住院医师规范化培训期间病历书写
[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例
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[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例[住院病历书写范文]住院病历书写规范及范例篇一 : 住院病历书写规范及范例一、病历的组成、病历包括门诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门诊病历及住院病历。
1、门诊病历，是病人在门诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
、住院病历有以下内容组成;1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历。
3、病程记录班记录、阶段小结、转出记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成;术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写;手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
住院医师规范化培训期间病历书写
住院医师规范化培训期间病历书写住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动管理，根据师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。
二、本规定适用于对《医师法》规定的试用期内的住院医师和医学毕业生进行规范化培训的医师。
缓刑医疗学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。
三、在试用期内，医学毕业生可以在指导医生的监督指导下，为患者提供相应的临床诊疗服务，并可以接触和观察患者者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
四、医学毕业生在试用期内参加医学教育的临床诊疗活动，必须由临床教师或指导医生监督指导，不得单独工作患者提供临床诊疗服务。
临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
五、医学教育临床实践中发生的医疗事故或医疗纠纷，由医疗机构认定，由临床教学基金会处理。
地和相关医疗机构承担责任。
因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。
六、在试用期内，医学毕业生在临床教师和指导医生的指导下参加医学教育的临床实践活动，不承担医疗事故和医疗费用疗纠纷责任。
医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。
七、在聊城市人民医院住院医师规范化培训过程中，经教学医生同意，学员在教学指导过程中，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。
八、获得医生资格证书后，学员在聊城市人民医院注册。
通过人事部等级考试的，由医院给予奖励方权及医嘱权。
九、本规定的相关内容由驻地标准化培训办公室负责解释。
2013病历书写培训记录
2013病历书写培训记录第一篇：2013病历书写培训记录2013年病历书写培训记录培训时间：2013年1月12日培训地点：外科医生办公室参加人员：全体医护人员主讲人：张爱民主任培训主题：新版病历书写规范特点培训内容：丰富病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
护理记录简化, 删除大量一般护理记录，把时间还给病人。
病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”并签名培训人员签字：第二篇：病历书写病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
住院医师规范化培训登记手册范本
. .外科培训容和要求一、轮转科室和时间二、书写大病历（≥33份）1 / 112. .三、各专业病种和基本技能要求（一）普通外科1、普通外科病种学习的数量要求与实际完成情况3 / 1122、普通外科手术和操作技能的要求与实际完成情况. .3、普通外科病种登记5 / 112. .7 / 112. .9 / 112. .4、普通外科基本技能操作记录11 / 112注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数. .13 / 112注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数5、普通外科要求完成的手术记录（1）腹股沟疝手术（腹股沟疝修补术、成型术）：术者5例（2）阑尾切除手术：术者5例（3）体表肿物切除活检手术：术者5例. .（4）甲状腺瘤手术（甲状腺腺瘤/结甲手术）：术者5例（5）甲亢或双侧甲状腺次全切术：助手10例15 / 112（6）结肠切除术：助手5例（7）乳腺癌改良根治或根治术：助手5例（8）胆囊切除术（含腹腔镜胆囊切除术）：助手10例. .（9）胃大部切除术：助手5例（10）肠梗阻、肠切除术：助手2例（11）胆总管探查术（含胆管空肠吻合术）：助手2例17 / 112（12）其他手术：助手例. .6、参加普通外科抢救病人情况记录19 / 112. .21 / 112. .23 / 1129、参加普通外科培训教学活动登记表(病例讨论、主任查房、专题讲座等). .25 / 112. .27 / 112. .（二）骨科29 / 1122、骨科手术和操作技能的要求与实际完成情况3、骨科病种登记. .（4）腰椎间盘突出症：2例31 / 112. .4、骨科基本技能操作33 / 112注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数. .注：此项要求的基本操作例数应为独立完成的操作例数5、骨科要求完成的手术记录35 / 112. .37 / 112. .39 / 112. .41 / 112. .9、骨科专业学习、自学阅读登记表43 / 112. .10、骨科出科鉴定45 / 112. .（三）泌尿外科47 / 1123、泌尿外科病种登记. .49 / 1124、泌尿外科基本技能操作。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
