健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
健康评估的内容和方法
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
健康评估-单选题
•健康评估第一章※<绪论>一、名词解释1. 2..症状 3..体征二、填空题1.护理程序的首要环节________。
2.收集健康资料最常用和最基本的方法是______ 和________。
三、单项选择题关于问诊，下列哪项是错误的：A．问诊是采集健康史的重要手段B．问诊一般从主诉开始，有目的、有序的进行C．问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理D．问诊中应注意与病人的非语言沟通2．采集病史过程中，下列哪项提问不妥？A．你病了多长时间了？B．你感到哪儿不舒服？C．你的粪便发黑吗？D．你一般在什么时候发热？3．下列各项属于客观资料的是：A．头痛B．关节酸痛C．肝脏肿大D．腹泻4．下列各项属于主观资料的是：A．肝脏肿大B．肝功能异常C．蜘蛛痣D．恶心四、多项选择题文档1．正常情况下，叩诊鼓音可见于：A．肝脏B．心脏C．脾脏D．腹部E．胃泡区2．正常情况下，叩诊实音可见于：A．肝脏B．心脏C．脾脏D．肺E．腹部五．简答题1．简述护理评估的原则。
2.健康评估的主要内容有哪些?参考答案一、名词解释1．健康评估是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。
2．症状：是患者主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。
二、填空题1.健康评估2.会谈、身体评估三.单选题1.C2.C3.C4.D四.多选题1.DE2.ABC五。
简答题1.（1）评估是护理程序的第一步。
（2）评估是一个系统的、有目的的护患互动过程。
（3）护理评估的重点在于个体的功能能力、如日常生活能力。
（4）评估过程包括收集资料和临床判断。
2.(1)健康评估的方法、健康资料与护理诊断（2）常见症状评估（3）身体评估（4）心理与社会评估（5）实验室与器械检查（6）护理病历书写第一章健康评估的方法一．名词解释1. 问诊2. 视诊3. 触诊4. 叩诊5. 听诊6. 嗅诊二.填空题1．护理体检的基本方法为、、、、。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
医院护理评估制度
医院护理评估制度护理评估是医院护理工作中至关重要的一环，其目的是对患者的健康状况进行全面、系统的评估，为提供个性化、安全有效的护理服务提供依据。
医院护理评估制度的建立和完善对于提高护理质量、提升患者满意度具有重要意义。
本文将从评估内容、评估方法、评估依据等方面进行阐述。
一、评估内容医院护理评估的内容应包括但不限于以下几个方面：1.身体状况评估：包括患者的身高、体重、BMI指数等基本信息的评估，以及对皮肤状况、感觉功能、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统等进行综合评估。
2.生活活动评估：着重评估患者的自理能力，包括饮食、排便、洗漱、穿衣、活动能力等方面的评估，以确定是否需要提供相应的帮助和支持。
3.心理社交评估：对患者的心理状态和社交能力进行评估，了解患者的情绪、人际关系、社会支持等情况，以便及时采取相应的护理干预措施。
4.护理需求评估：根据患者的病情和医学要求，评估患者对护理的需求，包括特殊护理要求、药物使用、医疗器械使用、病情观察等方面。
二、评估方法医院护理评估可以采用以下几种方法进行：1.面对面访谈：护士与患者进行面对面的交流，询问患者相关信息，并进行观察和记录，以获取准确的评估数据。
2.观察法：通过对患者的观察，包括生理参数的观察、行为表现的观察等，了解患者的具体状况。
3.量表评估：根据不同的评估需要，选择合适的评估量表进行评估，如疼痛评估量表、抑郁评估量表等，以提高评估的客观性和准确性。
4.病历资料分析：通过对患者的病历资料进行分析，了解患者的病情以及历次评估结果，为制定个性化的护理方案提供依据。
三、评估依据医院护理评估的结果应基于权威的临床实践指南和规范，以及医院建立的护理规范和护理路径。
评估依据涉及患者疾病知识、护理技术、药物使用、设备操作等多个方面。
在评估依据的确定过程中，应严格遵循医院相关政策和程序，并充分考虑患者的个体差异和文化背景。
