住院医师规范化培训-住院医师病历书写评分表
住院医师病历书写评分表
扣1-2分
4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不 准确
扣1-2分
15
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录 扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项 扣0.5-2 （姓名、病历号、日期、诊断、签名等） 分
结合本病例提3个问题
十一、提问 （15分）
1、问题1 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 （15分）
4、伴随症状描述不清
扣1-2分
5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不 清
扣1-2分
15
6、诊疗经过叙述不全面
扣1-2分
7、一般状况未叙述
扣0.5-1 分
8、现病史与主诉内容不一致
（5分） 超等相关检查遗漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、 诊断不规范（如甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
得分
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
扣1-3分
10
3、诊断主次顺序错误
扣1-2分
1、内容有遗漏 七、首次病程日
遗漏1项 扣0.5分
九、诊疗计划 1、有错误、有遗漏 （5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记 录，长期住院病人超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记录 （15分）
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对 重要化验及其他辅助检查结果无分析评价、
住院医师规范化培训教学病例讨论评分表
讨论问题围绕活动主题，病种符合教学大纲要求，并能适当发散思维，介绍相关病种
10
讨论过程中参与人员积极发言，讨论气氛活跃，主持医师能激发学员讨论积极性
10
主持医师在活动过程中适当提问，讲解层层深入引发学员思考，能够为学员答疑解惑
10
教学方法
讨论时间安排得当，时间在1-2课时左右，杜绝讨论时间过短或出现前松后紧的情况
5
回顾本次病例讨论重点，布置下一步复习内容
5
考核人员签字：
教学病例讨论评分表
科室：时间：得分：
项目
考核内容
标准
得分
讨论前பைடு நூலகம்备
参与人员符合要求，有基地相关负责人参加
5
讨论地点选择得当，教学环境良好，教学设备齐全
5
课程目标具体，病种典型有代表性、难度适中且符合大纲要求
5
提前2-3天告知培训医师讨论内容，培训医师有发言稿，病历资料齐备
10
讨论内容
讨论目的明确，主持医师思维严谨，能及引导。启发培训医师参与讨论，达到传授知识的目的
10
主持医师能够通过不同病例的讨论选取不同的教学模式，以“启发式讨论”为主，“提问引发式”为辅，能突出体现个人授课特点
5
主持医师语言得当，要求语句通顺，音量适中，语句流畅、通顺；授课情绪饱满，回答有内涵
5
总结内容
讨论完毕后有高年资医师进行总结，呼应讨论目标，总结本次活动的经验教训，点评学员表现
5
总结内容含有对专业病种的学术指导，介绍相关参考书籍，阐明国内外发现现在及新进展
中医住院医师规范化培训教学查房、病例讨论、病历书写评分表
吸收新信息，反映新进展
10
教学能力
主导能力强，能够有效把握讨论进程
10
善于诱导和启发，注重规培医生思维能力的培养
10
善于调动规培医生的发言积极性，讨论气氛良好
10
总结归纳扼要、精当
10
合计
100
请根据分项考察评价结果对本项考察进行综合评价，并对提出的评价给予说明（需改进和不合格项说明原因），也可对标准没有提及的评价项目进行评述
中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况
10
对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理
诊断
中医诊断及中医证型正确、规范、完整
10
诊断主次顺序无误
诊疗计划
方案制定正确、完整，针对性强
10
专家提问
结合本病例提3个问题
15
问题1：
问题2：问题问题2：
问题3：
合计
100
考核专家签名：
6、结合教学大纲选择病例，增强规培医生对疾病认知
5
7、中医四诊运用得当，辨证分型准确
10
教学方法
8、重点体格检查、手法规范、注意阳性体征
5
9、结合“三基”进行启发式教育，注意临床思维培养
5
10、避免单纯的讲课，结合具体病人具体病例印证理论
5
11、教学查房形式有利于激发规培医生的学习兴趣
5
12、有详细的查房安排，使规培医生做到心中有数，以便积极准备参加查房活动
10
13、布置思考题、参考书，培养规培医生自学能力
5
教学育人
14、言传身教，注意医德教育
5
15、注意培养规培医生关心爱护病人的观念
5
教学态度
住院医师规范化培训教学查房评分表
4.用语专业、规范，合理教授专业英语词汇
5
5.及时归纳查房内容，指导培训对象小结学习内容
5
查房效果
（15分）
1.通过查房训练培训对象医患沟通、采集病史技巧，体格检查手法，临床思维
