病历书写规范修改稿
病历书写基本规范卫医政发修订稿
病历书写基本规范卫医政发Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状。
体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录可辨清楚、，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
?第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
护理病历书写规范修改
入入手出分转死入手
院院术院娩科亡院术
转 科 四
九 时 十 分
十 时
十 时 十 分
二 时 十 分
三 时 十 分
四 时 五 分
手 术 四 时
入 院 三 时
时
转科时间由转至科室填写，凡是入院.转科等所涉及的时间写法。
三、体温画法：
• 1.体温每小格0.2（摄氏）。
• 2.用蓝笔表示， • 蓝圆点表示口温： ●（ ●） • 蓝叉表示腋温： ×（ ×） • 蓝圆圈表示肛温： ○（ ○） • 3.相邻两次体温之间用蓝线相连，若体温在粗线上不
呼吸
• 呼吸用数字表示，用中性笔在呼吸栏 相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错 开，先下后上。
七、其他填写内容
• ．下栏内容包括：血压㎜Hg、体重㎏、 大便次数、入量ml、出量ml、尿量ml
其他填写内容
• 4.大便次数应当每24小时记录一次，填写
• 相应格内。
• （1）1/E 表示灌肠一次后排便一次。
书写的基本要求
• 上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。
• 修改和补充时用中性笔，修改人 员签名并注明修改日期。
• 修改须保持原记录清晰、可辨。
书写的基本要求
• 护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。
• 表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。
医嘱单
• 概念： 医嘱是医师在医疗活动
中下达的医学指令。
医嘱单
• 医嘱内容及起始、停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上，经医师签名后执行。
医嘱单
• 一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
• 因抢救急、危重患者需要下达口头医 嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
病历书写标准修订
病历书写标准第一章病历书写的大体要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确信诊断及制定医治和预防方法的依据，也是总结医疗体会、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实靠得住的素材。
完整的病历还可深刻表现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必需以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下大体要求：（1）病历必需用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记叙一概用汉字（计量单位、符号和处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必需按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句精练，重点突出，层次分明，笔迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补.（3）简化字应按国务院发布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，幸免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——10）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学辞汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必需有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如）。
必要时应加注时刻，（6）各项记录终止时必需签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）气宇单位必需用法定计量单位。
（8）实习医师、深造医师和住院医师书写的各项记录，必需经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一概用红墨水笔。
修悔改量（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、深造医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一样应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写第一次病程录，待情形许可时即刻完成住院病历或入院记录。
（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可没必要再写入院记录，但必需认真书写第一次病程录。
湖北省2016版《医疗机构病历书写规范》修改说明【最新资料】
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
病历书写基本规范-西安交通大学第一附属医院
关于印发《病历书写基本规范（修订稿）》的通知全院各科室：为了提高我院病历书写质量，根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等文件精神，依据《三级综合医院评审标准》，我院病案管理委员会对2010年制定的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善，重新制定了我院《病历书写基本规范（修订稿）》，经2013年6月24日第22次院长办公会审核通过。
现印发给全院各科室，请遵照执行。
