
三、压疮治疗措施NPUAP压疮指南包括许多有关压疮治疗的建议和技巧，包括表面包扎和清创术等，这些措施均需要在医生的建议下实行。
四、预测和预后虽然预防和治疗压疮是一项至关重要的任务，但如果疾病已经发生，预后仍然存在风险。
必要的预测因素包括病人的年龄和身体状况，疾病的严重程度和发生的时间等因素。
如果早期发现并及时处理病情，那么患者恢复健康的机率将会大大提高。
2016年压疮指南更新的解读
2016年压疮指南更新的解读今天咱们来聊一个有点特别的事儿，就是关于2016年压疮指南更新的事儿。
你们可能会问，压疮是啥呀？那我给你们讲个小故事。
有一位老爷爷，他生病躺在床上好久好久了。
因为他不能经常翻身，身体一直压在床铺上的同一个地方。
过了一段时间，老爷爷的屁股那里就开始发红，然后慢慢变得破破烂烂的，可疼了，这就是压疮。
压疮就像一个小恶魔，专门找那些躺在床上或者坐轮椅上，长时间不能动的人捣乱。
在2016年呢，这个压疮指南就更新了。
这就像是游戏有了新规则一样。
以前呀，大家可能不太清楚怎么能更好地防止压疮，现在这个新的指南就告诉大家更多的好办法。
比如说，以前可能就是大概看看病人有没有不舒服，现在呢，新的指南就要求更仔细地去检查。
就像我们检查自己的小玩具一样，每个小角落都不能放过。
医生和护士们要看看病人的皮肤有没有一点点发红，有没有变得有点硬或者有点肿。
要是发现了这些小问题，就要赶紧想办法。
再说说怎么让躺在床上或者坐轮椅的人更舒服，避免压疮。
以前可能就是随便垫个东西，现在可不一样啦。
新的指南告诉大家，要根据不同人的身体情况，选择特别合适的垫子。
就像我们睡觉的时候，要选一个软软的、舒舒服服的枕头一样。
有个小朋友的奶奶也是生病要长时间躺在床上，按照新的指南，家人给奶奶换了一个特别的床垫，这个床垫就像有魔法一样，能把奶奶的身体托得刚刚好，这样奶奶的身体就不会被压得难受啦。
这个2016年压疮指南的更新，就是想让那些不能动的人能少受点苦。
它就像一个小天使，告诉大家怎么照顾那些生病的人，让压疮这个小恶魔没有机会捣乱。
所以呀，医生、护士还有家人都要好好按照这个新的指南去做，这样那些躺在床上或者坐轮椅的人就能更舒服，也能更快地好起来啦。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2016NPUAP压疮指南更新的解读压疮，又被称为褥疮或床疮，是指因持续或重复的外力作用引起的皮肤和组织的损伤。
压疮是褥疮发病率和患者死亡率较高的病症之一，严重影响患者的生活质量。
为了减少和预防压疮的发生，医学界制定了一系列的指南和准则，以指导临床实践。
本文将介绍2016年NPUAP（National Pressure Ulcer Advisory Panel）压疮指南的最新更新，以帮助读者更好地理解和应用这些指南。
一、研究背景NPUAP成立于1987年，是一个由专业医师、研究人员和临床护士组成的非盈利性组织。
其目标是提高压疮预防和治疗的质量，并减少患者因压疮而导致的并发症。
为了达到这个目标，NPUAP定期发布最新的压疮指南，以更新临床实践并提供更准确的诊断和治疗建议。
二、2016NPUAP压疮指南的重要更新1. 压力性损伤（Pressure Injury）的命名变更根据新的指南，压疮的命名发生了重要变化。
将原来的“压疮”（Pressure Ulcer）改为“压力性损伤”（Pressure Injury），以更准确地描述这种病症的发生机制。
2. 压力性损伤分期的修改根据新指南，压力性损伤的分期标准进行了修订。
原来的四期分期标准被增加为六期，以更详细地描述不同阶段的损伤程度。
这将有助于医生和护士更准确地评估和治疗压力性损伤。
3. 压力性损伤的预防和管理新指南强调压力性损伤的预防和管理。
包括定期评估患者的压力性损伤危险因素，采取适当的措施降低压力分布，适时更换姿势和床垫，及时处理湿润和污染，避免过度摩擦和剪切等。
此外，指南还强调要加强团队合作，提供全方位的护理服务。
4. 重视个体差异和复杂情况新指南强调了个体差异和复杂情况对于压力性损伤的影响。
在预防和治疗过程中，应根据患者的特殊情况和风险因素，制定个体化的治疗方案。
三、应用2016NPUAP压力性损伤指南的意义1. 提高压力性损伤的防治效果通过严格遵循最新的指南，医生和护士可以更准确地评估患者的压力性损伤风险，制定相应的预防和治疗计划，以提高患者的生活质量。
2016压力性损伤指南
• 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉 伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织 损伤”名称中去除了“可疑”二字。
• 另外还增加了“医疗器械相关性压力性损 伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
一、压力性损伤
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他 器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可 表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴 疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压 力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影 响。
• 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂 掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去 除足够的腐肉和/焦痂，才能判断损伤是3期 还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 （表现为：干燥，紧密黏附，完整无红斑 和波动感）不应去除。
深部组织损伤：持续的指压不变白， 颜色为深红色，栗色或紫色
• 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予
软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或
压疮的2016版最新定义及分期
不可分期
➢ 注意：稳定型焦痂 ➢ 注意：缺血肢端或足跟部的 稳定型焦痂（表现为干燥，紧密 粘附，完整无发红和波动感）， 可起到“身体天然（生物学）屏 障”作用，不应去除。
压力性损伤分期注意点
➢ 仅用于皮肤压疮 ➢ 仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况 ➢ 粘膜压力性损伤不做分级 ➢ 压疮分期不可降级
—1期、2期可以复原 —3期、4期不可复原
压疮共识
➢ 压力性损伤是临床护理工作中常见的并发症之一， 是一个全球性问题。 ➢ 国际上，压疮被列为严重伤害患者的五大因素之一， 也被称为20世纪花费最高的并发症之一，带给社会沉重 的经济和医疗负担。
压疮共识
伤口边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。 ➢4期：全层皮肤和组织缺损，可见筋膜、肌肉、韧带、
骨骼，常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。 ➢不可分期：全皮层组织缺失，损伤程度被掩盖。 ➢深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色呈褐红色，
栗色或紫色改变，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充 血水疱。
压力性损伤分期示意图
➢ 增加了粘膜压力性损伤
定义解析
➢ 明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮预防措施。 ➢ 明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点
预防和观察。 ➢ 明确了损伤的性质，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝织炎、