四、评估结果应用医院护理评估的结果不仅是评估报告的形式，更重要的是对于护理工作的指导和决策。
护理评估案例
护理评估案例患者基本情况：姓名，张三。
性别，男。
年龄，65岁。
入院日期，2022年1月1日。
主诉，胸痛、气促。
护理评估内容：一、生理健康状况评估。
1. 呼吸系统，患者存在明显的气促症状，伴有咳嗽，呼吸频率加快，呼吸音粗糙，需密切观察呼吸状况，及时处理。
2. 心血管系统，患者有胸痛症状，需监测血压、心率，观察心电图变化，及时评估心血管状况。
3. 消化系统，患者食欲不振，需记录摄入量，观察排便情况，及时评估消化系统功能。
4. 泌尿系统，患者尿量减少，需密切观察尿量变化，评估肾功能。
5. 神经系统，患者情绪低落，需进行心理护理，评估神经系统功能。
二、心理健康状况评估。
1. 患者情绪低落，需进行心理护理干预，关注患者的心理状态变化，及时进行心理评估。
2. 与患者进行沟通交流，了解患者的内心感受，帮助患者缓解焦虑情绪，提高治疗的配合度。
三、社会支持系统评估。
1. 与患者家属进行沟通，了解患者的家庭支持情况，协助患者家属提供必要的支持和帮助。
2. 评估患者的社会支持系统，包括家庭、朋友、邻居等社会资源，为患者提供必要的社会支持。
四、环境评估。
1. 评估患者的住院环境，包括卫生、安全等方面，保证患者的住院环境舒适、安全。
2. 关注患者对住院环境的适应情况，及时解决患者的生活环境问题，提高患者的住院生活质量。
五、护理诊断及护理措施。
1. 护理诊断，呼吸困难、心脏疼痛、营养不良、焦虑、社会孤立。
2. 护理措施，给予氧疗、监测心电图、定期测量体重、进行心理护理、加强与患者的沟通交流、提供社会支持、改善住院环境。
六、护理评估结果。
患者存在呼吸困难、心脏疼痛等症状，需要密切观察和护理干预。
患者的心理状态较差，需要进行心理护理干预，提高患者的心理健康水平。
患者的社会支持系统较为薄弱，需要加强社会支持，提高患者的社会适应能力。
患者的住院环境较好，有利于患者的康复治疗。
七、护理计划。
1. 给予患者持续的氧疗，监测呼吸情况，及时处理呼吸困难症状。
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
《健康评估》教学大纲
《健康评估》教学大纲一、课程说明（一）课程性质、地位与任务《健康评估》是护理学专业的一门重要课程，是临床各科护理的基础。
是一门介于基础课程和临床课之间的桥梁课程，要涉及大量的基础医学知识和人文社会知识。
健康评估是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，在学习该课程前应先学习基础课程如解剖学、生理学、病理学、药理学、微生物学、护理学导论、护理伦理学、护理心理学等。
在学习该课程后应继续学习内科护理学、外科护理学、儿科护理学、老年护理学、急救护理学、社区护理学等课程。
学习健康评估的目的是能运用健康评估的理论知识和实践技能，正确地评估病人的健康状况，确立病人的健康问题，为病人制定正确的护理措施和解决病人的健康问题提供保证。
（二）课程教学的基本要求通过本课程的学习，使学生掌握心电图检查及实验室检查的标本采集要求、参考值及临床意义；熟悉其他辅助检查前的准备及检查结果的临床意义。
能独立通过问诊收集病史、独立进行体格检查，并能根据问诊、体格检查及辅助检查的结果，做出初步的护理诊断，书写完整的护理病历。
掌握健康评估的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
通过对服务对象因一种或多种健康问题或疾病产生的反应进行检查和逻辑分析、得出结论并提出相应的护理诊断或护理问题,确立护理目标,制定护理措施。
（三）课程教学改革本课程建议理论与实践相结合来学习，在全面系统学习基本理论的基础上，必须重视实验课教学，认真进行体格检查、心电图的实践操作，从而更好地理解基本理论知识，并能基本掌握体格检查和心电图基本操作。
同时注意基本理论在具体案例中的运用，能够对具体案例进行正确的护理评估，作出相应的护理诊断。
二、教学内容与学时分配（一）课程理论教学第一章绪论 1学时知识点：1.健康评估在护理学中的地位与作用2.健康评估的基本内容：健康评估方法、常见症状评估、身体评估、心理评估、社会评估、心电图检查、肺功能及内镜检查、影像检查、实验室检查和护理病历书写。