一般项目
姓名、性别、年龄、职业等
2
主诉
简明、扼要、完整，原则上不用诊断名称
2
现病史
起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况、与本病无关但仍需治疗的其他疾病情况
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
2
诊疗经过
住院期间的病情变化、检查结果、治疗经过及效果表述清楚
5
出院情况
主要症状、体征、辅助检查结果记录清楚、完整
住院病历书写范例
住院病历书写范例住院病历三种形式：1、住院病历2、入院记录3、表格式住院病历住院医师规范化培训要求学员手写住院病历，现将住院病历书写范例举例如下，供参考。
例1：住院病历住院病历姓名：张××出生地：上海市性别：女民族：汉族年龄：40岁入院日期：2008年8月6日婚姻：已婚记录日期：2008年8月6日职业：家庭妇女病史陈述者：患者本人现住址：长春市供电局宿舍可靠程度：可靠工作单位：无电话：0431-××××××××病史主诉劳累后心悸、气促7年，下肢水肿4天。
现病史患者于7年前开始每于过劳或登楼时即有心悸、气短，休息后可减轻。
当时曾在重庆某医院透视发现“心脏扩大”，因症状并不严重故未治疗。
5年前来长春，因天气寒冷经常“感冒”，咳嗽较剧，休息时亦心悸、气促、夜间喜睡高枕，曾因发热入市一医院，经注射“青霉素”、“葡糖糖”，卧床休息两周治疗，症状消失。
近两年来自觉腹部逐渐胀大，但从无下肢水肿。
1月前因劳累和受凉，感咽痛、咳嗽、痰中带血，心悸、气促、不能平卧，在本单位卫生所治疗，经服“止咳剂”并注射“青霉素”，无效。
近3~4天下肢出现水肿，尿少色深，大便每日1次，成形，食欲下降，有恶心感。
病程中从未用过“洋地黄”。
精神差，有时失眠。
既往史患者一向体质较弱，自幼经常有咽痛发作。
11年前曾患“疟疾”，隔日发冷、发热、头痛。
服“奎宁”一周后症状消失，以后不久又复发1次，经同样治疗痊愈，无游走性关节痛史。
无药物和食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：除上述咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热病史外，无胸痛、盗汗。
循环系统：见现病史，余无血压增高、晕厥史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
最新版-住院医师规范化培训住院病历书写指导规范(征求意见稿)
住院病历书写指导规范（征求意见稿）1.定义住院病历书写是住院医师必须掌握的一项重要的临床基本功，住院病历书写指导,是指临床指导医师主动地通过定期审阅住院医师书写的住院病历，评估其在病情信息收集、诊断分析推理、治疗方案决策以及病人管理过程等方面的能力，提出改进方法与学习思路，帮助住院医师切实提升住院病历书写水平；促进住院医师的文字应用能力与临床思维决策能力，保障医疗质量与病人安全。
为更好地帮助指导医师认识住院病历书写指导教学的意义、内涵与方法，特制定以下规范。
2教学目的通过开展住院病历书写的审阅与指导，培养住院医师收集与归纳病情信息的能力，提炼重要体征与辅助检查结果的能力，分析临床诊断与决策思路的能力、训练书面文字应用的能力，养成规范专业的住院病历记录习惯，从而全面提升住院医师在临床诊疗能力，保障医疗质量与病人安全。
3.住院病历书写指导的组织安排（1）住院病历书写指导医师的要求：1)热爱医疗及教学工作，有良好的职业道德和职业素养，耐心仔细、专业熟练；2)近三年无不合格病历记录、无重大医疗投诉或医疗纠纷；3)应为相关专业基地聘任的住院医师的指导医师；4)应充分了解住院医师规范化培训的总体要求、本专业培训细则的要求和住院病历书写要求；5)应对住院病历书写指导的重要性有深刻认识，主动开展审阅与指导，并耐心引导住院医师认识做好病历文书书写的意义与方法。
（2）住院病历书写指导的教学管理1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训细则的要求，明确本专业住院医师住院病历书写的规范与要求，参照本规范制定住院病历书写指导的总体教学计划；2)指导医师对所带教的每位住院医师开展住院病历指导活动的住院病历每月不得少于两份。
3)各临床轮转科室需明确病历书写指导的教学计划、住院病历书写指导要求、指导医师实施要求。
4)专业基地应定期对住院医生书写的病历进行质量评价（见附件1住院病历书写质量评价表），及时开展分析及反馈工作，提升病历书写指导教学活动的质量，保障病历书写质量的持续改进；5)专业基地教学小组负责对病历书写指导教学活动的质量进行评价，培训基地职能部门通过院级督导，定期抽查，进行质量控制，并给予反馈。
住院医师规范化培训期间轮科材料要求
住院医师规范化培训期间轮科材料要求一、病历/报告书写要求1、入培第一个科有病房的（即需要管床），第一个科出科前要求书写5份完整病历，经专业带教老师修改审核“合格”后，个人填写《完整病历书写申请》，并找带教老师审批签名，然后交人事科盖章。
以后每轮转一个有病房的科室要求书写不少于2份完整病历（具体以《手册》上的要求的数量为准）。
轮转到门诊科室的，出科时则写2份门诊病历；轮转到医技科室的，出科时则写2份诊断报告。
2、入培第一个科在门诊的（如皮肤科），出科前要求写2份门诊病历，并交专业带教老师修改审核。
轮到第一个有病房的科室（即需要管床），出科前要求书写5份完整病历，经专业带教老师修改审核“合格”后，个人填写《完整病历书写申请》，并找带教老师审批签名，然后交人事科盖章。