附件：《病历书写基本规范（修订稿）》西安交通大学医学院第一附属医院二〇一三年七月一日附件西安交通大学医学院第一附属医院病历书写基本规范（修改稿）根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和陕西省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-24 23:44 ）。
病历书写规范修订意义及说明——修改
五、修订的主要方法
本次修改工作，结合我省的实际和原《 本次修改工作，结合我省的实际和原《病 历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质 历书写规范与管理规定及病例（ 量评定标准》 在认真总结经验的基础上， 量评定标准》，在认真总结经验的基础上， 坚持了我省20 坚持了我省20多年来形成的病历分型和病例 20多年来形成的病历分型和病例 质量缺陷分度标准及分级评价方法。 质量缺陷分度标准及分级评价方法。
5、去掉了规范中的“示例”部分。 去掉了规范中的“示例”部分。 修改后的《病历书写规范和病例（ 修改后的《病历书写规范和病例（案）医 疗质量评定标准》进一步明确了临床诊断、 疗质量评定标准》进一步明确了临床诊断、 治疗、手术质量及书写管理， 治疗、手术质量及书写管理，更重视病历 书写及其质量评价的科学性、实践性和可 书写及其质量评价的科学性、 操作性。 操作性。旨在促进全省各级各类医疗机构 和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为， 和医务人员科学、标准、规范的诊疗行为， 全面提高医疗质量和技术水平 。
（5）会诊制度 时限 急诊会诊——10分钟到 急诊会诊——10分钟到 ——10 常规会诊——48小时内 常规会诊——48小时内 ——48 会诊目的 会诊医师资质 记录 住院医师以上
（6）术前讨论 有无手术指征 适应症及其措施、针对性、 程序规范 适应症及其措施、针对性、手 术评估、有无意外及并发症、处理预案、 术评估、有无意外及并发症、处理预案、医 师签名等 （7）死亡病例讨论 时间—— ——死亡一周内 时间——死亡一周内 原因分析、有上级医师参加、 记录规范 原因分析、有上级医师参加、 结论及记录、 结论及记录、签名
、修订的过程
今年初，我处根据卫生部印发的《 今年初，我处根据卫生部印发的《病历书写基本 规范》 电子病历基本规范（试行） 规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《处方 管理办法》等相关文件，特制定了《 管理办法》等相关文件，特制定了《湖南省病历书 写规范与评价标准修改方案》 写规范与评价标准修改方案》，组织省内各大医院 有关资深专家，成立了《 有关资深专家，成立了《病历书写规范与管理规定 及病例（ 医疗质量评定标准》修改编写小组， 及病例（案）医疗质量评定标准》修改编写小组， 制定出相应修改方法、措施。 制定出相应修改方法、措施。分门别类组织专家进 行修改，历时8个月，并组织了多次会审讨论而定。 行修改，历时8个月，并组织了多次会审讨论而定。
病历书写基本规范(修改部分)
病历书写基本规范（修改部分）第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二十二条(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
病历书写(修改稿)
书写病程记录的具体要求（2）
• 病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗过 程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、 切忌流水帐，每个记录均有记录者签全名） • 内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、 有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、 禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级 医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相关 记录及其亲笔签字 • 对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更详 尽的记录
医 生 的 素 质
• 有法制观念、自律意识、社会责任感和活 动能力 • 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 • 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病人 知情权） • 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的防 范能力
儿科病历的内容
• 一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 • 收集门诊记录、以往病历资料 • 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 病程记录—首程（高年住院医生） 日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录
病程记录的书写
• 内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检 验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、饮 食、出入量）及一切与病人、病情相关的内容 • 形式——首次病程 日常病程记录（转科、交接班、病程小 结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、 附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记 录单等）
出院（死亡）记录的书写
• 要求：24h内完成 • 格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断，出 院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归 • 内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊 断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况（一般 状况、体征、检验数据），出院时存在的问题 （症状、体征）、带药、注意事项，复诊时间、 地点、内容 • 死亡记录重点：病情变化的时间、抢救经过、死 亡时间、诊断（临床及病理）、死亡讨论意见
