溶栓治疗知情同意书
溶栓治疗知情同意书
临床诊断
适应症
医治中、后可能出现的并发症和诊治意外
1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；
2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；
3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术医治；
4、血栓性脉管炎反复发作。
院方医
疗声明
和患方
意见
医务人员将严格按照诊治工作制度及操作常规进行医治，但由于疾病本身的特别性和复杂性，医治中和医治后可能出现以上情况，有时难以防止。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取诊治费用，医院不承当任何责任。假设患者或家属及单位同意医治签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意医治，医院决不牵强。
有关医治中和医治后可能发生的并发症及诊治意外，医生已向我们详细说明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者关系
人签名
与患者关系
日期
谈话医师
主治医师
科主任
备注
谈话日期：年月日
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
溶栓治疗知情同意书
重庆市第三人民医院
溶栓治疗知情同意书
告知人(医生)
姓名科室神经科职务
被告知人
姓名性别年龄与患者关系本人
姓名性别年龄与患者关系
患者因病情需要行静脉溶栓治疗。
对此，告知人明确告知被告知人：
1、目前诊断：
2、治疗目的：
3、治疗费用：rt-pa针：2500元×2（自费）
4、实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况
（1）溶栓过程中及治疗后出现各系统出血，甚至危及生命。
（2）溶栓失败，加重患者病情。
（3）患者对溶栓药物过敏危及患者生命。
（4）溶栓并发心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭，危及患者生命。
（5）其它情况。
其它难以预料的意外情况。
5、如出现上述意外情况，我科会随时全力抢救，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
口同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用口不同意实施该手术（检查或治疗），并愿意承担相应风险、费用
告知人签名：被告知人签名：
患者未签名原因：
年月日年月日。
抗凝溶栓治疗知情同意书1
东海县石埠医院
抗凝/溶栓治疗知情同意书
姓名：性别：男年龄：婚姻：住院号
目前诊断：右髋关节置换术后、右下肢静脉血栓
治疗指征：右下肢静脉血栓形成。
治疗目的：
此治疗过程中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此
列出）：
1．任何治疗都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此治疗可能出现的风险：
1）自发性出血的风险增加，常见穿刺局部出血，严重的组织内出血（如颅内出血）可能危及生命；
2）血小板减少；
3）药物过敏反应；
4）治疗无效；
5）其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次治疗及其后可能发生的并发症和风险表示充分理解，“同意”（"同意"或"不同意"）行抗凝/溶栓治疗，并全权负责签字，并同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整，并授权医师对治疗涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患方签名：与患者关系：日期：年月日
主管医师签名：日期：年月日
1。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
抗凝、溶栓治疗知情同意书
抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。
需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。
院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。
出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。
患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。
我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
2.3溶栓治疗知情同意书(最终版)
南海经济开发区人民医院静脉溶栓治疗知情同意书姓名:___________ 性别：__________ 出生日期：________ 年龄：________科别:___________ 床号：__________住院/门诊号：________ ID号：________诊断：拟行治疗（操作）名称：静脉溶栓一、该检查/治疗/手术的优点和缺点为：优点：无创，血管再通缺点：血管再通失败，出血（脑出血、消化道出血、泌尿系统出血等全身出血可能）二、根据医学资料的记载，在实施上述治疗的措施会发生的并发症及风险主要有：1. 身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血、消化道出血、尿道出血），甚至于脑出血的风险，严重可能导致死亡；2.血栓在体内难以溶解，溶栓效果不佳，病情好转不明显；3.溶栓治疗成功后，血栓再次形成；4. 溶栓药品费用高，导致医疗费用增加；5.根据对患者评估，可能存在其他情况：______ _ ________（其他情况/无）三、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医护人员目前难以预知的风险（和/或）意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险（和/或）意外情况不限于上述告知内容。
四、医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述治疗，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者的角度出发积极采取应对措施，努力降低并发症或意外对患者的损害后果。