健康评估护理病历书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
护理学健康评估
护理学健康评估引言概述：护理学健康评估是护理工作的重要组成部分，它通过对患者的身体状况、生理功能、心理状态和社会环境等方面进行全面综合的评估，为制定个性化的护理计划和提供有效的护理措施提供依据。
本文将从五个方面详细介绍护理学健康评估的内容和方法。
一、身体状况评估：1.1 体格检查：通过观察、触摸、听诊等方式对患者的身体外观、皮肤状况、呼吸、心脏、腹部等进行检查，了解患者的身体状况。
1.2 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量，通过这些指标可以初步了解患者的生理状况。
1.3 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等，评估患者的疼痛情况，为合理的疼痛管理提供依据。
二、生理功能评估：2.1 呼吸系统评估：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标的测量，了解患者的呼吸功能是否正常。
2.2 心血管系统评估：通过观察心率、心律、心音等指标，评估患者的心血管功能是否正常。
2.3 消化系统评估：包括食欲、饮食习惯、排便情况等的评估，了解患者的消化系统功能是否正常。
三、心理状态评估：3.1 精神状态评估：包括患者的意识状态、情绪状态、认知能力等方面的评估，了解患者的心理状态是否稳定。
3.2 焦虑和抑郁评估：通过询问患者的情绪变化、睡眠质量等，评估患者是否存在焦虑和抑郁情绪。
3.3 心理社会支持评估：了解患者的家庭和社会支持系统，评估患者在心理和社会方面的支持情况。
四、社会环境评估：4.1 家庭环境评估：了解患者的居住环境、家庭成员状况等，评估患者在家庭环境中的生活情况。
4.2 社会支持评估：评估患者在社会环境中的支持情况，包括朋友、邻居、社区资源等。
4.3 经济状况评估：了解患者的经济状况和医疗保障情况，为患者提供合适的护理服务和建议。
五、护理诊断和护理计划：5.1 护理诊断：根据护理学健康评估的结果，确定患者的护理诊断，明确护理目标和护理重点。
5.2 护理计划制定：根据护理诊断，制定个性化的护理计划，明确护理措施和实施方法。
护理学健康评估
护理学健康评估标题：护理学健康评估引言概述：健康评估是护理学中非常重要的一环，通过对患者的身体状况、生活习惯和心理状态等方面进行全面评估，护士可以更好地制定护理计划，提供个性化的护理服务，促进患者康复和健康。
本文将从健康评估的定义、目的、方法、工具和实践中的重要性等方面进行详细介绍。
一、健康评估的定义1.1 健康评估是指通过系统地采集、分析和解释关于患者身体、心理和社会健康状况的信息，以便制定个性化的护理计划。
1.2 健康评估是护理过程中的第一步，是护士了解患者整体健康状况的重要手段。
1.3 健康评估是一项综合性工作，需要护士具备丰富的专业知识和技能，能够全面、客观地评估患者的健康状况。
二、健康评估的目的2.1 了解患者的健康状况，包括身体、心理和社会方面的问题和需求。
2.2 制定个性化的护理计划，为患者提供最合适的护理服务。
2.3 监测患者的健康状况变化，及时调整护理措施，提高护理质量。
三、健康评估的方法3.1 采集患者的主观描述和客观数据，包括病史、体征、实验室检查结果等。
3.2 进行身体检查和功能评估，包括生理指标、行为表现、心理状态等方面。
3.3 进行健康风险评估，包括评估患者的生活方式、遗传因素、环境因素等对健康的影响。
四、健康评估的工具4.1 问卷调查：通过问卷了解患者的症状、生活方式和健康需求。
4.2 体格检查：通过观察、触诊、听诊等方式对患者进行身体检查。
4.3 护理记录：将患者的健康评估结果记录在护理记录中，便于护理团队共享和参考。
五、健康评估在护理实践中的重要性5.1 为患者提供个性化的护理服务，满足患者的健康需求。
5.2 促进患者的康复和健康，提高护理效果和患者满意度。
5.3 为医疗团队提供决策依据，促进多学科合作，提高医疗质量。
结语：健康评估是护理学中不可或者缺的一环，通过全面、系统地评估患者的健康状况，护士可以更好地制定护理计划，提供个性化的护理服务，促进患者康复和健康。
健康评估护理病历书写
五官检查
视力、听力、嗅觉、口腔等。
进行心理社会评估
了解患者的心理状 态：如情绪、性格 特点等。
了解患者的经济状 况：如收入水平、 医疗保险等。