新版病历书写规范增加内容
新旧版病历书写规范不同之处第一章病历书写的基本规则和要求增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是……的行为。
（特指是一种行为）增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。
“极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。
增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。
病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。
眉栏项目增加“病区”患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”）增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。
实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。
表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。
第二章病历的格式与内容第一节门（急）诊病历【门诊初诊】删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分）患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。
删除：急危重患者门急诊记录要求。
增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。
主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。
病史：增加伴随症状、体征。
初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。
如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。
增加：法定传染病应注明疫情报告情况。
增加：收住院病人写明收住院科室。
增加：医师签名，字迹应清楚易认。
【门诊复诊】增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)_2.doc
卫生部修订病历书写基本规范（全文）-(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
病历模板
门诊病历模板(修改稿)一、颈肩主诉：现病史：病因：疼痛：部位：性质：程度：放射：麻：部位: 僵硬：眩晕：与颈位置活动的关系；耳鸣（）；重听（）；视力异常（）；心悸（）；憋气（）：心前区疼痛（）；血压不稳（）；心律失常（）：吞咽困难（）；排便异常（）；无力（）；束带感（）；步态笨拙（）：踏雪感（）：体格检查：外观：颈椎生理曲度：触痛：（左/右）棘突（）；（左/右）椎旁（）；锁骨上窝（）；（左/右）斜角肌隙( )；肱结节间沟（）；肱大结节（）；肱小结节（）；喙突（）；肩峰下（）；四边孔（）肌肉：前斜角M（）；中斜角M（）；胸锁乳突M（）；肩胛提M（）；斜方M（）；大菱形M（）；小菱形M（）；岗上M（）；岗下M（）；大圆M（）；小圆M（）；头颈夾M( )；三角M（）；肱二头M（）；肱三头M（）；前锯M（）神经：枕大N（）；枕小N（）；耳大N（）；肩胛上N（）；肩胛背N （）；腋N（）；正中N（）；尺N（）；桡N（）；臂丛N（）；肌张力：肌萎缩：震颤：试验：压顶试验（）；击頂试验（）；（左/右）颈神经根紧张试验（）；(左/右)旋转挤压试验（）；前斜角肌揉压试验（）；低头试验（）；仰头试验（）；Adson试验( );挺胸试验（）：压肩试验（）；手臂上举试验（）；抬头抗阻试验（）；Neer征（）；Hawkin征（）Dugas`S（），Yergason`S（）；Lift-off征（）；Speed试验（）；Napoleon试验（）；熊抱试验（）；压腹试验（）；抬离试验（）；外旋试验（）；疼痛弧（）；上臂坠落试验（）；撞击试验（）；缩颈收肩试验（）；上臂交叉内收试验（）反射：肱二头肌`（）；肱三头肌`（）；桡骨膜反射（）；霍夫曼氏征（）；克尼格氏征（）影像检查：B超：实验室检查：初步诊断：枕项线综合征；落枕；颈肌劳损；颈肋（）；胸廓出口狭窄综合征；臂丛神经卡压综合征；锁骨骨折；颈椎间盘突/膨出( )；（）棘间/上韧带劳损；颈肌紊乱症；肋鎖综合征；颈夹肌劳损；中斜角肌综合征；前斜角肌综合征；肩峰撞击综合征；肩锁关节炎；颈椎病：颈型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型；肩周炎：肱二头肌长头腱鞘炎小圆肌劳损大圆机劳损冈上肌劳损岗下肌劳损三角肌劳损三角肌下滑囊炎肩袖损伤；肩关节脱位；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎二、肘及臂主诉：现病史：疼痛畸形运动感觉查体：外观：畸形（）；肿胀（）；肌萎缩（）；僵硬/强直（）肿块/结节（）；“鼓眼”肌肉（）；颜色（）；“猿掌”（）；垂腕（）；“双合诊手”（）；赫氏结节（）触痛（），部位：活动受限：感觉异常：痛觉（）；触觉（）试验：拇指伸展抗阻试验（）；肘外翻应力试验（）；改良挤奶法试验（）；活动外翻试验（）；Tinel征（）；抗阻力屈腕试验（）；肘外侧轴移试验（）；屈肘试验（）；前臂抗阻力旋后试验（）；Watson试验（）；Forment征（）；屈腕屈指抗阻试验（）；抗阻屈腕试验（）；抗阻伸腕试验（）；屈指抗阻试验（）；反射：肱三头肌反射( )；肱二头肌反射（）；桡骨膜反射（）影像检查：实验室检查：肌电图检查：初步诊断：肘关节软组织扭挫伤；旋前园肌综合症；桡管综合征；肱骨髁上突综合征；肱骨外上髁炎（网球肘）；肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）；尺骨鹰嘴滑囊炎（矿工肘）；腕腱鞘囊肿；屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；书写痉挛性疼痛综合征；腕（）失稳；（）关节脱位；桡骨小头半脱位；（）肌腱损伤；（）骨折；骨化性肌炎；腕原/继发性骨关节炎；类风湿性关节炎三、腕及手主诉：现病史：疼痛畸形运动感觉查体：外观：畸形（）；肿胀（）；肌萎缩（）；僵硬/强直（）肿块/结节（）；颜色（）；鼻烟窝（）；“猿掌”（）；垂腕（）；“双合诊手”（）；赫氏结节（）；（）；梭形肿胀（）；触痛：（），部位（）活动受限：感觉异常：痛觉（）；触觉（）试验：握拳尺屈试验（）；拇指伸展抗阻试验（）；屈指抗阻试验（）；扳机激发试验（）；Tinel征（）；抗阻力屈腕试验（）；屈腕屈指抗阻试验（）；抗阻屈腕试验（）；抗阻伸腕试验（）；屈指抗阻试验（）反射：肱三头肌反射( ) ；肱二头肌反射（）；桡骨膜反射（）影像检查：实验室检查：肌电图检查：初步诊断：腕关节扭挫伤；腕管综合征；尺管综合征；旋前园肌综合征；桡管综合征；腕腱鞘囊肿；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（De