病历书写规范修订意义及说明——修改
卫生部修订病历书写基本规范
卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002‟190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
新版病历书写规范与解读
3、病历完成时限要求
危重病： 6小时内完成入院记录 （或抢救结束后6小时内补记，并加 以注明抢救完成时间和补记时间） 一 般： 24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次程录8小时内完成 急、危、重症：记录时间写到时分 院内会诊： 普 通……48小时内完成(部)、24h内(本院) 急会诊……10钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。
疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:
书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求。
各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅
二、门诊病历书写的基木格式
1、就诊日期、科室。 2、主诉 3、现病史 4、过去病史 5、体格检查与辅助检查结果 6、诊断 (右下方写) 7、诊治意见 8、医师签名 初诊：六有一签名 复诊：五有一签名（无过去史）
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写六要素(新规)
1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、 前驱症状、可能原因或诱因 2、主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述 3、伴随症状 4、诊治经过 5、有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6、其他疾病未愈：现病史另段述
光线充分 防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
错例：体 查 记 录
T 37.5℃ R 21次/分 BP100/60mmHg HR 90次/分
发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病 容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正
常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状
《病历书写基本规范》解读
对病历进行定期检查和评估。 开展病历质量教育和培训。
《病历书写基本规范》的实际运用案例
某医院实施《病历书写基本规 范》后，病历质量明显提高。
医生对疾病的诊断和治疗更加 准确和规范。
病历在教学和科研方面发挥了 重要作用。
有效减少了医疗纠纷的发生和 处理难度。
06
结论与展望
结论回顾
01
病历书写基本规范的重要性和意义
未来发展趋势与挑战
电子病历的推广与应用
随着信息技术的发展，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够提高病历书写的效 率和准确性。
人工智能在病历分析中的应用
人工智能技术可以对病历进行分析和挖掘，帮助医生更好地了解患者的病情和治疗方案， 提高医疗质量和效率。
面临的挑战和问题
在推广和应用电子病历、人工智能技术的过程中，需要解决技术、安全、隐私保护等问题 ，同时需要提高医疗工作人员的信息化素养和技术水平。
详细描述
有些医生在书写病历时，可能会忽略一些重要的细节，如患者的病情变化、治疗方案调整等，导致前 后记录不一致。此外，如果不同医生对同一患者的诊断结果不一致，也会给后续治疗带来麻烦。
问题四：由相应级别的医生签 名确认，以确保其真实性和合法性。
VS
详细描述
在实际工作中，有些医生可能会忽略签名 的重要性，或者让实习医生代替签名。这 种行为不仅违反了法律规定，还可能导致 医疗纠纷。因此，医生应该认真对待病历 书写和签名工作，确保其真实性和合法性 。
错误的信息。
签名要求
合法有效
病历签名应由具有相应资质的医务人员签署，确保签名合法有效 。
明确责任
签名应明确各自的责任，如主治医生、上级医生等，以便在出现 问题时能够迅速找到责任人。
医学信息学论文：病历书写规范修改意见共31页
四.修改重点提示
• 时限要求： 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记
录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
四.修改重点提示
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻 书写
• 改为出现病情变化或对当天检验报告进行 分析处理记录
四.修改重点提示
• 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
• 改为：主治医师首次查房记录 应核查病史 和体征、诊断分析及病情评估、诊疗计划。
• 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 外科或手术疾病记录专科特殊情况，内科系统可省略
四.修改重点提示
• 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次 住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院 记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持 续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
• 接班记录改为目前情况、诊断、诊疗计划
四.修改重点提示
• 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊 并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转 出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转 出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
病历书写重要意义
（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
<见病历规范第1页>
（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
<见病历规范第3页>
同一词句不得中英文混写，以外国 人人名命名的症状体征或病名其姓 名部分一律以汉字书写也可用外文 书写（不可缩写），字体不拘，字 迹清楚，不得涂改、刮除、粘贴， 书写过程中出现错字时应当用双斜 线划在错字上，保持原字清晰可辩， 每页不得超过五个字，书面整洁， 页码有序。
<见病历规范第3页>
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
<见病历规范第2页>
第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
疗机构医务人员对法律法规部门规章、 各项制度，在医疗活动中执行过程记载 的基础资料。 4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故 判定法律责任的重要依据。
五、病历的内容
1、70%客观资料：主诉、病史、症 状、体征、辅助检查、放射、检验、 心电图、B超、脑电图、CT、磁共 振、数字减影成像等。
病历书写(修改)[指南]
![病历书写(修改)[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/85574ff44b35eefdc9d3335d.png)
第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
4
三、修改
42
4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
11
十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
12
十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
13
十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代
新版《病历书写规范》修编要点与解读
新增内容：
（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副 主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区 医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效 果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以 利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以在病程记录中续 写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段 小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在 病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段 小结不可以替代以科室为单位的大查房。”
出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。
日常病程录
新增内容： （11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进
行的各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰 椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操
作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无 不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 《江苏省手术分级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍 按照手术管理制度书写相关记录。
19
日常病程录
• 新增内容：关于临床路径 （17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发
《临床路径管理指导原则（试行）》的通知要求，经治医 师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严 重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计 时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，
报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依 据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修 正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等， 以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按 照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患 双方权益。
湖北省2016版《医疗机构病历书写规范》修改说明【最新资料】
附件：湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。