以后每轮转一个有病房的科室要求书写不少于2份完整病历（具体以《手册》上的要求为准）。
轮转到门诊科室的，出科时则写2份门诊病历；轮转到医技科室的，出科时则写2份诊断报告。
3、入培第一个科在医技科室的（如放射科、超声科），出科前按要求写2份诊断报告，并交专业带教老师修改审核。
轮到第一个有病房的科室（即需要管床），出科前要求书写5份完整病历，经专业带教老师修改审核“合格”后，个人填写《完整病历书写申请》，并找带教老师审批签名，然后交人事科盖章。
以后每轮转一个有病房的科室要求书写不少于2份完整病历（具体以《手册》上的要求为准）。
轮转到门诊科室的，出科时则写2份门诊病历；轮转到医技科室的，出科时则写2份诊断报告。
上述完整病历均在《病历书写本上》书写。
医技科室（放射科、超声科、核医学科、检验科、病理科、心电图、肺功能室、纤支镜室等）的诊断报告因为有图片等内容，所以可以打印出来，本人签名然后找带教老师签名。
二、出科考核要求1、专业理论考核卷一份：要求有标题、姓名、考试时间，手写作答并有带教老师修改、分数及老师签名。
2、技能操作考核评分表一份：要求有标题、姓名、考核时间，评分及老师签名。
规培期间病历书写要求
规培期间病历书写要求1、按规范化培训要求每个学员每个月书写病历3份，每季度一次统一交科教科。
2、用word软件书写病历，统一A4纸打印，杜绝用办公室电脑直接打印运行病历作为需上交的病历。
3、每份病历单独装订，首页注明“专业+姓名”，每页标注页码。
4、按住院运行病历格式书写，每份所交病历包括24小时入院记录及首次病程记录。
2013年以后交完整病历，内容包括病历首页、入院记录（含系统回顾）、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含首次病程记录）。
外科病历要有术前讨论。
5、署名必须为病历书写者本人姓名。
6、指导老师必须审阅并签名。
7、轮转时交轮转科室病历，轮转辅助科室时可以不交病历。
8、病历书写要求：甲级病历90分以上乙级病历70-90分丙级病历70分以下甲级病历为合格，乙级及丙级病历均不合格，出现丙级病历两次以上将延期参加规培结业考试。
以下情况为重大缺陷项目，出现一项判为乙级病历：（1）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（2）缺整页病历记录造成病历不完整的。
（3）有明显涂改（关键部位刮、粘、涂等）。
（4）在病历中模仿他人或代替他人签名的。
9、所交病历由科教科统一安排内、外科老师进行评分，分数记入规培档案，未书写或逾期未交病历者按零分记录。
病历修改老师要求1.为进一步规范住院医师规范化培训工作，加强医院对培训过程的管理，切实提高培训医师病历书写质量。
由科教科统一安排，定期组织规培学员病历书写小讲课。
2.根据规范化培训要求，我们规定规培学员每月上交病历3份，每季度随机抽取一份批改。
每次我们将在内、外科系统各抽一名老师批改学员病历。
3.每位老师严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则及住院病历质量评价标准打分，统一标准，量化指标，注明扣分理由，以利学员改进。
4.每次病历评分结束后，针对学员病历书写中出现的问题，进行病历点评，促进学员病历质量的提高。
规培病历书写指导
规培病历书写指导一、病历书写的重要性病历是医生记录患者病情和医疗过程的重要文件，对于医生的临床决策、医疗质量评估和法律责任追究起到至关重要的作用。
因此，规培医生在书写病历时必须严格按照相关规范操作，确保病历的准确无误、完整详尽。
二、病历书写的基本要求1. 书写格式规范：病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一步管理等内容。
2. 词语简明扼要：在书写病历时，应尽量使用简洁明了的词语，避免使用太过专业或模糊的词汇，以确保患者和其他医生都能理解。
3. 患者隐私保护：在病历中不得出现患者的真实姓名、住址等个人隐私信息，只能使用匿名代号。
4. 内容准确无误：病历中的各项信息必须准确无误，包括患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等，以免给患者带来不必要的损害。
5. 结构合理、层次分明：病历应按照时间顺序进行书写，将不同阶段的病情变化、治疗效果等信息进行分段，使整个病历结构清晰、层次分明。
6. 专业术语正确使用：在书写病历时，应正确使用医学专业术语，以确保病历的准确性和专业性。
7. 病情描述详细全面：病历中的病情描述应详细全面，包括症状、体征、实验室检查结果等，以便其他医生能够对患者的病情有全面的了解。
8. 医生签名和日期：病历应由负责医生亲自书写，并在每一页的末尾签名并注明日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
三、规培医生在病历书写中的注意事项1. 尊重患者隐私权：在书写病历时，要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 语言简练明了：在书写病历时，要尽量使用简练明了的语言，避免过度使用医学术语，以便其他医生和患者能够理解。
3. 对病情进行客观描述：在描述病情时，要客观公正，避免主观臆断，以免给其他医生带来误导。
4. 注意病史的搜集：在书写病历时，要注意搜集患者的病史，包括既往史、家族史、个人史等，以便综合分析病情。
病历书写质量培训计划及方案三篇
病历书写质量培训计划及方案三篇篇一：病历书写质量培训计划病历是医务人员工作中具有法律效力的重要医疗文件，同时也是提高医疗技术水平、保障医疗安全、避免医疗纠纷的重要文书，保证病历书写质量，是保证医院工作正常运转的有力保障。
病历书写规范化，是医务人员依法行医的具体体现。
20XX年拟对医务人员进行病历书写规范化培训，具体计划及实施内容如下。
一、培训对象：对医生、护士进行分类别培训。
二、培训内容：《病历书写基本规范》、《病历书写基本规范与管理制度》、《病历书写基本规范实施细则》三、培训方式1、“三基”培训；2、医师专题讲座3、科室组织自学。
四、培训时间：组织科内医师自学。
