病历书写(修改)[指南]

病历书写(修改)[指南]
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
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三、修改
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4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
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十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代
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二、日常病程记录
1、接在首次病程记录下面书写，不 须写“病程记录”小标题。每次记录均须 顶格写明记录的日期和时间，然后另起一 行（空两字）记录。
2、由各级医师书写，也可以由实习 或试用期医务人员书写。每一次记录均应 按规定签名。
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3、住院医师每天至少完成早查房和晚查房各一次， 把重要情况记入病程记录中。记录的时限规定：
1、标明本次住院次数，如：再次入院记 录、第X次入院记录。
2、一般项目（同入院记录）。 3、主诉。
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4、现病史 简述以往历次在本院的住 院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本 次入院前的病情及治疗经过。
5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生 育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注 明参阅前次病历。
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三、门诊会诊
1、三次不能确诊，或病情需要； 2、经治医师应将会诊要求记录在病历 上； 3、被邀请的会诊医师应将会诊意见记 在病历上，并签名和记录会诊时间。
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四、门诊有关记录
1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。
五、医嘱
应与处方上一致。
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六、特殊检查（治疗）或手术
1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。
1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去
除原来的字迹。
四、内容
1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强；
2、记录应当规范、准确、完整、及时。
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五、书写者
1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告） 应有相应的医务人员签名。
2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录 及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医 师书写。
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8、体格检查
1）体格检查表（一） 2）体格检查表（二）主要记录表 （一）中未涉及的检查内容或需要详细描 述的与疾病有关的阳性体征、有鉴别意义 的阴性体征及专科检查情况。 3）专科情况 根据专科的特点，重点描述本科主要 疾病的全身和局部阳性及有鉴别意义的阴 性体征，可用表格或图表示。
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9、辅助检查
七、医疗证明
经治医师出具的诊断证明或病假证明 应依照原件内容誉写在门（急）诊病历中。
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第三章 住院病历
第一节 住院志
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一、入院记录
1、一般项目
姓名、性别、年龄、工作单位、住址等均 须按要求正确填写，具体要求如下：
1）年龄应写明单位，不能以“成人”或以 字母表示单位。
2）婚姻应写明未婚、已婚、丧偶或离婚。 3）出生地应写明省（市、自治区）、县 （市）。 4）职业应写明具体工种。
患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果：
1）应写明检查日期、检查医院（医 疗机构）的名称及检查结果。
2）如果入院前没做检查，则在辅助 检查下面注明未做，并以括号将"未做"二 字括起来。
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10、初步诊断
1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。
1）一级护理（病重）每天记； 2）二级护理（病情稳定）可2-3天记一次； 3）三级护理（病情稳定的慢性病）可4-5天记一 次；
4）危重病人、抢救病人应根据病情变化随时记， 记录时间应当具体到分钟；
5）新病人、手术后病人3天内每天记；本院新开 展的重大手术应7天内每天记；
6）行特殊检查及治疗，须提前一天记录拟行的检 查或疗法、事前用药、可能发生的意外及防范措施。
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4、既往史
1）过去健康状况，如体质、抵抗力、劳动 力等。
2）疾病史：重要的疾病史、传染病史、外 伤史、手术史、中毒史、过敏史、输血史及其他 病史。
按先后顺序简要记录疾病发生的时间及治疗 结果。
如无传染病史，亦须将与目前疾病有关而确 未发生的传染病名称记入并说明。
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3）药物过敏史：应记录致敏药物、发 生时间、症状及就诊情况，如无药物过敏史 亦须说明。
3、接诊医师补充或修改。
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二、内容要求
1、初诊病历内容包括： 就诊日期、 就诊科别、主诉、现病 史、既往史、个人史、家族史、体格 检 查、辅助检查、初步诊断 (或诊断）、处 理意见、医师签名等。
2、复诊病历内容包括： 就诊日期、就诊科别、主诉、现病 史、体格检查、辅助检查、诊断、处理 意见、医师签名等。
3、手术记录原则上应由主刀医师书写， 如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由 主刀医师审阅后签名负责。
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4、实习、试用期医务人员书写的入院 记录、日常病程记录、出院记录及其他医 疗文书应当经过本科室具有执业资格的带 教医务人员审阅、修改并签全名。
5、进修的医务人员应根据其在本院胜 任本专业工作的实际情况，经认定后方可 书写病历。
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八、另起页
因书写内容要求需另起页者，如当页 有空白，应 在空白处第一行以括号标记 “以下空白”字样，标记后不能再添加其 他文字内容。
九、日期、时间
统一采用12小时制
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十、度量单位
一律采用国家法定计量单位，统 一用规定的公制名称表示，或以公制 名称缩写字母表示。
十一、补记
因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。
6、体格检查、专科情况、辅助检查、初 步诊断等的书写要求与入院记录相同。
7、应在患者入院后24小时内完成。
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三、24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24 小时内入出院记录。
四、24小时内入院死亡记录
患者在入院不足24小时即死亡的，可以书 写24小时内入院死亡记录。
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第二节 病程记录
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11、修正诊断或/和补充诊断
1）发现初步诊断有误需修正时，将“修正 诊断”记录于病历纸右半侧，与“初步诊断”并 列。
2）发现新的疾病需补充时，将“补充诊断” 记录于“初步诊断”病名的下方。
3）记录时须标明“修正诊断”或“补充诊 断”，有关疾病名称列其下方。
4）疾病诊断体现出经治医师的专业水平， 为保持病历的严肃性，切忌频繁修正或补充。因 此，在做初步诊断时应力求正确、全面，从而尽 量避免"修正"或"补充"现象。
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六、上级医师修改
1、一律用红墨水笔，应注意保持原 记录清楚、可辨。
2、上级医师修改后应在修改处签全 名，并注明修改日期。
3、修改后的病历一般每页不超过5处 修改，每处最长不超过二分之一行，如修 改过多，必须重新誊写。
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七、格式
1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月 经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前 空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查： （见体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初 步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。
、入院时 间、主诉、病史要点、体格检查（主要阳性体征及 有鉴别诊断意义的阴性体征）、辅助检查、初步诊 断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。
2、在最上一行顶格书写记录日期和时间，在 同一行居中标明“首次病程记录”小标题。
3、由经治医师或值班医师在下班前（8小时 内）完成。
4）从事的工种、年限及劳动条件，有无 毒物及放射物质接触史。
5）夫妻及家庭关系是否和睦。 6）儿科病历须记录出生史、喂养史及生 长发育史。
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6、月经、婚姻及生育史
1）月经史
记录方式如下： 经期（天）
初潮年龄 --------------- 末次月经时间（或 月经周期（天）
闭经年龄），均以阿拉伯数字表示 。 此外，还应记录月经量、色泽、性质、
有无痛经及白带的量和性状等。
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2）婚姻史
是否结婚，结婚年龄及配偶健康状况。 如丧偶，应记录死亡原因及死亡时间。