血尿素氮早期诊断上消化道出血1例
上消化道出血
诊断鉴别中医诊断:1．辨证要点：中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于吐血和便血范围，吐血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。
不论吐血或便血，中医证治首先要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。
对于吐血，多认为由热邪而致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。
便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。
其次，中医治疗血证，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。
治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。
2．证候（1）胃中积热：①主症：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。
大便色黑如漆。
②兼症：口干口臭，喜冷饮，或胃脘胀闷的痛。
③舌、脉象，舌红苔黄，脉滑数。
（2）肝火犯胃：①主症：吐血鲜红或紫暗，大便色黑如漆。
②兼症：口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块。
③舌、脉象：舌红苔黄，脉弦数。
（3）肠道湿热症：主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便大便不畅，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。
（4）脾虚不摄：①主症: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。
②兼症：病程较长，时发时愈面色萎黄，唇甲淡白，神疲，腹胀，纳呆，便溏，四肢乏力，心悸，头晕。
③舌脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。
（5）气衰血脱：①主症：吐血倾碗，大便溶黑，甚则紫红。
②兼症：面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。
③舌、脉象：舌淡，脉细数无力或微细欲绝。
西医诊断:首先必须迅速问清病史，不可忽视，重病出血亦可一边抢救，一边了解病史。
（1）既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。
（2）出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。
上消化道出血
2、气囊压迫止血
三腔二囊管，胃囊24h后放气1次， 食管6-8小时放气1次，超过24小时导致 组织坏死，胃囊压迫引起呼吸窘迫。
3.内镜治疗
• 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。 • 方法： 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。
3、X线检查：怀疑病变在十二指肠降段以下者。一 般在出血停止数天后进行。 4、其他检查：选择性动脉造影（主要适用于不明 原因的小肠出血），放射性核素试验等。
预后的估计
• 一般来说，80～85％的患者无需特殊治疗，可 在短期内自然停止的。 • 仅有15～20％患者会由于并发症而死亡。 • 提示预后不良危险性增高的主要因素有： – 高龄患者（>60岁） – 有严重伴随病（心肺肝肾功能不全、脑血管意 外等） – 本次出血量大或短期内反复出血 – 特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张 破裂出血） – 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出 血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂
内镜下止血的化学方法：
（1）注射乙醇； （2）注射高渗盐水； （3）注射去甲肾上腺素生理盐水； （4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾 上腺素、孟氏液等）； （5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、 三七等）； （6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）； （7）注射硬化剂。
介入治疗：肠系膜动脉造影找出血灶的同时 进行血管栓塞。 • 必要时，考虑手术治疗。
伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清，呈 休克状态。属严重大出血，需积极抢救。
出血是否停止的判断