五、考核办法：每次培训结束进行考试，六、培训目标：培训覆盖率≥95％，病历书写考核合格率≥100％。
篇二：病历书写培训与考核方案为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《XX医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。
二、组织机构在XX医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。
专家组成员如下：组长：副组长：成员：XX医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。
三、实施方案（一）培训方案1．参训人员各科室三级医师、住院医师（含见习医生）2．培训内容（1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《XX医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。
病历书写培训总结
病历书写培训总结篇一：2013年新进人员病历书写培训总结XXXX医院2013年新进员工病历书写知识培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2013年8月22日16:00在医院四楼会议室对2013年新进医护人员进行了病历书写相关知识的培训，现将总结如下：全院有9名新进医护人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2010年版）以及《侵权责任法》中关于病历书写的一些法律法规，通过两者的结合，突出了在病历书写过程的一些可以规避的法律问题。
在培训过程中大部分职工都认真听讲。
通过这次培训，让新进员工认识到病历书写的重要性，以及学习了自己在书写病历时要注意的事项，以做到对病人负责，对医院负责，对自己负责。
在培训过程中大部分职工都认真听讲，此次培训效果明显，达到了培训的目的。
2013年8月22日篇二：2013年病历书写培训总结《病历书写基本规范》培训总结根据病历质量管理的要求，我院于2013年8月19日14:40在医院电教室对医务人员进行了病历书写相关知识的培训，总结如下：全体医务人员参加了此次培训，这次培训主要讲了关于《病历书写基本规范》（2010年版）中关于病历书写的基本要求等。
新的《病历书写基本规范》更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点：1、丰富门急诊病历记录的书写，强调急诊留观记录，重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向，抢救危重患者应书写抢救记录。
2、护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。
3、病历修改有严格规定，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。
4、注重书写要点：时效性，必须在规定的时间内完成；真实性，全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况；完整性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逻辑性强；5、实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任；6、强调履行告知义务，麻醉、输血、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。
住院病历要求
六、病历质量管理
1.病历质量评估：定期对住院病历进行质量评估，确保病历内容的准确性和完整性。
2.病历审查：由质控部门或指定专业人员对病历进行审查，发现问题及时反馈并督促整改。
3.病历培训：组织医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。
4.奖惩机制：建立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高病历书写水平。
二十四、病历管理总结与展望
1.管理经验总结：定期对病历管理经验进行总结，为今后的发展提供借鉴。
2.问题与挑战应对：针对病历管理中存在的问题和挑战，制定相应的应对措施。
3.未来发展趋势：关注病历管理领域的发展趋势，为医院发展做好规划。
4.持续改进动力：保持对病历管理的热情和持续改进的动力，不断提升医院整体管理水平。
二十五、病历管理与医疗质量控制
1.质量控制体系完善：将病历管理纳入医疗质量控制体系，实现全流程质量控制。
2.质量指标监控：建立病历质量指标监控体系，确保病历质量符合医疗质量控制要求。
3.质量改进项目：开展病历质量改进项目，提高医疗服务的安全性和有效性。
4.医疗质量提升：通过病历管理优化，全面提升医院医疗质量，为患者提供优质服务。
2.病历保存期限：根据国家相关规定，确定病历的保存期限，并严格执行。
3.病历借阅：严格规定病历的借阅流程，确保病历在借阅过程中的安全与完整。
4.病历销毁：对于达到保存期限且无保留价值的病历，按照规定程序进行销毁。
九、病历质量控制指标
1.病历完整性：确保病历内容完整，无遗漏重要信息。
2.病历及时性：病历书写和更新应及时，反映患者最新的病情和诊疗情况。
3.定期评价：定期对病历质量进行评价，及时发现问题并督促整改。
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病历书写评分表
重要操作、抢救记录及时、完整；
病例讨论记录详实、层次清楚、重点突出；
30
上级医师
查房记录
规定时间内完成（主治每周2次，副高以上每周1次）；
记录真实、层次清楚、重点突出；
5
出院
记录
一般情况
姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期，住院天数
2
入院情况
简洁明了、重点突出；入院诊断合理
8
既往史等