评估患者的社会背 景：如职业、家庭 状况、文化程度等 。
选择合适的实验室检查方法
根据病情选择必要的实验室检 查项目。
与医师沟通协商，确定检查项 目和时间。
04
健康评估护理病历书写的流程
收集健康史和相关资料
详细询问患者病史及症状
包括现病史、既往史、家族史、个人史等。
了解患者的生活习惯
如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
收集相关检查结果
如血液、影像、心电图等。
进行体格检查
生命体征检查
体温、脉搏、呼吸、血压等。
皮肤黏膜检查
色泽、湿度、弹性等。
淋巴结检查
大小、质地、活动度等。
文字简练，表述清晰，易于理解。
记录清晰的标准
格式规范
遵循规定的病历书写格式，包 括封面、首页、入院记录、病
程记录、出院记录等。
排版清晰
保持整洁的排版，易于阅读和 理解。
字体端正
使用端正的字体，易于辨认和 阅读。
时限合理的标准
01
02
03
入院记录及时书写
新病人入院后，应及时完 成入院记录的书写。
病程记录及时补充
社会支持系统
了解患者的家庭、社会支持情况，包括家 庭关系、社会地位等。
实验室检查表
血常规
01
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标，了解身体的
整体情况和是否有感染等。
生化检查
02
检查肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，了解身体的代谢功
健康评估护理病历书写
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
健康评估护理病历书写
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
护士的病情评估技巧快速准确判断患者的健康状况
护士的病情评估技巧快速准确判断患者的健康状况护士的病情评估技巧-快速准确判断患者的健康状况在医院或其他医疗机构中，护士扮演着重要的角色，他们不仅需要提供基本的护理服务，还需要根据患者的病情评估结果进行适当的急救和治疗。
因此，护士的病情评估技巧对于快速准确判断患者的健康状况非常关键。
本文将介绍一些常用的病情评估技巧和方法，帮助护士更好地对患者进行评估，以提供及时有效的护理服务。
一、体格检查体格检查是评估患者病情的重要环节，包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸等生理指标，并进行相关系统的触诊、听诊、观察等。
护士在体格检查过程中，应注重细节，仔细观察患者的表情、肤色、呼吸、活动能力等因素，以获取更多有关患者健康状况的信息。
二、病史采集除了体格检查外，护士还要进行详细的病史采集。
病史采集包括询问患者的主诉、既往病史、家族病史、用药史等，并结合患者的体验和感受，掌握更多的病情信息。
三、交流与观察与患者的交流非常重要，通过与患者的沟通，护士可以了解到患者的痛苦程度、症状描述、心理状态等关键信息。
此外，护士还需要观察患者的行为和表现，例如患者的情绪变化、面色是否苍白、呼吸是否急促等。
这些细节可以为评估患者的健康状况提供重要线索。
四、使用评估工具在进行病情评估时，护士可以使用各种评估工具来辅助判断患者的健康状况。
常见的评估工具包括生命体征监测仪、疼痛评估量表、意识状态评估等。
这些工具可以提供客观数据，帮助护士更准确地评估患者的病情。
五、团队合作在医疗机构中，护士通常是一个协作团队的成员，与医生、医技人员等密切合作。
团队合作可以为护士提供更多的支持和资源，以便更好地评估患者的病情。
与此同时，护士也可以向其他团队成员咨询、请教，以提高自己的评估技巧和能力。
六、终身学习病情评估是一个终身学习的过程，护士需要不断学习和积累，以提高自己的评估技巧。
参加继续教育课程、培训和研讨会是护士不断提升技能的重要途径，同时通过阅读医学相关文献、参与学术交流等，也可以不断扩展自己的专业知识和视野。