• 出血指标： 1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄， 伴肠鸣音亢进 2、周围循环衰竭表现经充分补液输血而未 见明显改善 3、血红蛋白浓度、血细胞计数与红细胞压 积继续下降，网织红细胞持续升高 4、补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续 或再次升高
血清尿素氮联合便潜血检测在上消化道出血诊断中的应用价值
Ｊ ｏ ｕ ｎａ ｒ ｌ ｏ ｆ Ｐ ｒ ａ ｃ ｉ ｆ ｃ ａ １ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｔ ｅ ｃ ｈ ｎ ｉ ｑ ｕ ｅ ｓ ， Ｊ ａ ｌ １ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ５ ，Ｖ ０ １ ． ２ ２， Ｎ ０ ． １
民航 总 医 院（ １ ０ ０ １ ２ ３ ）
陈
剑
王学晶
朱凤 霞
董
峰
越来 越多的文献指 出 ，双联法便潜血检测可 以更加灵敏 地反 映出消化道有无 出血［ １ － ３ ］ 。另外 ， 有文献报道 ， 血清尿素氮 （ Ｂ Ｕ Ｎ） 水 平与消化道出血具有 良好 的相关性 。本研究 中 ， 选 择本 院 ４ ６ ８例经 内窥镜检查确诊有消化道 出血 ｌ 生 疾病 的患者 进行血清 尿素氮联合双联 法便潜血检测 ， 探讨二 者在消化道 出血 中的诊断价值 ， 现将结果报告如下 。
分 。宫 内节育器是一种安全 、 有效 、 经济 、 方便 、 可逆 的避孕工
参 考 文 献
［ １ 】 徐路． 药物在绝经妇女取环术 中的应用研究进 展ｆ Ｊ Ｉ ． 中华 实用 医药杂志 ， ２ ０ ０ ４ ，４ （ ６ ） ：１ ６ ０ ９ ． １ ６ １ ４ ． ｆ ２ １ 乐杰． 妇产科学ｆ Ｍ１ ． ７版． 北京 ： 人 民卫生 出版社 ， ２ ０ ０ ８ ：３ ６ ４ ．
１ 对 象 与 方 法
３ － ５ ｍ Ｌ 。 ３ ８ ０ ０ ｒ ／ ｍ ｉ ｎ离心 ５ ｍ ｉ ｎ ， 离心结束后上机检测 。 １ ． ３ 仪器与试剂 １ ． ３ ． １ 仪器 ： 血清尿素氮检测 使用 Ｏ ｌ ｙ ｍ ｐ Ｕ Ｓ Ａ Ｕ ６ ４ ０生化分析
仪。
１ ． ３ ． ２ 试剂： Ｏ ｌ ｙ ｍｐ Ｕ Ｓ Ａ Ｕ ６ ４ ０配套试剂 ，质控品由 Ｂ ｉ ｏ — ｒ ａ ｄ公 司生产。隐血免疫 双联检测试剂盒 （ 胶体 金法 ） （ 万华普曼公 司， 批号 １ ３ ０ ０ ０ ７ ５ ） ； 试剂 盒配套采便 器（ 万华 普曼公 司 ， 批号
内科主治医师考试辅导：上消化道出血病例分析
上消化道出血病例分析问题：男性，45岁。
查体发现肝硬化5年。
3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1000ml.患者出现头晕、心悸、出冷汗等。
经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。
1天前出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，化验检查示：血氨130μg/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L.1.患者最可能的诊断是：A.尿毒症B.脑血管意外C.乙型脑炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病答案：E解析：患者肝硬化病史，出现睡眠障碍，并出现幻听和语言不清，且血氨明显增高，所以考虑为肝性脑病的可能性最大。
2.首先考虑的治疗方案是：A.抗生素治疗B.应用降氨药物C.胰岛素治疗D.血液透析治疗E.应用镇静药物答案：B解析：在血氨升高时，应首先促进体内氨的清除，如不清楚体内血氨，单单缓解症状是不能解决根本问题的，以上其他几项均不适用于降低体内血氨治疗。
3.消化道大出血的原因最可能的是：A.胃癌B.胃溃疡C.十二指肠溃疡D.食管静脉曲张破裂E.胃黏膜病变答案：D解析：题中患者肝硬化病史5年，肝硬化患者存在门静脉高压，可引起食管胃底静脉曲张破裂出血。
所以消化道大出血的原因最可能的是D项。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------内科学基础：头痛概况与病因头痛一、概况1.指额、顶、颞及枕部的疼痛。
2.见于多种疾病,大多无特异性,且经过良好,例如全身感染发热性疾病往往伴有头痛,精神紧张、过度疲劳也可有头痛。
3.但反复发作或持续的头痛,可能是某些器质性疾病的信号。
二、病因1.颅脑病变(1)感染:如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿。
(2)血管病变:如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足,脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎。
临床内科知识：上消化道大出血临床表现
临床内科知识: 上消化道大出血临床表现系统复习医疗事业单位考试, 需要掌握临床医学知识, 帮助大家梳理内科学相关知识-上消化道大出血临床表现。