既往史、个人史、婚育史、家族史等
3
体格；专科体检记录完整、有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏
4
辅助检查
与本次疾病相关的主要辅助检查及其结果
2
诊断
书写准确，初步诊断合理规范，修正、补充诊断在病程录中记录相应的诊断依据
4
首次
病程
记录
病历特点
归纳简单明了、重点突出
4
诊断依据
各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持
6
鉴别诊断
结合病人、分析有条理，思路清晰
4
诊疗计划
提出具体的检查及治疗措施安排
6
病程
记录
时间
病危＞1次/天，病重＞1次/2天，病情稳定1次/3天
5
内容
准确反映病情变化及诊治过程、有病情分析；
辅助检查结果有记录及分析；
重要医嘱更改（抗生素及专科用药）记录及时、理由充分；
住院医师规范化培训临床实践能力结业考核
病历书写评分表
考生姓名
准考证号
培训学科
培训基地
考核基地
考核时间
评分项目
评分要素
标准分
得分
入院
记录
住院医师病历书写规范
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
病案质量中常见缺陷的具体表现
1. 病历书写的规范性 2. 规范使用医学术语不准确 3. 使用非医学术语 4. 记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性
与随意性
5. 涂改或不规范修改 6. 表达不ated Hospital of Zhengzhou University
入院记录
现病史 • 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。 • 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描
述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
病历书写时限要求
1. 首次病程记录应在入院后8小时内完成并提交
2. 入院记录应在入院后24小时内完成并提交 3. 转出记录由转出科室医师在患者转出科室之前书写完成并提交
4. 转入记录由转入科室医师在患者转入24小时内书写完成并提交
5. 出院记录由经治医师在患者出院后24小时内完成并提交 6. 死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成并提交
7. 住院患者风险评估应当在入院后24小时内完成并提交
8. VTE风险评估应当在入院后24小时内完成并提交 9. 日常病程记录病情稳定的患者应当至少3天记一次病程记录
10. 抢救记录应及时书写，如来不及，应在抢救结束后6小时内完成
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University
首次病程记录
• 病例特点：应当对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性体 征和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 • 诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点，提出初步诊断
住院医师培训病历书写要求
（4）急性胰腺炎：患者进凉食后突发上腹痛，持续不缓解，合并胆道结石，故暂不能除外此病可能，但该病多为饮酒后、暴饮暴食后出现中上腹 部疼痛，化验多有淀粉酶及脂肪酶升高，与该患者病情不符，暂可排除。
2016年北京市住院医师考试要求：设计本考核流程为5站、8模块，其中第1站所有 考生统一考核，2-5站考生抽签后进入多站轮考。
1、辅助检查+医学文书书写：利用PPT幻灯显示各种影像、检验报告，（一套试 卷，一人一机，可将考生分为两大组前后连续考核）在多媒体教室进行。给出一 段医学文书，考生挑错并改正。与辅助检查连在一起考试。【30+10分钟】
3、既往史：既往有类似发作史，保守治疗好转。肾病综合征50余年。十二指肠溃疡史近40余年。有腰椎间盘手术史。否药敏史。
4、入院查体：腹部平坦，腹式呼吸正常，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无肌紧张，右上腹及中腹部有压痛，无反跳痛，未及腹部 包块，肝脾肋下未及，Murphy征可疑，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，未及血管杂音。
1、诊断及诊断依据：
（1）胆囊结石，梗阻性黄疸，急性胆囊炎，胆总管扩张：患者中年女性，急性起病，上腹部疼痛伴恶心8天，加重2天，为持续性胀痛，无发热， 抗炎补液对症治疗无好转，腹痛渐进性加重，右上腹为主，性质同前，查体示右上腹及中腹部有压痛，腹部超声提示胆囊可见中强回声，伴声 影，胆囊结石？故考虑上述诊断，仍需进一步行MRCP检查除外胆总管结石。
三、诊疗计划：
1、完善相关检查，请上级医师看病人。
2、抗炎、补液、止吐等对一步诊疗。
住院医师规范化培训—门诊病历书写
—门诊病历书写
1
门诊病历书写基本要求
1. 门诊病历是患者在医疗机构门诊就医过程中，医务人员对患者 诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、 诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要 依据。
2. 门诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影象学检查资料等。
诊断
• 按规范书写诊断病名 • 不用症状代替诊断 • 按主要诊断、次要诊断排列 • 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽
量避免用“待查”、“待诊”；可根据并不 可能性大些顺序排列