5
2.查房内容及形式充实，重点突出，时间安排合理，培训对象能掌握或理解大部分查房内容
5
3.查房基本模式、过程、效果达到预期目的
5
2.与患者核实、补充病史，指导培训对象认真询问病史。
5
3.查体示范准确标准，及时纠正培训培训对象不正确手法并指导规范查体
5
4.指导培训对象正确判读心电图、影像学资料等，分析各种辅助检查报告单，并提出个人见解
5
5.点评培训对象病历书写并指出不足，指导规范书写病历及总结病例特点
5
6.指导培训对象做出正确的诊断、鉴别诊断，并提出相应依据
5
7.指导培训对象提出正确的诊疗计划
5
8.结合病例，联系理论基础，讲解疑难问题和介绍医学新进展，并指导培训对象阅读有关书籍、文献、参考资料等
5
查房方法
（25分）
1.结合病例有层次地设疑提问，启发培训对象独立思考问题、训练独立诊疗疾病的思维能力
5
2.鼓励培训对象主动提问，并耐心解答各种问题
5
3.合理使用病例资源，鼓励培训对象临床实践，提高动手能力
5
总体印象
（5分）
态度严肃认真，仪表端正，行为得体，着装大方，谈吐文雅
5
考核人员：
教学查房评分表
科室：时间：得分：
项目
内容
标准
得分
人员是否参与；
10
2.病例选择合适准备工作充分，认真组织教学查房，熟悉患者病情，全面掌握近期病情演变。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
住院医师规范化培训教学查房考核评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主管住院医师： 住培第一年□住培第二年□住培第三年
教学查房主题：
患者病历号：疾病名称：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训教学阅片评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
教学阅片主题：
患者病历号（影像/图像号）：疾病名称：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主阅住院医师：
学习对象：参加人数：教学时长：分钟
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
操作技能项目：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
指导模式 示教模式□带教模式□协助模式□指导模式
指导地点：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写质量评价表
（指导医师使用）
专业基地/科室：住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年患者姓名：病案号：病历类型：□在院病历□出院病历
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写指导评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
指导模式： 一对一模式□一对多模式
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
评价人：评价日期：年月日。
住院医师规培考试结业：第三站-2-1病历书写质量考核评分标准
1、 1.既往健康状况
0.6
2、 2.传染病史
0.6
既往史
3、 3.过敏史
0.6
（3 分）
4、 4.外伤及手术史；
0.6
5.输血史
0.6
1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、 6
体位
体 格 2.一般情况，淋巴结
2
检 查 3.心、肺、肝、脾
4
（27 分） 4.脊柱四肢
2
5.专科情况
5
6.与本病相关的重要阳性体征
（2 分）
2 缺一项扣 1 分
超 过 25 字 扣 3
分；不完整，缺
主要症状、体征（部位）+ 时间
1 或 2 各扣 3 分；
—————————— ———
主诉（10 分）Fra bibliotek（1）
（2）
不能导致第一诊 10 断扣 4 分，以诊
断代替主诉（诊
要求简明扼要
断未加引号）扣
4 分；问诊无，
病历有扣 4 分
1.起病时间及诱因；
4
4.记录向患者交待的重要注意事项
4
签 名 要求签出能辨认的全名
2
诊断不确切扣 8 分，诊断名词不 规范扣 3 分
2
（2 分） 总体 印象
（2 分）
考核用时： 考官签名： 考核日期：
总计
分钟
涂改 3 处扣 1 分，
不按规定涂改、 2
不整洁各扣 1，
字迹潦草扣 1 分
100 分
年
月
日
3
8
检查
辅助检查资料
资料
2
要求有时间、医院、与本病相关数据
（2 分）
初 步 诊断主次有序，主病在前，要有序号，
规培技能评分标准
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（接诊与思辨能力考核15分钟）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评
分表（辅助检查能力考
核10分钟）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表