1.呕血与黑便呕血黑便为上消化道大出血的特征性表现, 每日出血量5-10ml, 粪隐血试验可呈阳性反应, 每日出血量50-100ml可出现黑便。
胃内积血量200-300ml, 可引起呕血, 一次出血量不超过400ml, 无全身症状。
如出血后血液在胃内潴留, 因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色, 如出血量多, 速度快则常呕新鲜血液。
黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经腔内硫化物作用形成硫化铁所致。
2.失血性周围循环衰竭因失血量过大, 出血速度过快, 出血不止可致急性周围循环衰竭, 临床上可出现头晕、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥, 皮肤灰白或湿冷;静脉充盈差, 体表静脉瘪陷;疲乏无力, 进一步出现精神萎靡、烦躁不安, 甚至反应迟钝、意识模糊。
老年人器官储备功能低下, 加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢支等, 虽出血量不大, 也可引起多器官功能衰竭, 增加死亡危险因素。
3.氮质血症(1)肠源性氮质血症;(2)肾前性氮质血症;(3)肾性氮质血症。
4.发热5.对消化性溃疡疼痛及肝硬化功能的影响例题：下列关于消化道出血的临床表现, 不正确的是?A.上消化道出血后白细胞计数可以增高B.以低热为主, 一般不超过38.5℃, 可持续3-5dC.血尿素氮升高, 24-48h可达高峰, 3-4d后降至正常D.出血后24h内网织红细胞即见升高, 所以血象检查可以作为早期诊断和病情观察的依据E.上消化道出血常见临床表现为呕血和黑粪正确答案：D。
上消化道出血评分表说明
1.上消化道出血患者的风险评估【2 】办法消化道出血病情急.变化快,轻微者危及性命,应采取积极措施进行抗休克.敏捷补充血容量.故应该对患者进行病情评估,并根据评估成果对患者实行不同的治疗.今朝临床常用Rockall和Blatchford评分体系.病情轻微程度分级一般根据年纪.有无伴发病.掉血量等指标将UGIB分为轻度.中度及重度.年纪>65岁.伴发重要器官疾患.休克.血红蛋白浓度低.须要输血者再出血风险增高.无肝肾疾患的血尿素氮.肌酐或血清转氨酶升高者,病逝世率增高.Rockall评分体系分级Rockall评分体系0~7分是今朝临床普遍应用的评分根据,又称为临床评分,用于猜测UGIB住院患者的再出血风险和逝世亡风险.该体系根据患者年纪.休克状态.伴发病.内镜诊断和内镜下出血现象5项指标将患者分为高危中危或低危人群,积分≥5分者为高危,3~4分为中危,0~2分为低危.详见表1.第1页，－共10页第2页，－共10页Blatchford评分体系分级包含了临床数据和实验室检讨信息,用于剖断须要干涉的方法（输血.内镜或外科手术治疗）及逝世亡风险.当Blatchford评分为0时,患者不须要入院行输血.内镜或手术治疗.积分≥6分为中高危,<6分为低危.详见表2.第3页，－共10页第4页，－共10页Stanley等于2009年在《柳叶刀》揭橥的一篇多中间前瞻性研讨,拔取了123例Blatchford评分为0的患者,有84人未入院治疗,个中23人在门诊接收了内镜检讨,全体未发明溃疡.静脉曲张或肿瘤,也未采取任何特别治疗,对其余患者随访6个月后,也未消失患者因上消化道出血而再入院.2.上消化道出血患者的内镜治疗内镜的机会对于大多半UGIB都应在24h行家内镜治疗,但是对高危和低危患者则推举不同.对血流淌力学稳固,无轻微多病共存的低危患者是否早期胃镜检讨有不赞成见.源于一项随机对比实验（randomizedcontroltrial,RCT）,研讨不雅察了110例患者,比较2h内和48h行家胃镜者的预后,成果显示其在出血.外科手术及逝世亡率上无明显差别.另一项RCT比较了93例在6h与48h行家胃镜,得出同样成果,但是早期胃镜检讨,能明显缩短住院时光和削减住院费用.而前面提到Blatchford评分为0者,不行内镜治疗对患者预后无影响,是以总体而言,对低危患者早期胃镜检讨并不重要.而对高危患者,比来一项不雅察性研讨发明,高危患者（Blatchford评分≥12）,12h后行胃镜检讨,患者术后逝世亡率为44%,若早期胃镜检讨患者术后逝世亡率则为0%,显然l2 h 后的胃镜检讨患者逝世亡率明显高于早期胃镜检讨者.内镜前药物治疗内镜前应用促动力药物可促进胃内积血排空,对疑有胃内积血者可使内镜下镜像更清楚,有助于进步诊断率,且明显降低内镜重查率.而促动力药物对住院日数及手术率则无影响 .第5页，－共10页一项分解了6 项RCTs的荟萃剖析,共纳入2223 例患者,成果显示内镜前质子泵克制剂（PPIs）治疗组与对比组的逝世亡率.再出血率及手术率无明显差别.但内镜前PPIs治疗明显降低内镜治疗者的镜下高危现象及须要在内镜下治疗的比例. 另一项揭橥在新英格兰杂志的高质量研讨也得出了类似成果,该研讨是独一在内镜实行前,采用大剂量弹九式打针PPIs,继之中断静脉保持的治疗办法.基于该证据,对于那些延迟内镜或不能实时完成内镜检讨者可以斟酌预先应用PPIs.然而也不能是以就撤消或过度推迟内镜检讨.内镜下治疗当内镜检讨发明溃疡出血时,可根据溃疡基底特点断定患者产生再出血风险,凡基底有血凝块.血管显露者更易于再出血,是以,内镜下根据出血性病变可以采用Forrest分级.