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； • 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可
7. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
一般项目 病史采集 体项目
• 门诊病历的内容填写完整，包括姓名、性别 、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中 发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一 栏，且注明时间并签名。
过敏史
体格检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小 、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、 活动度等）
• 与本病有鉴别意义的阴性体征
辅助检查
• 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机 构已行的检查，记录应包括医院名称、检查 时间、项目、检查编号（如CT、病理检查） 、结果、有无报告单等。
主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
现病史
住院医师规范化培训门诊病历书写
三、胸痛
1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射 痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳 嗽、体位、吞咽的关系? 3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休 克表现? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗 是否有效?口服硝 酸甘油能否缓解? 6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心 脏病、结核病史、 烟酒嗜好? 7、药物过敏史、手术史
现病史
• 简明扼要记录发病情况(发生、发展及演变的全过程)
• 发病时间要与主诉时间相符
• 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间
、缓解的方法； • 伴发症状；
主诉 症状
• 诊治过程和疗效；
现病史七要素
• 起 起病与患病时间 • 因 病因与诱因 • 症 症状特点 • 变 发展与演变 • 随 伴随症状 • 诊治 诊治经过 • 食 一般情况
四、腹痛
1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前? 餐后?)和进食的关系?和体位关系? 3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄 染?有无月经来潮? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体变化及月经情况 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗 是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部 病史、结石史、手术史、妇科病史? 7、药物过敏史手术史
住院医师规范化培训
—门诊病历书写
1
主诉
• 本次就诊最主要原因及其持续时间 • 一个至数个症状，自发生到就诊的时间；慢
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住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定
一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动的管理，依据《中华人民共和国执业医
师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。
二、本规定适用进行住院医师规范化培训的执业医师和《执业医师法》规定的试用期医学毕业生。
试用期医
学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。
三、试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务，可以接触观察患
者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。
四、试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为
患者提供临床诊疗服务。
临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。
五、在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基
地和相关医疗机构承担责任。
因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。
六、试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医
疗纠纷责任。
医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。
七、在聊城市人民医院接受住院医师规范化培训期间，接受培训人员经带教医师同意后，在带教指导期间，
由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。
八、接受培训人员在取得医师资格证书，注册地点为聊城市人民医院，通过人事处定级考核者，医院授予处
方权及医嘱权。
九、此规定相关内容由住院医师规范化培训办公室负责解释。
十、2012年12月11日起执行。
医务处
住院医师规范化培训办公室
2012年9月1日。