中毒性高铁血红蛋白血症

中毒性高铁血红蛋白血症
德州市人民医院急诊科
谭秀岭
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1.概述 2.中毒机理 3.常见中毒原因 4.临床表现 5.诊断与鉴别诊断 6.检测方法 7.治疗 8.病历分享
内容提要
1.先天性（遗传性） （1）红细胞内还原型辅酶-细胞色素b5还原酶(NADH-cytochrome b5 reductase，b5R)缺乏引起。本症为常染色体隐性遗传病。 ①Ⅰ型（红细胞型）：很少见，酶缺乏只限于红细胞内，临床仅有 发绀出现。 ②Ⅱ型（全身细胞型）：最常见，约占先天性高铁血红蛋白血症的 10%～15%。受累组织较广泛，除有发绀发生外，多在1岁内出现神经 系统的症状，智力障碍、生长缓慢等。 ③Ⅲ型（血细胞型）：在红细胞、血小板、淋巴细胞和粒细胞系统 均存在酶的缺陷。临床上也只表现为发绀。 ④Ⅳ型：发生酶缺陷的组织不明，临床表现为慢性发绀。 （2）血红蛋白M病（HbM），为常染色体显性遗传病。主要是由于 珠蛋白基因发生点突变所致。 2.继发性（获得性） ①药物或化学物质诱发 ②饮食诱发
治疗
• （1）亚甲蓝（Methylene Blue），又称美蓝， 是氧化-还原剂。小剂量起还原作用，大剂 量起氧化作用，所以治疗高铁血红蛋白血症 时应用小剂量，一般轻度高铁血红蛋白血症 时，给予1%美蓝l mg/kg 加入25%葡萄糖20 m1 中，缓慢静脉注射，一次即可。中度和重 度中毒性高铁血红蛋白症时，可给予1%美蓝 1～2 mg/kg 加入25%葡萄糖20 ml 中，缓慢 静脉注射，或者加入5%GS250ml 静脉滴注。 必要时，间隔8～12 小时重复使用1 次，可连 用2 日。
高铁血红蛋白血症的分类
• 概述：血红蛋白(Hb ) 由珠蛋白和亚铁血红素组 成，与氧 结合生成氧合 Hb 。平时RBC内的小 分分子氧、过氧化物等不断使Hb氧化为 MetHb ( 每日约有1 ~ 3 % ) 。常人体内MetHb含 量在1-2 % 以下。RBC具有一系列的酶或非酶 促还原系统,保证MetHb的还原能力远远超越 Hb的氧化能力 (Me t Hb 还原速度为 5%Hb总量 /h ,而 Hb氧化的正常速度约 为 0. 02%～0. 12%Hb总量/h) ，体内 MetHb始终处于 一定的 平衡状态。
病例分享
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• 中毒机理：
• 1.先天性： Me t Hb还原过程主要依 赖 NADH-Cytb5R ,一旦缺乏此酶,将导致 MetHb 的异常堆积。 • 2.继发性：各种氧化性物质引起MetHb浓度升 高，而MetHb在每一血红素部分的铁原子有 一净正电荷,使它易与小的阴离子配体如 CN -、 N-、F 及 Cl 结合，而与Hb的典型配体如 O 2 及 CO几乎没有亲合力，从而降低血液的携氧 能力并 且导致组织中氧气释放障碍,氧离曲线 左移,造成功能 性的贫血和 Hb氧合障碍。
• GBZ 75—2010 职业性急性化学物中毒性血液系统 疾病诊断标准 • 中毒性高铁血红蛋白血症
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轻度：口唇周围发绀伴轻度缺氧症状，如头晕、头痛、疲 乏、无力。高铁血红蛋白（MetHb）浓度<30%。 中度：发绀扩展到鼻尖、耳廓、指尖及颜面等部位，伴明 显缺氧。在轻度中毒缺氧症状基础上出现全身酸痛、呼吸 困难、心动过速、反应迟钝、嗜睡等。MetHb浓度常在 30%～50%。当MetHb<30%时，至少应具备以下一项： a） 轻度溶血性贫血； b） 轻度肝脏功能损害； c） 出现蛋白尿、管型尿，或肌酐清除率下降，但大于正 常人50%。
• 临床表现：主要表现为发绀和缺氧。亚硝酸盐中毒多发
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生在毒物接触后1～1.5 小时，苯的氨基化合物引起的发绀出 现早，而苯的硝基化合物引起的发绀出现晚，二硝基苯的最 大作用可出现在12～15 小时。 <10% MetHb - 无症状 10-20% MetHb - 仅有皮肤发绀(主要是皮肤粘膜) 20-30% MetHb - 焦虑，头痛、头晕，用力时憋气 30-50% MetHb - 疲乏无力，头昏眼花， 心动过速，呼吸 急 促， 意识模糊可，出现轻度溶血性贫血 50-70% MetHb - 癫痫发作， 心律失常，循环衰竭 ，血压下 降，肝功异常，昏迷，可伴有继发性溶血、血尿 >70% MetHb - 循环、呼吸衰竭，急性肾功能衰竭，DIC