六、除上述检查/治疗/手术措施外，根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择其他替代诊疗方案声明：我已经以病人所能理解的方式告知病人目前的病情，拟采取的治疗方式及可能发生的风险和并发症，可能存在其他治疗方法等相关事项，给予了患者充足的时间询问本次治疗的相关问题并作出解答。
谈话医生签名：__________ 时间：年月日时分患方意见：我的医师已经详细告知静脉溶栓的利弊、风险、替代方案，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解。
我了解并愿意承担以上风险，同意静脉溶栓治疗。
肺栓塞溶栓知情同意书
肺栓塞溶栓知情同意书
山西医科大学第一医院
侵入性检查/治疗知情同意书
科室：
患者姓名
临床诊断：
检查/治疗项目：肺血栓栓塞症溶栓治疗
检查/治疗目的：
您所患的肺血栓栓塞症是一种致死、致残率很高的疾病，如果及时有效的治疗可以减少其致死、致残率。
急性期除一般的临床处理和基础呼吸循环治疗外，还可以进行溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术，根据您目前的病情及检查结果，符合溶栓治疗的适应证。
溶栓治疗是药物直接或间接将血栓溶解，并通过灭活凝血因子、抑制纤维蛋白形成而发挥抗凝作用，但该治疗存在一定的风险，在获得有效治疗的同时，也可能产生如下并发症，有时甚至可危及生命。
本次检查/治疗可能出现的并发症：
1.出血：为最常见的并发症，平均发生率5％～7％，包括全身各部位出血，最严重的为颅
内出血，致死性出血约占1％。
2.过敏反应。
3.溶栓进程中下肢深静脉血栓脱落，阻塞于肺动脉，减轻肺栓塞。
4.胃肠道反应：恶心、呕吐。
5.头痛。
6.肌痛。
7.低血压。
8.发热。
9.其他难以预感的意外事件。
10.溶栓治疗效果不佳。
患者、家属意见：
患者或其家族对侵入性检查／治疗知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项检查／治疗，并望医师及相干人员情失职守，尽诊疗之义务，执行好此次检查／治疗。
若在执行检查／治疗时代发买卖外紧急情况，同意承受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家族与患者关系：，家庭地址：，
医师签字：
签字日期：20年月日性别年龄病房。
心梗溶栓知情同意书
南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书姓名性别年龄住院号
临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）
治疗项目：溶栓治疗
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。
在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。
2.过敏反应。
3.溶栓失败。
4.出现再灌注心率失常。
5.其他不可预知情况。
建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时分医师签字：
签字日期：年月日时分
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表。
导管溶栓知情同意书
尿激酶中心静脉导管溶栓治疗
知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
科室入院（就诊）时间年月日时
各位患者家属（授权委托人），目前，（患者）诊断为透析导管功能不良，我们根据导管溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备尿激酶导管内溶栓条件。
尿激酶能够溶解血栓。
目前，被国内外一致认为是导管功能不良较为有效的药物治疗模式。
为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始导管内溶栓治疗。
病人可能得到的收益：
1.中心静脉导管功能恢复，满足血液透析治疗的需求。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在导管内未能完全溶解，透析导管功能不能完全恢复；
3、溶栓治疗成功后，透析导管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
心脏血管溶栓知情同意书
心脏血管溶栓知情同意书尊敬的患者：您好！在进行心脏血管溶栓治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解和考虑后签署本知情同意书。
1. 治疗目的心脏血管溶栓治疗是一种针对心脏血管阻塞的治疗方法，旨在恢复正常的血液供应，减轻心肌缺血导致的症状，进而改善心脏功能。
2. 治疗方法心脏血管溶栓治疗通过静脉注射特定药物，促使血栓溶解，恢复血液的畅通。
本治疗通常需要在医院内进行，并由经验丰富的医疗专业人员进行操作。
3. 风险和不确定性心脏血管溶栓治疗虽然可以带来一定的益处，但也存在一定的风险和不确定性。
可能的风险包括但不限于：- 出血：治疗过程中可能出现出血，包括但不限于消化道出血、颅内出血等，严重情况可能导致生命危险。
- 过敏反应：部分患者可能对所用药物产生过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸困难等。
严重情况下可能导致休克或呼吸停止。
- 再梗塞：心脏血管溶栓治疗不能保证完全溶解血栓，因此在治疗后仍可能发生再梗塞，需进行进一步的处理。
- 其他风险：治疗过程中可能出现其他未知风险和不确定因素。
4. 替代方案除了心脏血管溶栓治疗，还有其他治疗方法可供选择。
您可以与医生一起讨论，并进行综合权衡，选择最适合您个人情况的治疗方案。
5. 后续治疗和注意事项心脏血管溶栓治疗后，您需要继续接受密切的医学监测和跟进治疗。
同时，您还需注意以下事项：- 忌烟酒和大量饮酒。
- 注意药物的正确使用和遵循医嘱。
- 定期进行心脏相关检查和随访。
6. 同意声明我已经详细阅读了上述内容，对心脏血管溶栓治疗的目的、方法、风险和不确定性有了充分了解和认知。
我已向医生提出所有相关问题，并得到满意的答复。
在充分考虑后，我同意接受心脏血管溶栓治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和不确定性。
