三甲评审文件盒资料--终稿
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组员
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名
25
A
如何准备？
1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科 室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作
2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板 的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划
21
A
❖ 类别： ❖ 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科
室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、 体征的识别培训，并应及时报告上级医师
❖ 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
22
A
四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
或活动
10
A
11
A
三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
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一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
LOGO
医院等级评审医疗资料准备
南华大学附属第一医院 医务部
A
1
评审标准的特色
❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
2
A
评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度； ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力； ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。
Aபைடு நூலகம்
四、人员花名册（见参考附表）
13
A
文件盒二（科室设施设备清单）
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等）
14
A
文件盒二（设施设备清单）
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数 科室由护理部专人管理，按统一格式登记）
15
A
文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
16
A
一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南，制 作成册， 及 时 更 新、修订，作为 科内业务学习的 主要内容。
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A
二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
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A
三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
4
A
结果判断的方法
❖ 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”， 则为不符合标准。
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
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A
20
A
❖ 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
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A
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A
文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单，框架 及分工
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
定人员担任）
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A
查阅资料
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
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A
主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记 录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、 手术安全管理等
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A
二、科室工作制 度、工作计划
参照医院《医疗 质量改进与安 全管理实施工 作计划》，制 定本科室工作 年度计划
时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
年
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A
跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
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A
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
9
A
二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要 内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
3
A
结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标
❖ 医院健康可持续发展的可能性
病历质量控制和 单病种、临床路
径实施管理
核心制度 落实
院感管理
合理检查、合 理诊疗、 合理
用药
出入院、门诊 资料统统计 （医疗类）
人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名 人员姓名
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如何准备？
1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科 室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作
2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板 的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划
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❖ 类别： ❖ 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科
室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、 体征的识别培训，并应及时报告上级医师
❖ 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、 进修生等
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四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，
对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登 记。
或活动
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三、人员梯队结构 及时更新名单
三线 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
总住院 （职称） （姓名）
二线 （专业方向）
（职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
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一线 （职称） （姓名）
一线 （职称） （姓名）
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医院等级评审医疗资料准备
南华大学附属第一医院 医务部
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评审标准的特色
❖ 采取系统科学评价方法 ❖ 真正体现以病人为中心 ❖ 强调职能部门的重要作用 ❖ 强调改进工作的过程痕迹 ❖ 强调合作与协同的重要性 ❖ 强调工作的持续改进
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评审的着眼点
❖ 提供服务的质量、水平与适宜程度； ❖ 功能定位、执行力与风险防范能力； ❖ 医院管理能力与水平及在区域的位置。
Aபைடு நூலகம்
四、人员花名册（见参考附表）
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文件盒二（科室设施设备清单）
一、设施设备清单（见参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号
、功能等）
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A
文件盒二（设施设备清单）
二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数 科室由护理部专人管理，按统一格式登记）
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文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本
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A
一、诊疗指南
各科室选择 至少十个常见病 种制作指南，制 作成册， 及 时 更 新、修订，作为 科内业务学习的 主要内容。
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二、技术规范
主要体现本科 室常用、开展广 泛的技术、操作 。
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三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全 科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培 训计划及考核标准。包含三部分内容：
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结果判断的方法
❖ 评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制 度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是 偶尔发生。
❖ 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构 成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发 生。
❖ 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会 发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为 相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后， 还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”， 则为不符合标准。
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术
2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进 行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术
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❖ 3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊 断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别 与处理
❖ 如头痛、胸痛
2、登记内容： ✓违规事件发生经过 ✓分析发生原因及补救措施 ✓科室处罚情况及整改意见 ✓持续改进效果评定
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文件盒四(医疗质量安全管理)
一、科室医疗质量 安全与管理小组 成员名单，框架 及分工
组长（第一责任 人）：科主任
副组长：科室副主任 （未设置科室副主任 的科室由科室主任指
定人员担任）
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A
查阅资料
主要类别：规章制度、方案、实施办法、职 责、计划、总结、评估报告、证照等
核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；
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主要关注点： 1.可行性(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）
3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记 录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、 手术安全管理等
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二、科室工作制 度、工作计划
参照医院《医疗 质量改进与安 全管理实施工 作计划》，制 定本科室工作 年度计划
时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三
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跟踪核实
❖ 以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部 门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力， 工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、 标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或 人员的效能进行评估。
▪ 每个人 ▪ 每个流程 ▪ 每个项目 ▪ 每件事情 ▪ 每个操作
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文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进 人员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 教师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职 称证书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
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二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要 内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议
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结果评判的原则
❖ 医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有 效性、总体发展的协调性
❖ 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 ❖ 常态自身管理科学性、实效性及可预见性
❖ 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 ❖ 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的
目标
❖ 医院健康可持续发展的可能性