（技能操作能力考核）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（针灸技能操作能力考核）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（拔罐技能操作能力考核）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（西医技能心肺复苏操作能力考核）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（西医技能胸膜腔穿刺操作能力考核）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（西医技能腹膜腔穿刺操作能力考核）
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表（中医师承能力考核10分钟）。
住院医师规范化培训日常考核评分表
4、技术操作
（20分）
处理病人及正确开具处方、医嘱能力，基本技能操作完成情况。
列举掌握的具体技能：
5、教学查房
（10分）
按时参加，询问病情，检查病人，汇报病情及疑难问题，归纳上级医师的意见等能力，每2周1次，要求记录完整。
6、病历讨论
（10分）
掌握病历特点，分析深入，语言表达准确精炼，推理逻辑性强，每周一次，要求记录完整。
旷工----天迟到----天早退----天脱岗----天
临床工作能力
1、管理病人
（10分）
病房工作量日管床≥5张
门诊工作量日诊治门诊患者≥20人次
急诊工作量日诊治急诊患者≥10人次
2、接诊病人能力（5分）
完整完成病史采集、体格检查正确，准确发现阳性体征、完成病历书写及确定诊疗方案。
3、医疗文书书写（10：轮转科室：年月日至年月日
考核内容
考核要求
得分
备注
工作表现和态度
（10分）
学习态度积极，热爱本职工作，对工作认真负责，服务规范，团结同志，遵守医院和科室规章制度，服从科室的正常安排和正确领导，按时完成轮转。无医疗差错事故发生。
考勤（15分）
出勤----天公休----天病假----天事假----天
参加科室学术活动
（5分）
按时参加专业基地及科室的教学活动
带教能力
（5分）
在带教老师指导下完成实习带教工作
总分
其他需要说明的情况：
带教老师签名：科室主任签名：
年月日
注：本考核表由带教医师对学员轮转期间进行考核，带教老师如实记录学员日常情况，严格要求，不得弄虚作假，一经查实将扣罚带教老师带教津贴。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
病历书写(入院记录)评分表
不符合评分要求扣5分
总体要求
书写规范、字迹清楚、无错别字、页面整洁
5
不符合评分要求扣2分/项
合计
100
考官签字：日期：
3
出现一处描述不准确扣2分
家族史
与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史记录准确
3
漏项或错项扣2分/项
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况记录准确源自3漏项或错项扣2分/项
体格检查
各大系统体检项目完整、准确、规范，与专科体检情况不矛盾
10
漏项或错项扣2分/项
体格检查符合患儿实际年龄、性别情况
5
不符合评分要求扣5分
阳性体征准确，有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
5
漏项或错项扣2分/项
专科体检情况记录完整，符合实际情况
5
不符合评分要求扣5分
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称
10
漏项或错项扣2分/项
诊断
初步诊断合理，诊断疾病名称规范
5
不符合评分要求扣5分
主次诊断排列有序，与主诉和现病史记录相符
病历书写（入院记录）评分表
考生姓名：准考证号：满分：100分得分：
项目
病历书写内容要求
分值
扣分
扣分细则
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等填写齐全、准确
3
漏项或错项扣1分/项
主诉
主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替
3
不符合评分要求扣5分
简明、扼要、完整，能导出第一诊断
3
不符合评分要求扣5分
现病史
现病史与主诉相关相符
5
出现一处描述不准确扣2分
住院医师规范化培训教学病例讨论组织和实施现场评分表
住院医师规范化培训教学病例讨论组织和实施现场评分表
（督导专家/同行评议使用）
培训基地：专业基地/科室：
指导医师：
病例讨论主题：主任医师□副主任医师□主治医师
患者病历号：疾病名称：
教学时长：分钟
考核项目内容要求满分得分备注
讨论准
备指导医师
准备
教学（讨论）目标明确，选题内容紧扣各专业培
训细则，难度符合教学对象；教案设计合理详细
5
讨论相关资料准备完善，提前发放讨论资料，布
置教学病例讨论任务分工
5 其他准备工作，包括场地、教具、教辅人员等 5
住院医师
准备
准备充分，针对指导医师提出的问题完成必要的
自学
5
讨论过
程讨论开场讨论开场顺畅，使用时间合理，达到预期目标 5 病例回顾
病例摘要汇报准确，信息呈现充足，适用 5 指导住院医师对相关辅助检查判读，有独立见解 5
讨论过程
引导住院医师从问题入手，围绕预定讨论的中心
环节和临床问题，紧密结合病例展开讨论
5