Quervain征；腕（）失稳；（）关节脱位；（）肌类风湿性关节炎；原/继发性骨关节炎四、腰骶主诉：现病史：病因：疼痛：部位（）；性质（）；程度（）；放射（）麻木（）；发凉（）；发热（）；间歇性跛行（）；排便障碍（）查体：外观：异常毛丛（）；腰椎侧屈/突（）；前屈/突（）；后屈/突（）；触痛：（）棘突；（）棘间；（）横突；腰骶关节（）；骶髂关节（）；髂嵴（）；髂前上棘（）；髂后上棘（）；闭孔（）；梨状肌（）；股骨小转子（）；耻骨联合（）；坐骨结节（）；神经触痛点：臀上N（）；股N ( )；隐N（）；耻N（）；腓总N （）；腓浅N（）；股外侧皮N（）；坐骨神经：臀点（）；臀下（）；股点（）；腘点（）；腓肠点（）；踝点（）腰肌张力：结节/条索：活动障碍：腰( )；腿（）；拇趾背伸（）；拇趾跖屈（）试验：腰前屈旋转抗阻试验（）；腰侧屈旋转抗阻试验（）；下肢外展试验（）；下肢外旋试验（）；“4”字试验（）；摆盆试验（）；骨盆分离试验（）；骨盆挤压试验（）；拾物试验（）；俯卧提腿试验（）；前屈试验（）；屈膝伸髋试验（）；Piedallu`S( ) ;曲颈试验（）;直腿抬高试验：左（）,右（）;加强试验（）;Kernig`S（）;胫神经压迫试验（）;轴位牵引试验（）;垫枕试验（）腱反射：膝反射：左（），右（）；踝反射：左（），右（）病理反射：巴氏（）;俄式（）;夏氏（）;戈氏（）影像检查：实验室检查：初步诊断：急性腰扭伤；腹外斜肌综合征；第三腰椎横突综合征；腰神经后外支卡压综合征；腰肌紊乱症；腰椎棘间/上韧带劳损；腰肌劳损；髂腰韧带损伤；骶结节韧带综合征；骶尾疼痛综合征；脊柱侧弯（）；腰椎骨折（）；腰椎间盘突/膨出（/ ，型）；腰椎椎管狭窄；梨状肌综合征；隐性骶椎裂；腰背筋膜炎；（度）腰椎滑脱；腰椎骶化；骶椎腰化；骶髂关节损伤；腰椎骨关节炎；强直性脊柱炎；臀上神经卡压综合征；股外侧皮神经卡压综合征；耻神经卡压综合征；隐神经卡压综合征五、髋、臀及股主诉：现病史：疼痛：绞锁（）;卡阻（）;弹响（）活动感觉畸形查体：外观;畸形（）;肌萎缩（）;肿胀（）;梨状肌征（）肿胀（）;条索/结节（）触痛：骶髂关节（）；大转子（）; 髋关节前点（）; 髂前上棘下内（）; 梨状肌（）;梨状肌上孔（）;状肌下孔（）; 髂后上棘（）; 髂嵴中点（）;坐骨结节（）;耻骨结节下方（）;股内侧肌后缘中下1/3交界点（）;股内收肌附丽点（）;阔筋膜张肌（）; 股神经（）感觉异常：活动范围：；直腿抬高30~60度疼痛弧（）；试验：髋关节承重S（）Thomas`征（）Allis`征（）Ortolani`征（）Pace试验（）；Freiberg试验（）；FADIR试验（）；会阴肌肉牵拉试验（）；推拉试验（）；Ober试验（）；过伸试验（）；股外旋抗阻试验（）；屈膝扣足髋外展试验（）；股神经牵拉试验（）；并膝下蹲试验（）；大腿外展抗阻试验（）；梨状肌紧张试验（）影像检查：实验室检查：其它：初步诊断：弹响髋；股骨头缺血性坏死（期）；髋关节一过性滑膜炎；撕脱骨折（）；耻骨炎；梨状肌综合征；阴部神经卡压综合征；髋关节游离体；（）滑囊炎；运动性（）疝；股四头肌挫裂伤；股二头肌挫裂伤；阔筋膜张肌综合征；臀大肌劳损；臀肌挛缩症；腘绳肌综合症；股直肌综合症；挤压综合征；股内收肌综合征；股内收肌管综合征；隐神经卡压综合征；耻神经卡压综合征；股神经卡压综合征；闭孔神经卡压综合征；臀上神经卡压综合征六、膝主诉：现病史：疼痛：髌骨后（）；活动痛（）；始动痛（）；活动后（）；休息痛（）；半蹲痛（）；“二郎腿”疼痛（）；“大剧院”现象（）；提踵/跃起足尖落地痛（）；诱发疼痛（）；绞锁（）；“打软”（）活动障碍：畸型：查体：外观：“X”腿（）；“O”腿（）；肿胀（）；红热（）；滑囊（）；坐位伸膝伸足髌骨观测（）；足下垂（）触痛：髌骨体（）；髌骨上极（）；髌骨下极（）；股骨内髁（）；股骨外髁（）；胫骨粗隆（）；髌韧带（）；股直肌腱（）；内“膝眼“（）；外”膝眼“（）；外侧副韧带（）；内侧副韧带（）；鹅掌囊（）；股二头肌腱（）；内收肌腱（）；腓骨小头（）；腓骨小头下（）；腓骨中下1/3（）；髌骨下脂肪垫（）；髌骨软骨面（）结节/条索：活动范围或异常活动：跛行（）；跨阈步态（）肌萎缩：感觉异常：试验：浮髌试验（）；髌骨研磨试验（）；髌骨抽动试验（）；伸屈摩擦音/感（）；弹拨音/感（）；Lachman试验（）；抽屉试验：前（）/后（）；麦氏试验（）：内（）/外（）:侧卧挤压试验：左（）/右（）;半蹲试验（）；伸膝抗阻试验（）；屈膝抗阻试验（）；Q角测定（）；髌骨轨迹（）影像检查：实验室检查：超声波检查：关节镜检查：初步诊断：髌下脂肪垫炎/损伤；髌韧带劳损；髌骨移位症；髌骨软化症；膝内侧副韧带劳损；膝外侧副韧带劳损；半腱、半膜肌劳损；鹅足囊炎；股二头肌劳损；膝后疼痛综合征；腓总神经卡压综合征；胫神经卡压综合征；内侧半月板损伤；外侧半月板损伤；前交叉韧带损伤；后交叉韧带损伤；髌股关节高压综合征；胫骨结节骨骺炎；髌骨脱位；（）骨折；股四头肌肌腱紊乱；髂胫束综合征；膝关节滑膜炎（）；腘窝囊肿；膝骨关节炎；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎七、小腿、踝及足主诉：现病史：外伤史：疼痛：性质（）,部位（）,放射（）,足跟跳痛（）.足跟静止痛（）活动障碍：关节失稳：体格检查：外观：畸形（）;肿胀（）;充血（）;瘀斑（）;平足（）;马蹄足（）;内翻足（）;外翻足（）;拇外翻（）;锤状趾( );“大脚骨”（）;足下垂（）活动受限：背伸（）;跖屈（）;外翻（）;内翻（）;内收（）;外展（）;触痛：外踝下（）;外踝下后（）;外踝下前（）;内踝下（）;跗骨窦（）;;距骨后唇（）;跟骨后结节下（）;跟腱附丽区（）;外踝跟腱间（）;踝跟腱间（）;髌下脂肪垫（）结节/条索：外踝下（）;内踝下（）;跟腱周围（）试验：单足站立和足趾上抬（）;前抽屉试验（）;内翻应力试验（）;Thompson 试验（）;Mulder疼痛激发试验（）;下胫腓联合不稳实验（）;胫腓肌紧张度（）;Coleman阻断试验（）感觉：反射：跟腱反射（）;膝反射（）；病理反射（）影像检查：实验室检查：初步诊断：内翻性踝关节扭伤；外翻性踝关节扭伤；跖跗关节扭伤；腓骨长、短肌腱鞘炎/滑脱；跟腱下脂肪垫炎；跟腱下滑囊炎；跟腱炎；胫骨后肌腱鞘炎；伸趾、伸拇肌腱鞘炎；踝管综合征；跖管综合征；跗骨窦综合征；前跗管综合征；足横弓塌陷症；足跟痛（跟骨骨刺髌下脂肪垫劳损跟骨下脂肪垫炎跟骨骨质病变跟骨骨内压增高症临近肌腱末端病临近神经卡压等）；跖筋膜炎；足拇趾外翻畸形症；（）腱鞘囊肿；筋膜间隔区综合征。