详见表3.第6页，－共10页第7页，－共10页一般80%的消化性溃疡出血会自行停滞,产生再出血或中断出血的患者病逝世率较高,所以应该对易于产生再出血和中断出血的患者进行内镜下治疗.一项Meta剖析显示,运动性出血（包括喷射样出血和运动性渗血）及血管显露者应该行内镜下治疗;对基底干净和黑色基底的病变不应行内镜治疗,但是对于Ⅱb级,即表现为附着血凝块病变是否行内镜治疗尚存争议.两项来自美国的研讨显示,对附有血凝块的病变行内镜治疗后,再出血率明显低于仅行药物治疗者（3% vs 35%）.而另一项Meta剖析显示,内镜治疗后再出血率无明显差异.常用的内镜止血办法包括药物局部打针.热凝止血和机械止血3种.药物打针可选用l：l0000肾上腺素盐水或高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）,其长处为办法轻便易行;热凝止血包括高频电凝.氖离子凝固术（APC）.热探头及微波等办法,止血后果靠得住,但须要必定的装备与技巧;机械止血重要采用各类止血夹,尤其实用于运动性出血,但对某些部位的病灶难以操作.新指南制止单独打针肾上腺素,因为证据表明应用热凝止血后果明显好于单独打针肾上腺素;如要应用药物,则需结合一种热凝或机械止血办法,如许可以进步热凝或机械止血的后果.内镜后药物治疗高等别证据推举高危患者（即喷射性出血.运动性渗血.血管显露或附着血凝块）成功行内镜治疗后,可以大剂量应用PPIs（静脉弹九式打针80 mg,继之8mg/h静脉滴注保持72h）降低再出血率及逝世亡率.比来一项对患者内镜治疗后用以上办法与安慰剂对比的研讨,亚组剖析显示,对运动性渗血者即使仅用安慰剂,患者再出血率也低（4.9%）,提醒对于运动性渗血患者也许不须要应用大剂量PPIs进行内镜后保持治疗.再次内镜第8页，－共10页内镜后24h内无需常恢复查内镜,对于那些临床证实再出血患者可以再次行内镜下止血,对部分患者可以斟酌手术或介入治疗比来一项病例回想性剖析研讨显示,对内镜和药物治疗掉败的患者,行为脉栓塞治疗成功率可达90%以上,栓塞治疗成功后的再出血率为33%.（参考文献略）摘自：罗晓凤,董碧蓉.肺静脉曲张上消化道出血诊治进展.现代临床医学.2012,38(5):387-389.上消化道出血病情轻微程度分级症状休克指数分级掉血量（ml）血压（mmHg）心率（次/分）血红蛋白（g/L）轻度＜500 根本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000 降低＞100 70-100 晕厥.口渴.少尿 1.0第9页，－共10页重度＞1500 压缩压＜80 ＞120 ＜70 肢冷.少尿.意识隐约＞1.5 休克指数：心率/压缩压ml第10页，－共10页。
血清尿素氮水平与上消化道出血关系的研究
血清尿素氮水平与上消化道出血关系
的研究
血清尿素氮水平与上消化道出血之间有一定的关系。
上消化道出血会导致胃肠道黏膜破坏，血液中的蛋白质被消化成氨基酸，随后转化为尿素，最终进入血液循环。
因此，血清尿素氮水平可以作为上消化道出血的生化指标之一。
一些研究表明，血清尿素氮水平的升高与上消化道出血的程度和严重程度有一定的关系。
较小的出血量可能导致血清尿素氮水平略微升高，而严重的出血可能导致明显的血清尿素氮水平升高。
因此，血清尿素氮水平可以作为上消化道出血的一种生化标志物，帮助医生评估病情和制定治疗方案。
需要注意的是，血清尿素氮水平也可能受到其他因素的影响，如肝肾功能、脱水、药物使用等，因此在进行临床评估时需要综合考虑。
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上消化道出血示例
第31页
三（四）腔二囊应用护理:
熟练操作和插管后亲密观察及细致护理 是到达预期止血效果关键。插管至65cm 时抽取胃液, 先向胃囊注气约150-200ml, 至囊内压约50mmHg(6.7kPa),如未能止血, 继向食管囊注气约100ml至囊内压约为 40mmHg（5.3 kPa）并封闭管口, 管外端 以绷带连接0.5kg沙袋。
上消化道出血示例
第32页
出血停顿后, 放松牵引, 放出囊内气体, 保留管道继续观察24h,
拔管前口服液状石蜡20-30ml。 气囊压迫普通以3-4天为限, 继续出血者可适度延长。
上消化道出血示例
第33页
有受伤危险: 创伤、窒息、误吸
（1） 防创伤: 气囊充气加压12-24h应放 松牵引，放气15-30min，以免食管胃底 粘膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。
呕血 可 少 可 无 可 无
便血 + + + + + +
颜色 鲜红 暗或黑 鲜红 暗或黑 鲜红 暗或黑
上消化道出血示例
第9页
失血性周围循环衰竭
急性周围循环衰竭: 头昏、心悸、冷汗、
口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
急性失血后贫血: 面色苍白、心动过速、 四肢无力等。但出血二十四小时后，外周血和 细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
第25页
护理办法
（1） 体位与保持呼吸道顺畅 （2） 治疗护理: 马上建立静脉通道。 （3） 饮食护理: 急性大出血伴恶心、呕