教学病例讨论应充分展开横向教学，通过基础与
临床知识融合，达到对临床问题认识提高
5
指导住院医师按照正确的临床思维过程和诊疗程
序对疾病做出合理的处置；注重住院医师做出临
床决策的过程，如诊断或治疗方案制定的依据
10
评价人：评价日期：年月日。
规培技能评分标准
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表接诊与思辨能力考核15分钟
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表辅助检查能力考核10分钟
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表
技能操作能力考核
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表
针灸技能操作能力考核
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表
拔罐技能操作能力考核
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表西医技能心肺复苏操作能力考核
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表西医技能胸膜腔穿刺操作能力考核
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表西医技能腹膜腔穿刺操作能力考核
江西省中医类别住院医师规范化培训考核评分表中医师承能力考核10分钟。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
8
既往史等
既往史、个人史、婚育史、家族史等
3
体格；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
4
辅助检查
与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果
2
诊断
书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据
4
首次
病程
记录
病历特点
归纳简单明了、重点突出
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
住院医师规培出科考核评分标准表格.doc
姓名：项目医德医风出勤情况临床实践指标完成情况临床综合能力业务学习其他能力出科考核日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日—年月日评分标准得指标2 3 4 5备注1 分廉洁行医有投诉且经查实的记 1 分。
服务态度有投诉且经查实的记 1 分。
工作责任心有投诉且经查实的记 1 分。
医患沟通能力有投诉且经查实的记 1 分。
医疗差错、事故≥ 1 次为不合格。
无差错及无事故者记 5 分。
出勤情况全勤记 5 分，每月病事假≤ 1 天记 4 分，病事假≤ 2 天记 3 分，>2 天记 1 分，旷工不得分。
病历质量每人每月手写 2 份大病历，完成数量100%；有丙级病历则不能通过。
临床操作操作规范，项目完成率≥ 80%，否则不能通过。
体格检查手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
（有一项不符合，则扣 1 分）专业理论临床基础理论、专业知识、学科发展动向的了解与掌握。
处理常见病人的临床资料的分析，反应能力，表达能力能力（有一项不符合，则扣 1 分）处理危重疑难病包括综合能力，反应能力，表达能力。
人的能力（有一项不符合，则扣 1 分）实验检查实验室及辅助检查的选择合理，结果分析，判断正确（有一项不符合，则扣 1 分）临床思维和表达临床资料的分析与综合判定能力、反应能力及能力表达能力。
（有一项不符合，则扣 1 分）科室讲座、病例讨依据科室住培教学活动参加情况记录（≥ 4 次论、技能培训等/ 月，为合格），不合格则不能通过。
科研与外语参加医院、科室科研活动等情况，外语能力。
2 4 6 8 10理论考试按注 1 规则，有 1 项不合格均不能通过。
技能考核 2 4 6 8 10综合成绩总分合计是否通过：□通过□不通过考核评语注： 1. 理论考试和技能考核指标评分标准：95～ 100 分，得 10 分； 90～ 94 分，得 8 分； 80～ 89 分，得6 分； 70～ 79 分，得 4 分； 60～ 69 分，得 2 分； 60 分以下者为不及格。
住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准
妇科1。
1子宫肌瘤病史1．病史摘要：陈美英，女，40岁。
主诉：月经量增多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。
近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力.生育史：G2P l，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。
发病以来，食欲尚好,有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。
既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。