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1 型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康xx 采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往xx：A、病因与诱因B、预防注射xxC、诊疗经过D、工业毒物接触xxE、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人xxB、婚姻xxC、家族史D、既往xxE、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术xxB、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于A、主诉B、家族史C、既往xxD、个人xxE、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育xxE、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、xxxxE、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2 型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9 时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
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健康评估方法
A1型选择题题
1．问诊资料的主要来源是
A、本人
B、亲属
C、邻居
D、好友
E、陪同者
2．收集病人客观资料的主要方法是
A、采集病史
B、阅读病历
C、身体评估
D、阅读资料
E、辅助检查
3．健康史采集中错误的做法是
A、先作自我介绍
B、语句通俗，勿使用医学术语
C、交谈中避免套问
D、探讨病史时多问少听
E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥
A、您感到哪里不舒服
B、患这种病有多少日子了
C、您是否用过什么药
D、您有右上腹隐痛吗
E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言
A、您是否下午发热？
B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？
C、您头痛时还有什么不舒服？
D、您大便有隐血吗？
E、您腹痛时有否背部放射痛？
6．对主诉的正确理解是
A、主要症状加持续时间
B、主要体征加持续时间
C、主要病名加持续时间
D、主要症状和体征加持续时间
E、主要症状的特点
7．下列哪项主诉的描述最为规范
A、腹痛伴低热2天
B、持续性疼痛，阵发性加剧2天
C、心慌、气短3天，伴水肿
D、腹痛3小时后出现腹泻
E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天
8．下列属于现病史的内容是：
A、青霉素过敏史
B、病后检查及治疗情况
C、过去手术、外伤情况
D、婚姻、生育情况
E、家庭遗传病情况
9．对危重病人,下列哪项处理是正确的
A、应该详细询问病史后再处理
B、应该全面细致检查后再处理
C、应该注意观察后再处理
D、应该做多种化验后再抢救
E、应该重点检查，积极抢救
10．现病史不包括
A、主诉
B、起病情况
C、主要症状特点
D、病情演变
E、诊疗经过
11．下列哪项属于既往史：
A、病因与诱因
B、预防注射史
C、诊疗经过
D、工业毒物接触史
E、生活习惯
12．病史中最重要的是:
A、个人史
B、婚姻史
C、家族史
D、既往史
E、现病史13．不属于现病史内容的是:
A、手术史
B、病时的情况
C、病情的发展与演变
D、主要症状及伴随症状
E、诊治经过
14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:
A、主诉
B、家族史
C、既往史
D、个人史
E、现病史15．下列哪项属现病史内容：
A、社会经历
B、职业及工作条件
C、习惯嗜好
D、生育史
E、诊疗经过
16.与病人交谈中最重要的作用是：
A、护士的态度
B、交谈技巧的应用
C、病人的文化
D、相关的环境
E、病人的病情
17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：
A、家庭经济收入
B、子女学习状况
C、病人的文化程度
D、父母的健康状况
E、单位对其支持情况
18.与病人交谈时下列哪项不重要：
A、年龄
B、病情
C、与陪护者的关系
D、心理状态
E、用药情况