吐者应禁食。 （4）心理护理
上消化道出血示例
第26页
（1） 病情监测
监测指标: ①生命体征；②精神和意识状 态；③观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖 或是湿冷，周围静脉尤其是颈静脉充盈 情况。④准确统计出入量；⑤观察呕吐 物和粪便性质、颜色及量。⑥定时复查 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、 网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血， 以了解贫血程度、出血是否停顿。⑦监 测血清电解质和血气分析改变。
上消化道出血的诊治思路
1876表1蜡样芽胞杆菌生化反应表T abl e1T he bi o chem i cal r eac t i ons4．3菌数测定无菌操作取1—4号样品各259，各加磷酸盐缓冲稀释液225m l，其中1号、2号、3号分别用均质器以高速(18．000—21．000r pm)均质2m i n，做成1：10稀释液(按C B4789．2测定)，移取1m l均质样液(1：10稀释)加到9m l 空白液中，从10—2到10—6制备一系列稀释液，充分混匀，并继续稀释直到10—6为止。
每一稀释度吸取0．2m1分别注入两个M Y P琼脂平板，每个平板0．1m l。
用灭菌玻璃棒在每只平板表面涂布均匀。
将平板置36'E培养24h进行菌数测定。
结果3号培养物在M Y P平板上生长菌落均呈粉红色样，周围有粉红色的晕；3号样分别从10—5平板上取5个可疑菌落做证实试验，结果为19薯条中菌数为8×106。
根据分离的该菌肉汤中生长情况、血平板、营养琼脂平板生长情况、染色镜检所见该菌形态学及生化反应情况等，本试验室认定该细菌为蜡样芽孢杆菌。
5检验结果(1)1号、2号、3号、4号、5号、6号样均未检出沙门氏菌、金黄色葡萄球菌、副溶血孤菌、变形杆菌检验。
(2)3号、5号、6号样均检出有蜡样芽孢杆菌。
(3)3号样蜡样芽抱杆菌计数：8×10。
cf u／g。
6结论样品5号、6号肛拭与样品3号剩余薯条中分离的为同一种细菌，即蜡样芽孢杆菌，且剩余食物薯条中蜡样芽孢杆菌菌落总数超出国家卫生标准；结合患者临床症状，可判定此次食物中毒为一起蜡样芽孢杆菌污染所致的食物中毒。
7讨论根据现场流行病学调查，患者临床表现及实验室检测结果，可判断该起食物中毒是蜡样芽孢杆菌污染食物引起。
蜡样芽孢杆菌广泛存在于自然环境中…，食物烹制方法不当，未充分加热，剩余食物未在冰箱内储存、运输以及加工器具生熟不分等均可能被蜡样芽孢杆菌污染引发食物中毒，在我国发生的蜡样芽孢杆菌食物中毒多与米饭或淀粉类制品有关，是引起食物中毒的重要病原菌。
消化 道出血的诊断与鉴别诊断
消化道出血的诊断与鉴别诊断对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。
以下线索可帮助诊断。
(一)临床表现呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。
一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。
幽门以下的出血多表现为黑便或便血。
如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。
血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。
出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。
出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。
黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。
一次出血量超过50 ml，大便即可呈黑色。
大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
一般说来，不同部位的出血有不同的特点。
根据这些特点，进而明确出血的部位，这对诊断出血的原因和手术时寻找出血部位有帮助。
上消化道大出血的部位大致可分为三个区域：①食管或胃底曲张静脉破裂出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1 000 ml，常可引起休克。
临床上主要表现为呕血，单纯便血较少，采取积极的非手术治疗止血，短期内认可反复呕血。
②溃疡、出血性胃炎、胃癌引起的胃和十二指肠球部的出血，出血也很急，但一次出血量一般不超过500 m1，很少引起休克。
临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可再出血。
③胆道出血，出血量一般不多，一次为200～300 ml，很少引起休克。
上消化道大出血
临床处理（12）
其他的治疗手段
三腔两囊管压迫止血（止血成功率44-96%） 胃镜下食管硬化疗法和静脉套扎术止血（成 功率＞90%） 胃镜下喷药止血 急诊外科局部手术止血 外科脾切+断流术 介入治疗（经颈静脉肝内门体静脉支撑器分 流术--TIPSS）