• 酶促还原系统包括 NADH -Cy t b 5R 和还 原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH) 脱氢酶介导的还原途径，两者分别占机体 总还原能力的 67%和 5%，后者在正常生 理情 况下不是主要的还原途径,仅在外来电 子传递物( 如 亚甲蓝) 存在时才能发挥作用； 非酶促还原系统主要 有维生素 C和谷胱甘 肽，二者分别占机体总还原能力的16%和 12%。
• （7）高压氧治疗，使足量的氧溶解在血浆中， 解除组织缺氧。 • （8）中毒性溶血性贫血可采取碱化尿液的方 法，早期应用适量糖皮质激素。 • （9）输血或换血疗法：重度Fra Baidu bibliotek毒性溶血性贫 血可给予输血或换血治疗，对于亚甲蓝效果不 佳或应用亚甲蓝有禁忌症者给予换血治疗。 • （10）血液净化疗法：重度中毒伴有溶血性贫 血或肝肾功能损害时及时给予血液透析或 CRRT治疗。 • （11）其他：对症支持疗法。
• （2）给予4%甲苯胺蓝溶液l0 mg/kg 缓慢静 注，每3～4 小时1 次。 • （3）硫堇（Thionine）：用0.2%硫堇，静注 或肌注，每30 min1 次。 • （4）5%～10%GS 250-500ml加VitC5.0 g 静滴， 或50%GS 80～100 ml 加VitC2.0 g 静注，适于 轻度中毒病人。 • （5）还原型谷胱甘肽：谷胱甘肽1.2-2.4加 入N.S 或者5%GS 100-250ml，静滴。 • （6）25%硫代硫酸钠10～30 ml 静注。
6.半定量比色法
7.指脉氧
• 1.轻度中毒性高铁血红蛋白血症，无症状。 MetHb<10%。不需要特殊治疗。在除去致病毒 物或药物后，生成的MetHb 不久就能被红细胞 中的MetHb 还原酶系统转化为Hb。早期可给予 面罩吸氧，静脉应用VitC。 • 2.有缺氧症状的中、重度中毒性高铁血红蛋白 血症需要及时快速治疗。
鉴别诊断
检测方法：
1.肉眼观察 取肝素抗凝血于中号试管，血液呈巧克 力样棕褐色，空气中振摇1min后颜色不变。或取外 周血1滴于滤纸上，空气中晃动30s后颜色仍显棕褐 色,必要时以正常血对照。以上试验可以排除因呼 吸或循环衰竭引起的缺氧性发绀。
2.MetHb的吸收光谱 血液用蒸馏水稀释5～20倍， 用分光镜直接观察在红色区有1条暗带，加入 10%氰化钾(钠)或连二亚硫酸钠1滴，此带消失。 或用记录式分光光度计波长扫描观察加入氰化 钾前后在630nm附近吸收光谱的变化。试验时 应有正常血对照。 3.MetHb分光光度法定量测定（金标准） 按 Evelyn和Malloy分光光度法测定MetHb含量。 4.MetHb还原试验 血液中加入少许亚甲蓝，置 37℃水浴中30～60min，MHb消失，颜色变红。 5.动脉血血气分析：半定量测定MetHb浓度
• 中毒原因：
• 药物类：亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、磺胺类、 非那西丁、氯喹、伯氨喹、普鲁卡因、丙胺卡 因、苯佐卡因、乙酰苯胺、乙酰苯肼、间苯二 酚、氨苯砜等 • 化学工业类：亚硝酸钠、亚硝酸乙酯、亚硝酸 丙酯、苯胺、联苯胺、硝基苯、硝酸铵、硝酸 银、次硝酸铋、氯酸盐、苯醌等 • 农药类：杀虫脒、敌稗、氟乐灵、乙草胺等 • 饮食因素：变质青菜、腌菜、腌腊肉、苦井水
诊断要点
• 1.心肺疾患导致的紫绀（还原血红蛋白血症）：有相 应的病史及症状、体征；血气分析MetHb不高。 • 2.硫化血红蛋白血症：正常人Hb 中有2%硫化血红蛋 白（SHb）。SHb 血症可由H2S、TNT、代森锌等中毒 所致，也与磺胺类药物、非那西丁、乙酰苯胺等药物 应用有关，在慢性便秘、腹泻病人也可见到。硫化血 红蛋白没有带氧能力，一旦形成之后是不可逆的。病 人皮肤和颜面呈蓝灰色。轻者无症状，重者有头晕、 头痛、气急、昏厥等。含有硫化血红蛋白的血液呈蓝 褐色，在空气中振荡后不变色。用分光镜检查，光吸 收带在620 nm处，加入氰化钾后光吸收带不消失。
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• 重度：皮肤黏膜重度发绀伴意识障碍。 MetHb浓度常>50%。当MetHb浓度在 30%～50%时，至少应具备以下一项： • a） 重度溶血性贫血； • b） 重度肝脏功能损害； • c） 急性肾衰竭。
• （1）有毒物（或药物）接触史； • （2）有针对性地进行现场调查； • （3）有明确的缺氧、发绀等主要临床表现； （4）血中有MetHb 存在，一般超过10%有诊 断意义； • （5）其它有关检查：①血中检出Heinz 小体； ②肝功能异常，如ALT、AST 增高；③尿中 检测出代谢产物，如对氨基酚、硝基酚等。