患者（签名）： ______________日期： ___________________。
溶栓治疗知情同意书
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
急性脑梗死溶栓治疗知情同意书
神经内科脑梗死溶栓治疗知情书姓名床位住院号一.溶栓治疗是急性脑梗死治疗手段之一，根据《神经病学》第6版教材，溶栓的适应症，禁忌症如下。
二.溶栓适应症1.年龄18-80岁。
2.临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）。
3.症状开始出现至静脉干预时间<4.5小时。
4.卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善。
5.患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。
三．禁忌症：1. CT证实颅内出血，2.神经功能障碍非常轻微或迅速改善。
3.发病超过6小时或无法确定。
4.伴有明确癫痫发作。
5.既往有颅内出血，动静脉畸形或颅内动脉瘤病史。
6.最近3月内有颅内手术，头外伤或卒中史，，最近21天有消化道，泌尿系等内脏器活动性出血史，最近14天内有外科手术史，最近7天内有腰穿或动脉穿刺史。
7.有明显出血倾向：血小板计数<100X10^9/L；48小时内接受过肝素治疗并且APTT高出正常值上限，近期接受抗凝治疗（如华法令）并且INR>1.5。
8.血糖<2.7mmol/l,，收缩压>180mmhg或舒张压>100mmhg或需要积极的降压来达到要求范围。
9.CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。
根据患者的病情，患者（存在/不存在）溶栓治疗指征。
如果溶栓成功，患者脑梗死治愈，神经功能缺损症状消失恢复正常。
如果溶栓不成功，可能发生如下情况，希望您了解：1.溶栓不成功，患者神经功能缺损加重；2.重要脏器大出血，如脑出血，消化道大出血；3.局部血肿，血管夹层；4.心律失常，术后组织器官功能衰竭；5.猝死；6.心脏破裂；7.发生其它难以预料的，危及患者生命安全或致残的意外情况；8.其他。
请您仔细阅读上述知情书，以上意外情况均有可能发生，一旦发生上述情况，患者病情加重，可出现昏迷，休克，感染等，治疗费用增加，疗效不佳，直接导致生命危险，死亡。
溶栓抗凝抗血小板治疗知情同意书
患者姓名性别（男□女□）年龄病房床号
疾病诊断：慢性肾功能衰竭-尿毒症期
溶栓治疗
患者因病情需要，需行溶栓治疗，该治疗过程中及治疗后可能出现：
□药物过敏，严重时导致过敏性休克；
□出血（如皮肤粘膜、消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命；
□溶栓不成功。
消化道、泌尿系统、脑等部位），严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命。
特向患者/家属告知，是否同意抗凝、抗血小板治疗请患者/家属签字。
家属意见：
家属签字：与患者关系：
签字日期：年月日
主管医生签字：日期：年月日
家属通讯地址：
及联系电话：
以上情况已向患者/家属解释清楚，患者/家属是否同意溶栓治疗，请签字。
家属意见：
家属签字：与患者关系：
签字日期：年月日
主管医生签字：日期：年月日
抗凝、抗血小板治疗
患者目前因病情需要将进行药物抗凝、抗血小板治疗（□肝素及低分子肝素□阿司匹林□氯吡
格雷（如皮肤粘膜、
溶栓治疗知情同意书
病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。
4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
6、药物费用的昂贵。
患者签名日期年月日
如果患者无法签Hale Waihona Puke 知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日
溶栓治疗知情同意书
科名（病区）：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
临床诊断：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行溶栓治疗。根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备rt-PA静脉溶栓条件。rt-PA，中文名叫重组组织纤溶酶元激活物，能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是急性期对急性血栓最有效的药物治疗模式。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
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姓名
性别
年龄
床号
电话
部职别
实施治疗医师
临床诊断
适应症
治疗前准备
治疗中、后可能出现的并发症和医疗意外
1、血栓脱落致心血管栓塞、肺栓塞引起卒死；
2、血栓脱落致肺栓塞引起顽固性肺部感染；
3、出血倾向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；
4、血栓性脉管炎反复发作。
院方医
疗声明
和患方
意见
医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行治疗，但由于疾病本身的特殊性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上情况，有时难以避免。轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡。当然医院会尽力救治，但经救治后即使出现残废或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，医院不承担任何责任。若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济或责任等理由与院方纠缠。如不同意治疗，医院决不勉强。
有关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，出现上述情况后果自负，签字为证。
患者关系
人签名
与患者关系
日期
患者关系
人签名
与患者关系
日期
谈话医师
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主治医师
科主任
备注
谈话日期：年月日