狂犬病

中国狂犬病疫苗的历史
1930 1980 1993 1994 1999 2003 2004 2005
Vero细胞 进口冻干纯化疫苗 地鼠肾细胞 浓缩原代细胞疫苗 （浓缩苗） 鸡胚细胞 进口疫苗
提倡使用无 佐剂疫苗
地鼠肾细胞 原代细胞疫苗（淡苗）
羊脑 神经组织疫苗 地鼠肾细胞 纯化液体疫苗
Vero细胞 国产冻干疫苗
年 龄 0～ 10 ～ 20 ～ 30 ～ 40 ～ 50 ～ 60 ～ 70 ～ 80 ～
男 女

发病数
2000～2003年狂犬病不同职业分布

3000 2500 2000 1500 1000 500 0
儿 童 、 学 生 其 他 人 员 农 牧 （ 渔 ） 民 非 在 职 人 员
病
原
学
结 构
狂犬病的传播
动物狂犬病
野生食肉动 物 狐狸 臭鼬 獾 狼 家畜型 食肉动物
翼手目动物
吸血蝙蝠 食果类 C.S.食虫类
1- 野生动物
2- 家畜动物
家畜型 食草动物 奇蹄动物 牛 绵羊 山羊
人类狂犬病
狗 猫
人类
人类
狂犬病的易感人群和分布特征
2 0 0 0 ～2 0 0 3 年狂犬病不同性别、年龄流行趋势
防
治
治疗
发病后无特异性治疗，以对症综合治疗为主。

单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安 静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；

加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸 中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、
高血压等可用β 受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给
予脱水剂。
暴露后免疫
麻痹型(瘫痪型) 狂犬病, 约20%
情绪波动 (激动/抑郁, 攻击性) 恐惧发作 (恐水 恐光 恐风) 自主功能障碍 (瞳孔散大)
格林－巴利综合症 (伴发热) 完全瘫痪
昏迷期
• 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏 迷和死亡 • 在发病后数天时开始昏迷
• 由于呼吸循环衰竭而死亡
诊
断
狂犬病诊断
Powel et al 鸭胚疫苗
Montagnon et al Vero细胞疫苗 Kondo et al 鸡胚疫苗
Fuenzalida et al 乳鼠脑组织疫苗
David Semple 成年动物脑组织疫苗 (羊, 山羊)
Wiktor et al 人二倍体细胞疫苗
路易•巴斯德 第一个狂犬病疫苗
Fenje et al 原代地鼠肾疫苗
• 弹状病毒科狂犬病毒属
包膜（为薄膜） 基质蛋白 糖蛋白
• 未分段的单股负链RNA包膜病毒
• 子弹头形状: 180 nm 75 nm
核糖核蛋白 垂直切面
• RNA基因组编码5种蛋白: N, NS, M, G和L蛋白
• 有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长的糖蛋白形成钉状突起
• 蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体
人对狂犬病毒的易感性
人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。 人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%， 如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血清，发生率
可降到1%以下。
预防免疫，越早越好
一旦感染 (被动物致伤)
病毒开始在伤口局部复制繁殖
在侵入神经系 统前及早采取 措施


一旦与外周神经结合
狂犬病病毒的理化特性

对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类 化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；

对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟
即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；

不易被酚或来苏尔溶液杀灭； 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。
病毒开始向中枢神经系统移动
侵入神经系统后 没有任何有效手 段阻止病程发展
一旦症状出现
死亡几乎不可避免
暴露后处理的步骤
第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用于所有类
型的暴露
第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同
的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则)
WHO 对暴露后处理的指导原则

然后
使用酒精 (75%)或碘酊消毒；
暴露后免疫 – 被动免疫
对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II 类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射 抗狂犬病免疫血清或球蛋白。
抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法
在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中
暴露后免疫 － 局部伤口处理
目的是尽可能多地清除局部感染的病毒
物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒

立即
用流动的水、20％肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少15分钟（WHO）；
严重伤口的处理： •伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 •要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求 在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理 后再进行。
目标人群
持续暴露风险的对象 必须接种

狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员
频繁暴露风险的对象 应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医 儿童 应该考虑接种
儿童被咬伤的风险高于普通人
体形小不足以吓退动物 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为 他们不能保护自己，难以逃离攻击 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人
流行病学史 + 临床症状
•入院后的实验室诊断： • 免疫荧光抗体法检测病毒抗原 •死后的实验室诊断
每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿 液，角膜印片，皮肤切片
• 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性
• 脑组织中病理切片存在Negri 小体 • 脑组织标本中分离到病毒
狂犬病诊断标准
流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、 抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。 3.2 临床症状 3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。 出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。 3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、 血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。 3.3 实验室检查 3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜 印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RTPCR方法检测狂犬病毒核酸阳性 。 3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。 3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小 体。 3.4 病例分类 3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。 3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。 3.1
狂犬病
陈梅梅
概