西安交大学医学院第一附属医院病历书写基本规范(修改稿)
西安交通大学医学院第一附属医院病历书写基本规范（修改稿）根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和陕西省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-24 23:44 ）。
第六条病历书写者基本要求：（一）门（急）诊病历及急诊留观病历由门（急）诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
广东省病历书写规范修改
广东省病历书写规范修改前言病历书写是医生工作的重要环节，直接关系到医疗诊疗的质量。
随着医学技术的不断发展，病历书写规范化也越来越受到重视。
本文旨在对广东省病历书写规范进行修改和完善，以提高病历书写的规范性和准确性，为医生提供更好的诊疗服务。
病历书写规范修改完善病历记录格式在病历记录中，应当规范化记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、民族等。
同时，要尽量详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等内容，以及医生的诊断、治疗、处方等信息。
为了方便医疗机构管理，病历书写应当统一格式，避免出现错漏、不规范等问题。
强化标准用语为了提高病历书写规范化程度，应当强化标准用语的使用，以减少语言表述不当带来的误解和漏洞。
例如，在诊断的时候，应当尽量使用标准诊断名词，如急性上呼吸道感染、冠心病等。
此外，在描述患者病情应当注意语言的准确性，不能让病历出现语言模糊、表述不清的情况。
规范医嘱的书写医嘱是医生对患者进行诊疗的指导和要求，应当规范化、规范化书写。
医嘱的书写应当包括用药名称、剂量、频次、用法、疗程等详细信息，以便医院药房、患者和家属对医嘱进行正确的理解和执行。
同时，在制定医嘱时，要充分考虑患者的特殊情况，如年龄、病情、身体状态等，避免出现错误、矛盾等情况。
加强隐私保护在病历书写中，医生应当充分尊重患者的隐私权，不要泄露患者的个人信息。
在记录患者信息时，医生应当注意避免敏感信息的泄露，如患者姓名、身份证号、病情细节等。
同时，在病历的管理中，应当加强安全措施，避免出现泄露和丢失的情况。
加强病历审查为了避免病历出现错误或不规范的情况，医院应当加强病历审查工作，对病历进行全面、细致的审查。
医生应当定期对自己的病历进行自查、互查，对出现的问题及时进行改正和完善。
同时，医院应当指定专门的病历审核人员，对病历进行审查和审核，以提高病历的规范化程度。
病历书写规范是医生工作中必不可少的一环，它关系到医疗质量、医患关系和医学发展。
病历书写(修改)
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四、门诊有关记录
1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。
五、医嘱
应与处方上一致。
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六、特殊检查（治疗）或手术
1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。
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4、现病史 简述以往历次在本院的住 院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本 次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生 育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注 明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初 步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。
十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代 理人或者关系人签署知情选择书。
患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医 疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助 检查下面注明未做，并以括号将"未做"二 字括起来。
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10、初步诊断
1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。
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3、现病史
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
病历书写基本规范修订说明
首次病程记录的缺陷
1.首次病程记录整块粘贴了入院记录，没有该病例的特
点，应概括该病例的特点。
2.诊断依据牵强附会，鉴别诊断东扯西拉。应鉴别阳性 资料与那些病的关系。 3.诊疗计划不具体---“完善相关检查” 。应计划由谁、 何时完成何项目。结合实践提出能完成的计划，有计 划而未完成计划属医疗质量欠缺。
住院病历基本要求（五）
10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或 法定代理人签字。 11、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊 疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并 要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获 得患者的授权委托书。
统一采用24小时制记录时间
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。
年、月、日，中午12时为12:00,晚上12 时为24:00
新增“急诊留观记录内容要求”
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病 情需要留院观察期间的记录，重点记录 观察期间病情变化和诊疗措施，记录简 明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历 抢救记录书写内容及要求执行。