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临床处理的补充说明
通常所指的六个通道
1.氧气管 2.输液管 3.鼻饲管 4.导尿管 5.输血管
6.善宁（思他宁）输入管
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气囊压迫止血
经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血， 然后注气入胃囊（约150-200mL）， 向外加压牵引，用以压迫胃底， 若未能止血，再注入食管囊（约70-80ml）,压迫食管曲张静脉
可根据下列表现来确定
意识由模糊转为清晰，心率由快转慢，血压升高至 正常范围，表示出血好转或停止，反之则表示仍在 出血 肠鸣增加，不断排暗红色粪便也表示出血未止 定期从检测的胃管或三腔两囊管中抽吸胃液，也可 了解出血是否停止 从血红蛋白、红细胞总数、红细胞容积及血浆尿素 氮含量测定来了解出血是否停止（临床上无明显脱水或肾功
zhaochangpu
临床处理（1）
一般处理（12条）
内科护理常规 一级护理 （暂）禁食 病危通知（家属签字） 留陪一人（家属签字） 记24小时出入水量 多参数监护（BP、P、T、EKG）
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临床处理（2）
绝对卧床休息
持续低流量吸氧
建立2-3条静脉通道
患者出现昏迷状态时要留置导尿
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病因病机（3）
三、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂 肝硬化：结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁 性肝硬化等 门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受 邻近肿块压迫 肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）
上消化道出血的抢救及护理
上消化道出血的抢救及护理摘要】上消化道出血是指屈氏韧带以上的食道、胃十二指肠、上段空肠及胆胰的出血。
是内科常见的危急重症，临床上务必做到早期诊断，积极治疗，不误病情以防短期内出现周围低循环衰竭，病情的细致观察及疾病护理，对患者病情的治愈起着重要作用。
【关键词】上消化道出血护理上消化道出血是指屈氏韧带以上的食道、胃十二指肠、上段空肠及胆胰的出血。
大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml，临床表现主要为呕血或黑便及周围循环衰竭。
1 临床资料1.1 一般资料平均年龄35岁共65例.其病史：反复发作性上腹痛，泛酸、嗳气、胃部灼热感恶心呕吐、黑便或柏油样便，血尿素氮增高，一个或多个出血病灶。
1.2 临床观察资料其中：数小时内失血量＞1000ml ，1例，男（穿孔），恶心呕吐物为褐色血样物，腹胀痛难忍，收缩压＜60mmHg，腹膜刺激症阳性，胃癌胃底静脉出血1例。
2 诱发因素在病史中都有明显诱因，其中劳累着凉，食生冷硬辛辣食物30例，情绪激动暴饮暴食，饮酒20例。
生活不规律，胃及十二指肠溃疡反复发作15例。
3 结果在确诊的65例患者中，根据其溃疡面单发及多发位置大小，出血量的多少，症状，体征的病情变化，我们给予及时治疗抢救护理；临床症状消失，食欲正常，胃酸分泌正常；内窥镜示：溃疡面愈合，粘连组织学改变恢复正常；其中，胃溃疡出血合并穿孔1例，胃癌胃底静脉破裂出血1例，采取急诊止血措施，转外科手术治疗；好转两例，症状基本消失或减轻，溃疡及粘连组织学改变减轻，溃疡面缩小。
治愈率：90％，有效率：100％。
4 抢救及护理4.1 一般护理4.1.1 让患者立即卧床休息，48小时内不能下床，予以休克卧位，保持环境整洁、安静，减轻其恐惧紧张心理，四肢不温注意保暖.4.1.2 保持呼吸道通畅：吸氧。
4.1.3 禁食：做好口腔护理4.2 专科护理4.2.1 立即止血备好急救药品、物品随时准备输血,做好急诊手术准备。
立即止血:插胃管用少量冰盐水反复灌洗;胃出血紧急时协助医生在电子胃镜直视下灌注8mg％正肾盐水30-50ml或用高频电灼激光止血。
上消化道出血的诊断和处理
上消化道出血的诊断与治疗
(一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用
()一般抢救措施 ()补充血容量 ()止血剂的应用
上消化道出血的诊断与治疗
(二)内镜下局部止血
( )喷洒止血剂 凝血酶或去甲肾上腺素或孟氏液 () 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上
上消化道出血的诊断与治疗
． 鉴别诊断
• ()．呕血与咯血的鉴别 • ()．上消化道出血与下消化道出血的鉴别 • (). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致
的上消化道出血之间的鉴别 • (). 上消化道出血病因的诊断与鉴别
上消化道出血的诊断与治疗
五.辅助检查.