散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 ➢ 指出有很多因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合
➢ 3期压力性损伤的深度随解剖部 位的不同而具有不同表现。
➢ 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没 有皮下组织，发生3期压力性损 伤可呈现表浅状。
➢ 脂肪过多的区域则可表现为非常 深的伤口。
压疮指南解读PPT幻灯片课件
主要内容
01 2016国际压疮指南变更 02 新版压疮分期的补充说明 03 2014版压疮预防及治疗指南解读
2
01
3
国际压疮理念发展
名称的国改际变压疮理念发展
褥 疮
（18世纪）
压 疮
(2007年)
压力性 损伤
（2016年）
4
传统分期
淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期
国际压疮分期的发展
NPUAP
20
02
新版压疮分期的补充说明
21
新版压疮分期的补充说明
2016年最新的压疮分期是自2007年以来结合大 量临床试验结果进行的定义更新。近日，美国国家 压疮咨询委员会（NPUAP)就新定义的分期应用于 临床后遇到的问题进行进一步澄清，以利于全球进 一步推广，具体七项声明如下。
22
新版压疮分期的补充说明
17
医疗器械相关性压力性损伤
1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜 2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造
口、吸氧面罩） 3、压疮通常与器械形状吻合 4、多发生在头部、颈部、面部和耳部
18
不易发现的皮肤损伤
19
粘膜压力性损伤
1、 粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。 2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。
30%
C. Description of the contents
NPUAP根据能看到或者能直接摸到的组织损伤来分类压力性损伤
新版压疮分期的补充说明
压力性损伤可能比当初看到的范围更大。评估伤口基底和周围 组织可以发现感觉、温度、坚硬度、颜色和周围组织渗液的改变。
1、全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组 织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷） 现象，腐肉和或焦痂可能存在。
2016压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范一、定义：NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。
二、压力性损伤分期级别定义临床表现Ⅰ期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。
Ⅲ期全层皮肤缺失常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或焦痂。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
可能会出现潜行或窦道。
无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。
如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
Ⅳ期全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。
可见腐肉和/或焦痂。
常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。
不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。
2016压疮诊疗及护理规范[17页]
![2016压疮诊疗及护理规范[17页]](https://img.taocdn.com/s3/m/538129caf705cc1755270980.png)
作者：ZHANGJIAN仅供个人学习，勿做商业用途平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝截石位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟四、高危患者：1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压。
2.老年人：≥70岁。
3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。
4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。
5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。
6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。
7.石膏固定病人：翻身活动受限。
8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
9.发热病人：排汗过多。
10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。
11.强迫体位严格限制翻身。
五．压疮的治疗和处理：治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
压疮处理的原则：⑴明确引起压疮的原因。
⑵排除或减少引起压疮的危险因素。
⑶根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。
患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。
资料个人收集整理，勿做商业用途Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。
Braden评分≤12分，于床头卡处放置“预防压疮”警示标识，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。
资料个人收集整理，勿做商业用途预防措施：预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。
具体措施如下：1、体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则。
又是治疗压疮的先决条件，尽管各种床垫、翻身垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者自己定时变换体位，变换体位可预防患者同一部位受到长时间的持续压力。
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0033./0033/20.2020
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3期压力性损伤
0033./0033/20.2020
9
4期压力性损伤
• 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、 韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷 ，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异。如果腐肉 或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，
0033./0033/20.2020
6
2期
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3期压力性损伤