新增“有创诊疗操作记录”
• 第二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在临
床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操
作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在
操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操
作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记
录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事
(杨莉)新版《病历书写规范》修编要点与解读(2015年5月,南京)
2015/5/26
东南大学附属中大医院
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日常病程录
新增内容：
讨论
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在 病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟 通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检 查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病 历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后 续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收 报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依 据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修 正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等， 以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按 照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患 双方权益。
东南大学附属中大医院
2015/5/26
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日常病程录
• 新增内容：
（10） 输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者 或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医 疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填 写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应 在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成 分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术 记录中注明已输血量等输血执行情况。患者用血后应有输 注效果评价的记录。 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。
2015/5/26
东南大学附属中大医院
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日常病程录
新增并修改内容：
医嘱中的抢救次 数要有相应的病 程记录
（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在 横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体 征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指 患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经 治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危重病名称、主要 病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医 务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和 抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。
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湖南柯信永州天鸿医院
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湖南柯信永州天鸿医院
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湖南柯信永州天鸿医院
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湖南柯信永州天鸿医院
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（婚育史、月经史）
经期（天） 月经周期（天）
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湖南柯信永州天鸿医院
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1. 父母、兄弟、姊妹及子女健康情况 2. 有否同类疾病、遗传疾病、传染病 3.家族遗传倾向的疾病如：心脑血管病、血液
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民 族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、 记录时间、病史陈述者。
2020/5/14
湖南柯信永州天鸿医院
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入院记录