变更内容如下：一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
”四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。
表格修改如下：五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶—2—诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。
要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。
”六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。
七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的情况，操作医师签名。
病历书写基本规范修订说明
首次病程记录的缺陷
1.首次病程记录整块粘贴了入院记录，没有该病例的特
点，应概括该病例的特点。
2.诊断依据牵强附会，鉴别诊断东扯西拉。应鉴别阳性 资料与那些病的关系。 3.诊疗计划不具体---“完善相关检查” 。应计划由谁、 何时完成何项目。结合实践提出能完成的计划，有计 划而未完成计划属医疗质量欠缺。
住院病历基本要求（五）
10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或 法定代理人签字。 11、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊 疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属， 由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者 无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由 患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并 要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获 得患者的授权委托书。
统一采用24小时制记录时间
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 书写日期和时间，采用24小时制记录。
年、月、日，中午12时为12:00,晚上12 时为24:00
新增“急诊留观记录内容要求”
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病 情需要留院观察期间的记录，重点记录 观察期间病情变化和诊疗措施，记录简 明扼要，并注明患者去向。抢救危重患 者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历 抢救记录书写内容及要求执行。
新增“有创诊疗操作记录”
• 第二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在临
床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操
作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在
操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操
作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记
录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事
新版病历书写基本规范解读(含与比较)
人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本 专业工作实际情况认定后书写病历。
新旧版?病历书写根本标准?对照
病历书写根本标准〔2002试行〕
病历书写根本标准〔2021〕
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字 病历的，有关医务人员应当在抢救结束 书写日期和时间，采用24小时制记录。 后6个小时内据实补记，并加以注明。
实、准确、及时、完整。
准确、及时、完整、规范。
新旧版?病历书写根本标准?对照
病历书写根本标准〔2002试行〕
病历书写根本标准〔2021〕
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的 碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的
由相应医务人员签名。
应当用双线划在错字上，保留原记录清
实习医务人员、试用期医务人员书 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签
写的病历，应当经过在本医疗机构合法 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或
执业的医务人员审阅、修改并签名。 去除原来的字迹。
进修医务人员应当由接收进修的医 疗机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员 书写的病历的责任。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医 第八条 病历应当按照规定的内容书写，
务人员书写的病历的责任。修改时，应 并由相应医务人员签名。
当注明修改日期，修改人员签名，并保 持原记录清楚、可辨。
实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务
书写过程中出现错字时，应当用双线划 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句
病历书写基本规范(修改部分)
病历书写基本规范（修改部分）第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第二十二条(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
会诊记录应另页书写。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
卫生部修订病历书写基本规范【最新】
卫生部修订病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
新版病历书写规范与解读
错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显 精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院 ”
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写十要素(新规)
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、 前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇 性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加 重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的相互关系。
3、病历完成时限要求
一般病人： 入院记录24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次病程记录8小时内完成 院内会诊：普 通……24小时内完成 急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
3、病历完成时限要求
手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
诊断方面几点说明及有关概念
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未页 中线右侧，由书写入院记录者签名 4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断 规定：写在中线右侧，初步诊断下方 修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出 ，填写并签名。注明日期和时间 5，（出院诊断，写在末页中线左侧）
病历书写(修改)
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四、门诊有关记录
1、抢救记录； 2、死亡记录； 3、病历摘要。
五、医嘱
应与处方上一致。
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六、特殊检查（治疗）或手术
1、事前患方应签名； 2、同意书由相应的门诊科室保存。
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4、现病史 简述以往历次在本院的住 院诊疗经过，然后详细描述上次出院后至本 次入院前的病情及治疗经过。 5、既往史、个人史、月经史、婚姻及生 育史、家族史等如无特殊变化或补充，可注 明参阅前次病历。 6、体格检查、专科情况、辅助检查、初 步诊断等的书写要求与入院记录相同。 7、应在患者入院后24小时内完成。
十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代 理人或者关系人签署知情选择书。
患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果： 1）应写明检查日期、检查医院（医 疗机构）的名称及检查结果。 2）如果入院前没做检查，则在辅助 检查下面注明未做，并以括号将"未做"二 字括起来。
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10、初步诊断
1）书写于病历纸左半侧； 2）如有多项疾病诊断时，应主次 分明，按排列原则分行列出； 3）诊断名称较复杂者，可依病因 学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、 病理生理学及功能诊断顺序排列。
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3、现病史
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条(三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’，长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm)’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L）'，不能写‘公升、立升'等"。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全"名.关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
(三）电子病历是指医务人员在医疗活动中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四)病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份,患者保留一份.一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
"将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
"增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本,输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。