皮肤全层缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边（ 上皮内卷）现象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度按解剖位置而异： 皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面，在无皮下脂肪组织的部位（ 包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部）则呈现为表浅的创面；潜行和窦道也可 能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨 和骨。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度， 即出现不明确分期的压力性损伤。
• 即出现不明确分期的压力性损伤。
0033./0033/20.2020
10
4期
筋膜
骨骼
0033./0033/20.2020
11
不明确分期的压力性损伤
• 全层组织被掩盖和组织缺损。全层皮肤和组织缺损，其表 面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死 组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢 体或足跟存在不明确分期的压力性损
0033./0033/20.2020
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2期压力性损伤
部分真皮层缺损，伤口床有活力，基底面呈粉红色或红色，可能呈 现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存 在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中，骶尾骨、足跟等处受 剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。该期应与相关性皮肤损 伤如尿失禁性皮炎、擦伤性皮炎、 医用胶粘剂相关的皮肤损伤或创伤性 伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。
2016NPUAP压疮指南更新的解读
2020年3月3日星期二 ICU
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压疮指南的更新
近年来，国内外对压疮相关概念提出了许多新的理解和看法，2016年4月 美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的定义及分期进行了重新的界定 一、NPUAP 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”； 二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字（Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ） 三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除； 四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴 。
0033./0033/20因
❖ NPUAP 在压力性损伤（压疮）分期中，之所以将“压疮” 这一术语改为“压力性损伤”，是因为“压力性损伤”这 一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。先前的分期 系统中，Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤， 表皮完整，而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮 的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。
• 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出 现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类 损伤无法进行分期。
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压疮的最新定义及更改原因
➢ 2016年最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤，指出其是发 生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生 在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现 为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛 。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性 损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营 养、灌注、合并症和软组织条件的影响。
• 伤，当焦痂干燥、附着（贴壁）、完整、 • 无红斑或波动感时不应将其去除。
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不明确分期的压力性损伤
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深部组织压力性损伤
•皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表 皮分离后出现暗红色伤口床或性水疱，颜色发生改变前往 往会有疼痛和温度变化。在骨隆突处强烈的压力和（或） 持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅 速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织 损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、 肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤
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压疮最新分期的定义
1期压力性损伤 • 指压时红斑不会消失，局部组织表皮完整，出现非苍白发
红，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现出的红 斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色 变化不包括紫色或褐红色变色，若 出现这些颜色变化则表明可能存在 深部组织损伤。
（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。
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深部组织压力性损伤
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附加的压力性损伤定义
• 医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。 医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治 疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与 医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进 行分期。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。