（一）一般项目 ： （二）主诉 （三）现病史 （四）既往史
2020/5/14
湖南柯信永州天鸿医院
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湖南柯信永州天鸿医院
现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出 现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。
2020/5/14
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2020/5/14
湖南柯信永州天鸿医院
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此后，每年秋季上述症状再发，后未经特 殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状 缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不 适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，
2020/5/14
湖南柯信永州天鸿医院
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2020/5/14
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门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患 者就诊时及时完成。
主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称
：留观期间的观察记录）
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门（急）诊病历内容包括
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病历
1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历
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住院病历书写内容及要求
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完整病历书写（略）
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入院记录（一般情况）
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要求
把应知应会的记下来 做你所记的 记你所做的 及时性、时限性 规范性、准确性 真实性、客观信永州天鸿医院
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掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应 注意的事项
熟悉各类病史书写的内容和书写规范
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病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
4.如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡 原因。
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入院记录（辅助检查）
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入院记录（初步诊断1）
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6.与本次疾病虽无紧密关系，但本次 住院仍需要治疗的疾病也要写入现病 史，另起一段书写。
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示例
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样 物3小时
错误修改例： ......注意有无■■ 出血...…
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病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名。
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入院记录
体格检查 （专科情况） 实验室及器械检查 入院诊断（初步诊断） 记录医生签名
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现病史（history of present illness, HPI）
现病史是指本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录 、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
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病历书写基本要求2
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...…
《病历书写基本规范》
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为什么要办病历书写规范培训班？
依法行医、制度规范行为 病历书写规范不断修改、完善
医师来自各地，掌握规范不同，养成习惯 不一
要统一, 部、省的规范 我院医师大部分是青年医师，未经过正规
的培训和锻炼，不知道该怎么做
多次病历检查差错较多，共性多，广泛
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对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；
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入院记录（初步诊断2）
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