述
狂犬病又名恐水症(hydrophobia)
是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的 急性人兽共患传染病。

人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。 临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、
咽肌痉挛、进行性瘫痪等。

病死率100%。
传染源： 狂犬等带毒动物 传播途径： 患病动物咬伤， 经伤口进入 所致疾病： 狂犬病（恐水病）

发病机理及临床表现
狂犬病致病机理
通过神经进入分泌腺体：
在唾液中排出病毒
进入大脑细胞引起全脑炎
在神经系统中向心性移动 通过肌肉周围神经末梢进入神经系统 病毒在伤口周围肌肉细胞中复制 被动物咬伤而感染病毒
临床表现
潜伏期
前驱期和临床症状早期 急性神经病变期
昏迷期
潜伏期
从暴露后数天到数年，差别非常大，一般
病例数

不同性别、不同年龄组 人群普遍易感 发病人群中不同性别、 年龄、职业的差异系因 接触犬机会的多少所致 亚非国家：病例性别、年龄分 布特征:男性多于女性，青少 年发病较多 欧美国家：人群分布有一定职 业性，以野外考察、旅游者等 与野生动物接触的人群多见

700 600 500 400 300 200 100 0
和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。
剂量：
人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 体重

马抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 体重
使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用
说明书）。
剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。 如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸
类别
I
接触类型
推荐处理方法
II
抚养或喂养动物，被舔触无损 如确认无接触史，无需治疗 伤的皮肤 轻度咬伤无防护皮肤，无出血 立即接种疫苗* 性轻微抓伤或擦伤、舔触破损 皮肤 单一或多处贯通皮肤性咬伤或 立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗* 擦伤，粘膜被唾液污染（如： 舔触）
III


如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染 狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗
流
行
病
学
2000年各地区狂犬病发生情况
亚洲 中东 35 – 55 000死亡数 数据不全，特别是非洲和亚洲的数 <50 >7000 000 暴露后免疫 死亡数 据难以证实
拉丁美洲
<30 死亡数
北美和欧洲 <100 死亡数 <100 000 暴露后免疫
非洲 000 暴露后免疫 <150 5000 - 15000 死亡数 < 500 000 暴露后免疫
30 – 80 天
主要的影响因素：
感染的病毒数量 病毒毒力强弱
咬伤的严重程度
咬伤的部位
前驱期
持续数天 非特ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
畏寒 乏力 头痛 发热

警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，
出现蚁走感
急性神经病变期
持续数天
两种类型
脑炎型(疯狂型) 狂犬病, 约80%
主动免疫 按疫苗的说明书使用
暴露前预防
暴露前免疫的优点
保护
高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受
暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的 人
简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白
Vero细胞 国产液体疫苗
WHO推荐的狂犬疫苗

Vero 细胞纯化疫苗
(PVRV)
人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV)
鸡胚细胞纯化疫苗 (PCEC)
<350 000 暴露后免疫
建国以来全国狂犬病报告发病情况
例 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 年 发病数 死亡数
区域 亚洲 非洲 拉丁美洲 北美洲 加勒比海地区 西欧 东欧 主要宿主 狗，狼，猫，猫鼬， 狗，豺，猫鼬，狐狸 狗，蝙蝠 臭鼬，浣熊，狐狸 ，蝙蝠 猫鼬 狐狸 ，蝙蝠 狐狸，狗
带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，
其次为猫/ 猪和牛、马等。 我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的 唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。
润注射。
不可以和疫苗使用同一支注射器。
暴露后免疫 – 主动免疫：
肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）

WHO标准 5针肌肉接种方案
儿童大腿前外侧肌注射示意图
抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）
小结: 暴露后免疫的3个主要步骤
在第一时间处理，越早越好
伤口处理
被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂 犬病免疫球蛋白
暴露前免疫接种日程
基础免疫程序: 按照世界卫生组织的推荐：
D0
三角肌肌肉注射
D7
D28*
对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射
* 第28 天的注射也可以在第21天注射
狂犬病疫苗 和免疫血清/球蛋白
狂犬病疫苗的历史
1885 1911 1955 1960 1964 1965 1985
1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况
1996年全国狂犬病报告病例地理分布
2000年全国狂犬病报告病例地理分布
2004年全国狂犬病报告病例地理分布

2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5 省区报告发病数占全国总发病数的67.86％。
狂犬病的主要传染源