否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史.月经：14，5—6／30，量中等,轻度痛经,白带正常;生育：l—0-2-1。
家族史无特殊情况。
2．病史分析（1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。
通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等.(2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。
妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出.子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。
功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。
②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。
可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
体格检查1．结果：T 37.4℃,P 80次／分,R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等,表情自如，神志清晰，自动体位,检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常,巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛,无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
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查
漏或描述不正确
分
5
1、主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、诊断不规范（如 甲亢、风心病等）
扣2-5分
六、诊断 （10分）
10
六、诊断 （10分）
2、次要诊断遗漏或有错误、不规范
3、诊断主次顺序错误
七、首次病 1、内容有遗漏
程日志病例 特点
2、条理性差（未逐条写出，叙述过繁）
（5分） 3、顺序错误（一般项目、症状、体征、辅助检查）
扣1-2分
2、发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏
扣0.5-1 分
3、主要症状特点未加描述或描述不清
扣2-3分
二、现病史 4、伴随症状描述不清 （15分） 5、有关鉴别的症状或重要的阴性症状描述不清
扣1-2分 15
扣1-2分
6、诊疗经过叙述不全面 7、一般状况未叙述 8、现病史与主诉内容不一致
扣1-2分
扣1-3分 10
扣1-2分 遗漏1项 扣0.5分 扣1-2分 5
扣1-2分
1、诊断依据不足
扣1-2分
八、诊断分
析
2、未作必要的鉴别诊断、缺少鉴别的依据或方法
扣2-4分 10
（10分）
3、仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系 扣2-4分
九、诊疗计 1、有错误、有遗漏 划
（5分） 2、针对性差
扣2-3分 5
扣1-2分
1、病程记录不及时、入院后3天无病程记录，长期住院病人 超过一周无病程记录
扣1-2分
2、病程记录不能反映三级查房的意见
扣1-2分
十、病程记 录
3、病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其他 辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更
扣1-2分
15
（15分） 4、危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确
扣1-2分
5、长期住院病人无阶段小结，无交接班记录
扣1-2分
6、会诊记录单及各种记录检查单填写有缺项（姓名、病历号 扣0.5-2
、日期、诊断、签名等）
分
结合本病例提3个问题
十一、提问 1、问题1 （15分） 2、问题2
扣2-5分 15
扣2-5分
3、问题3
扣2-5分
合计 100
专家签字：
年
月
日
院）：
得分
月
日
附件3
住院医师病历书写评分表
培训对象姓名：
所在科室：
培训基地（医院）：
考核项目
考核内容及评分标准
标准分
1、主要症状有错误
扣2分
一、主诉 （5分）
2、发病时间有遗漏或错误
扣1分
5
3、主诉叙述不符合要求（如主诉用诊断用语，主诉过于繁 琐）
扣2分
1、起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的 病因
扣0.5-1 分
扣1-2分
1、项目有遗漏
三、其他病
史
2、有关阴性病史未提及
（5分）
3、顺序错误
扣1-3分
扣1分
5
扣1分
1、项目有遗漏
扣1-2分
2、顺序错误
四、体格检
查
3、结果错误
（10分）
4、重要体征特点描述不全或不确切
扣1分 扣1-2分 10 扣1-2分
5、专科情况描述不全或不确切
扣2-3分
五、辅助检 血尿便常规、重要化验、X射线、心电图、B超等相关检查遗 每项扣1