内镜检查是首选的诊断方法 .血管造影检查的应用 .胃肠线检查的应用
上消化道出血的诊断与治疗
二．病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出
血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他
上消化道出血的诊断与治疗
三．临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血
上消化道出血的诊断与治疗
四.诊断的临床思路
• （一）呕血，黑便与便血的分析 • （二）大量出血的早期识别 • （三）出血程度的估计 • （四）病史是诊断的基础
.放射性核素检查的应用 .鼻胃管抽吸的应用
上消化道出血的诊断与治疗
()内镜检查是首选的诊断方法
• *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的小时内进行急诊胃镜检查
• *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变
腺素混合液,或注射硬化剂 ( )高频电凝止血 ( )激光止血 ( )微光止血
一例上消化道出血的护理-个案护理ppt课件
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临床表现
1.呕血，黑便
2.失血性周围循环衰竭
3.氮质血症
1.失血性贫血2失血23-4小时才 贫血，失血24小时以内网织红
4.发热
细胞升高，如持续升高，提示 出血未停止
出血后2-5小时，白细胞可达
5.血象：
10-20*10^9/L,血止后2-3天恢 复正常
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出血量
临床表现
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10.5号 11:00
• P2:有效血容量不足：与消化道大量出血有关
I1治疗上:建立有效的静脉通道，遵医嘱予以输血 补液； 应用止血药；遵医嘱予以备血；透析 时注意肝素的使用剂量，防止加重患者的出血情 况；严格交接班
2：平卧位，头偏一侧保持呼吸道通畅
3：监测生命体征，神志的变化，准确记录出入 量， 呕血及黑便次数，了解贫血程度，出血是否 停止，如有异常及时汇报
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10月3号 09:00 P1：知识疾病缺乏：缺乏上消化道出血相关疾病
及预防相关知识 • I1：1.告知患者出血期间严格卧床休息，避免不
必要的搬动，以免加重出血； 2.观察患者大便的颜色，量，性质，有无呕
血情况，呕吐的颜色，量；指导病人遵医嘱用 药，并了解药物的作用
3.出血期间遵医嘱禁食禁水，出血停止后适 宜温凉半流饮食逐渐过渡到尿毒症透析饮食， 循序渐进的原则 O:10.14 09:00 患者掌握消化道出血相关知识。
胃炎
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病史回顾
2014-10.5 10:50患者突然呕吐，呕吐物为暗红色血块混有鲜 红色血液，出血量约500ml，解黑便150g,立即通知值班医 生，予以头偏一侧保持呼吸道通畅，医生查视患者神志清 楚，对答切题，主诉头晕，乏力，开通两路静脉通道，遵 医嘱予以输血，重症监护，禁食禁水，绝对卧床休息。奥 曲肽0.3g静脉泵入，q6h;奥美拉唑40mg静推，q6h；正肾冰 水（NS100ml + 去甲肾上腺素8mg）+凝血酶冻干粉一支q3h 交替口服
上消化道出血患者血尿素氮特点及其与出血的相关性
上消化道出血患者血尿素氮特点及其与出血的相关性张晓艳【摘要】目的：探究上消化道出血患者血尿素氮（BUN）变化的特点及与出血的相关性。
方法回顾性分析我院收治的上消化道出血76例患者的临床资料。
根据患者BUN水平分成两组：高于正常值（≥21.0 mg/dL）（H）组和低于正常值（L）组。
单因素方差分析被用于比较H组和L组变量之间的差异。
Fisher′s确切检验用于比较H组和L组胃溃疡和胃癌患者的比例。
结果 H组白细胞计数高于L组（P=0.0047）。
H组血红蛋白低于L组（P=0.0307）。
H组糖化血红蛋白高于L 组（P=0.0264）。
H 组胃溃疡患者比例高于 L 组（P=0.0002）。
H组无胃癌患者。
结论患者如果BUN≥21 mg/dL，可能有更严重的上消化道出血。
【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》【年(卷),期】2016(021)003【总页数】3页(P453-455)【关键词】上消化道出血;血尿素氮;相关性【作者】张晓艳【作者单位】620500 四川省仁寿中鑫医院消化内科【正文语种】中文上消化道出血是内科急症之一，其死亡率为3.5%～7.4%［1］。
随着介入技术的进步，除了内镜止血外还可采用动脉造影及栓塞治疗［2］。
尽管治疗方法已经改进，血流动力学不稳定的胃肠道出血者死亡率仍为40%［3］。
早期诊治可以明显降低死亡率。
在内镜检查前建议进行血液检测，因为其低成本和低并发症［4］。
血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）是蛋白质终端代谢产物［5］。
当上消化道出血时，血液被消化成蛋白质，通过门静脉被运送到肝，经尿素循环代谢生成BUN［6］。
因此，高BUN与血液消化相关。
上消化道出血患者BUN达到（37.7±26.4）g/mL时需要输血并转入ICU［7］。
但是BUN不像血红蛋白（hemoglobin，Hb）可以用来预测上消化道出血的程度。
因此，本研究的目的是观察上消化道出血患者BUN变化的特点，及与上消化道出血程度的关系。
上消化道出血
如何判断出血是否继续
• 临床上有下列表现的，应判断为有继续 出血
• 1、反复呕血、黑便次数及量增多，或 排出暗红色以致鲜红色血便。