19.对主诉描述错误的是：
A、主要症状
B、症状出现的时间
C、症状的性质
D、用病人自己的语言
E、症状的书写顺序不规定
20.下列哪项不是现病史的内容：
A、主要症状及其特点
B、症状发生时间
C、伴随症状
D、住院情况
E、健康问题对病人的影响
21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：
A、环境
B、文化差异
C、年龄差异
D、不同病区
E、健康状况
22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：
A、护士的外貌
B、环境的变化
C、病人的病情变化
D、护士的语气
E、护士的态度
23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：
A、复述病人的内容
B、提出质疑
C、澄清相关内容
D、打断病人的叙述
E、对病人相关问题进行解析
24.正常青年人不会出现的叩诊音是
A、清音
B、浊音
C、实音
D、鼓音
E、过清音
25．下列体征均可用叩诊法检查，除了
A、肺下缘移动度
B、肝大小
C、肱二头肌腱反射
D、欧本汉姆征
E、脾大小
26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了
A、中输尿管点压痛
B、板状腹
C、阑尾点压痛、反跳痛
D、右肾下极
E、乙状结肠包块
27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：
A、症状
B、体征
C、实验室检查
D、心电图检查
E、心理评估
A2型选择题题
28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
10时许来院急诊。
下列哪个主诉写得最好？
A、胸痛、气促1小时
B、支气管哮喘1小时
C、哮喘持续发作1小时
D、自发性气胸发作1小时
E、左侧胸痛、气急加剧，发绀、烦躁
29．救护车送来一患者，其面色苍白，呼吸急促，神志模糊，脉搏微弱，应立即
A、采集病史，然后采取急救措施
B、报告上级医生，准备好执行医嘱
C、配合做好各种化验，然后抢救
D、全面仔细体检, 然后采取急救措施
E、扼要询问和重点体检后，迅速采取急救措施
30.男，30岁，叙述其腹部疼痛3h，出现发热、呕吐半小时，其主诉为：
A、腹痛3h，伴发热、呕吐半小时
B、腹痛、发热、呕吐
C、发热及腹痛、呕吐
D、发热、呕吐半小时，腹痛3h
E、发热、呕吐及腹痛
31.女，26岁，因发热3天入院。
首先对其采取的评估方法为：
A、交谈
B、测试体温
C、身体评估
D、查阅病历
E、查阅辅助检查结果
32.女，45岁，头痛、头晕数日入院，评估采取的首要方法是：
A、查阅相关资料
B、交谈
C、身体评估
D、实验室检查
E、心电图检查
33.男，50岁，因大量呕血入院，护士应：
A、与病人交谈，了解病情变化
B、积极采取止血措施。
C、边询问病情，边积极采取急救措施
D、与病人家属交谈了解病情后，再进行身体评估
E、在身体评估的基础上，实施相应的治疗措施
34.男，38岁，因喉部肿瘤而入院，护士与该病人交谈时应注意：
A、交谈环境
B、病人年龄
C、病人文化
D、病人讲话对病情有无影响，能否正常发音
E、病人的体位
35.男，46岁，曾患冠心病，突发持续性心前区疼痛，应立即进行：
A、超声检查
B、心电图检查
C、实验室检查
D、交谈
E、身体评估
36.男，42岁，患慢支肺气肿6年，近1周来咳嗽，呼吸困难日渐加重。
咳黄色泡沫痰。
最适宜的评估内容是：
A、心理评估
B、身体评估
C、心电图检查
D、实验室检查
E、X线检查
第三章健康资料分析和护理诊断提出
A1型单选题
1．属病人主观资料的为：
A、尿糖++
B、胸透肺部有片状阴影
C、血白细胞升高
D、头痛欲裂
E、右下腹部压痛
2.用下列哪种方式收集的资料为主观资料：
A、家属提供的信息
B、实验室检查内容及结果，
C、X线检查结果
D、心电图检查结果
E、身体评估的结果
3.评估对象最重要的主观资料应是：
A、症状
B、身体评估
C、实验室检查
D、超声检查
E、护理病历
4.获取护理诊断依据最重要的手段是：
A、体征
B、症状
C、交谈和身体评估
D、社会评估
E、放射线检查
5.下列哪项不是护理诊断的组成部分：
A、名称
B、定义
C、类型
D、诊断依据
E、相关因素
第十章护理病历书写。