• 2、胃管抽出物有较多新鲜血。 • 3、在24小时内红积极输液、输血仍不
能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善， 或经过迅速输液、输血后，中心静脉压 仍在下降。 • 4、血红蛋白、红细胞计数与红细胞压 积仍继续下降，网织红细胞计数持续增 高。
临床表现
• 呕血多呈咖啡色 胃酸
血红素
正铁血红素
• 黑便呈柏油样，粘稠而发亮
肠内硫化物
血红蛋白的铁
硫化铁
临床表现
注意： 出血后常感有便意。 上厕所时常发生昏厥。
临床表现
2、失血性周围循环衰竭 失血量的估计对进一步处理极为重要，一般每日 出血量在5ml以上，大便颜色不变，但隐血试验就 可以为阳性，50-100ml以上则出现黑便，以呕血、 便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精 确，因为呕血与便血常分别混有胃内容物与粪便， 另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出 体外，因此可以根据血容量减少导致周围循环的 改变，作出判断。
护理措施
• 4、止血措施： （1）按医嘱给止血药。 （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后
叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或 静脉输入，速度不宜过快，以防出 现副作用（对高血压、冠心病及孕 妇忌用）。
护理措施
（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃 管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝 硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器 向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从 另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水 量根据病情而定，一般用水量为10000ml 左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血 作用。
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血尿素氮早期诊断上消化道出血1例
于闯周珩张晓慧呙青松
世界急危重病医学杂志2004；1（３）：206
我院对一来院急诊患者采用血尿素氮检查，在其黑便出现前十二小时做出上消化道出血诊断，报道如下。
1临床资料
患者男性，20岁，既往体健，于来诊前三日出现空腹时胃区不适伴饥饿感，进食可稍缓解，大便成形无黑便。
于来诊前一日晚自感恶心，呕吐一次胃内容物，无呕血，来诊当日晨起，坐起时出现颜面苍白，出冷汗，两眼上视，无意识障碍、抽搐、口吐白沫等。
平卧后好转，逐渐坐起后能自行行走。
来急诊后再次出现上述症状。
查体：P 86 /min, BP 117/59 mmHg，神清，皮肤粘膜略潮湿，无苍白及黄染，颈软，心肺未见异常，腹平软，无明显压痛点，移动性浊音(-)，肠鸣音8次/分，神经系统检查未见异常。
辅助检查：Hb134g/L，Hct 0.42，BUN14.6mmol/L，Cr 57.6umol/L，尿常规未见异常，比重1.020，血糖正常。
初步诊断：上消化道出血，消化性溃疡？给予留观，禁食，平卧，静点706代血浆，法莫替丁20mg 静滴Bid，静脉补液共3450ml。
留观后生命体征平稳，8h 后复查Hb降至98g/L，12h后排黑便一次，量50g，化验潜血(+++)，全天尿量共980ml。
第二日查胃镜示食道未见异常，胃底、胃体粘膜、十二指肠球部粘膜轻度弥漫性充血水肿；十二指肠球部前壁见1.0cm×1.3cm溃疡，底部白厚苔，周边隆起发红水肿，降部未见异常，Hp(±)。
临床诊断：十二指肠球部溃疡，上消化道出血。
2 讨论
上消化道出血是常见急症，大多以呕血、黑便为首发症状而就诊，有时可见血压下降、血色素降低等，严重者危及生命，尽早诊断、及时治疗是改善预后的重要手段。
本例患者来诊时无以上症状，容易误诊。
患者无明显失血失液病史，随着体位变化出现低血容量表现，应考虑到有内出血的可能，结合病史体征排除腹腔出血，考虑以胃肠道出血的可能性大。
该患者血尿素氮明显增高，有报道，血尿素氮与肌酐比值可作为上下消化道出血简便易行的鉴别指标之一。
上消化道出血后可出现肠源性氮质血症，一般在出血数小时血尿素氮就开始上升，多数不超过14.3mmol/L，BUN/Cr比值在55.0以上，若血尿素氮超过17.85mmol/L须考虑并发急性肾衰的可能，而下消化道出血大多不会导致氮质血症［1］，有研究表明，血尿素氮升高的水平与上消化道出血的严重程度呈正相关，且早于呕血、黑便等症状的出现［2］，该患者BUN14.6mmol/L，BUN/Cr=62.84，结合其临床表现，支持上消化道出血诊断。
本例患者虽然临床表现不典型，由于靠血尿素氮升高作出了及时正确的诊断，未延误治疗，病情很快控制平稳。
由此可见血尿素氮升高对上消化道出血早期诊断是可行的，且有重要意义，应引起足够重视。
（注：计算比值时BUN和Cr单位取mg/dL）
参考文献
1周宁血尿素氮与肌酐的比值对消化道出血的鉴别意义山西临床医药杂志2001；5:376-377
2翟晓辉郝伟血尿素氮预警重型颅脑损伤并发消化道出血的临床研究中华创伤杂志2001；7:424-425
（收稿日期：2003-02-10）
（本文编辑：扬帆）作者单位：102200北京，北京市昌平区中医医院急诊科
作者简介：于闯，男，主治医师
BUN 14.6mmol/L →14.6×28＝408.8 mg∕L →40.88 mg∕dL
Cr57.6umol/L →57.6×113×10-3＝6.5088 mg∕L → 0.65mg∕dL
BUN∕Cr40.88÷0.65＝62.89。