健康评估第九章 资料分析与护理诊断
健康资料与护理诊断
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目录
健康资料收集健康资料分析护理诊断护理计划与实施健康资料与护理诊断的应用健康资料与护理诊断的挑战与未来发展
01
CHAPTER
健康资料收集
健康资料是指从各种渠道获得的关于个体、家庭或社区的健康信息，用于描述、解释和预测健康状况，为护理决策提供依据。
定义
健康资料是护理程序的基础，有助于护士全面、客观地了解个体的健康状况，识别潜在的健康问题，制定相应的护理计划和措施。
01
定期评估
定期对病人的情况进行评估，包括病人的身体状况、心理状况、生活质量等。
02
分析效果
根据评估结果，分析护理措施的效果，以及是否需要进一步调整。
05
CHAPTER
健康资料与护理诊断的应用
通过收集和分析健康资料，公共卫生部门可以监测疾病的流行趋势，及时采取防控措施。
监测疾病
公共卫生部门可以通过对健康资料的评估，了解一个地区的整体健康状况，为制定公共卫生政策提供依据。
评估病人
收集病人的健康资料，包括病史、身体状况、生活习惯、家庭背景等，以便全面了解病人的情况。
制定计划
根据分析结果，制定一份详细的护理计划，包括护理目标、措施、时间表等。
执行计划
按照制定的护理计划，采取相应的护理措施，包括药物治疗、物理治疗、心理咨询等。
03
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医生和其他医护人员，以便对护理计划进行改进和优化。
重要性
方法：包括直接观察、体格检查、实验室检查、问卷调查、医学记录等。
技巧
1. 观察：观察个体的外观、行为、言谈举止等，以初步判断其健康状况。
2. 询问：通过有目的的询问，了解个体的病史、生活史、社会背景等信息。
健康评估课程标准
《健康评估》课程标准课程编号：课程名称：健康评估学时∕学分：60/先修课程：后续课程：适用专业：护理、助产及相关专业开课学院或教研室：乐山职业技术学院成都护理学院执笔：主审：1.本课程的性质与任务健康评估是护理专业开设的一门必修的专业课程，是基础医学与临床护理学之间的桥梁学科，是一门新型、交叉融合的应用学科，其理论知识丰富、临床实践性强，涉及医学、心理学、社会学及行为学等学科领域。
随着整体护理和社区护理的全面展开，护士的健康评估知识与技能日显突出，健康评估在培养护理中职学生的全面素质和能力方面具有重要作用，其地位不可替代。
健康评估是从护理的角度研究诊断服务对象对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。
该课程的学习为过渡到临床各专科护理学课程学习，以及毕业后临床护理、社区护理工作奠定良好的基础。
2.本课程的教学目标（1）知识教学目标1）能够解释健康评估、交谈、身体评估、黄疸等基本概念；2）能够理解健康史、症状、体征等基本理论；辨认临床常见的症状和体征；3）能够阐述心理、社会、行为评估的基本内容；4）能够识别正常心电图及常见异常心电图的图形特征；5）能够举例说明实验室检查的主要项目、注意事项、参考值范围及其异常改变的临床意义；6）能够概括说出影像检查的基本知识。
（2）技能教学目标1）应用沟通交流技巧进行健康史的采集；2）学会症状评估、心理、社会、行为评估的基本方法；3）熟练运用身体评估的基本技能；4）初步学会心电图图谱识别的步骤和方法；5）独立完成系统、全面和规范的整体健康评估，书写评估记录。
（3）素质教学目标1）认同学科的专业价值，养成运用所学知识服务于人类健康问题的职业习惯，形成科学的临床评判性思维，践行“南丁格尔”的职业理念，养成献身健康事业的高尚情操。
2）坚持以评估对象为中心的服务理念，认同课程的实用价值，形成积极的护理专业情感和态度，树立认真负责、严谨求实的专业思想，以及关心、爱护及尊重服务对象的观念。
健康评估护理诊断及护理病历书写PPT课件
• 有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括
理
诊 断
性描述。
第
节3
护
• 分类：
理
诊
断
的
构 成
• 现存的 如：体温过高
• 有---危险的 如：有皮肤完整性受损的危
险 第22页/共61页
二、定义
第
9
章
护
• 对护理诊断的一种清晰、精确的描述
理
诊 断
• 以此与其他护理诊断相区别
第
• 举例：
节3
压迫性尿失禁
1、潜在并发症：×××
诊
断
如：
第
潜在并发症：出血
节5
合
2、也可简写为：
作 性
PC：×××
问 题
如:
PC：电解质紊乱
第40页/共61页
第
9
章
决策者
护 理 诊
断 陈述的方式 第 以冠心病为例
节5
合
预期目标
作
性
问
题
护理措施 的原则
护理诊断
合作性问题
护士
胸痛：与心肌缺血 有关
的 构
• 次要依据 50%-70%具备
成
第24页/共61页
三、诊断依据
第
9
章
举例：
护
理 诊
腹泻
断
第
主要依据：
节3
1．排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每
护
日在三次以上（必要依据）；
理
诊 断
2．腹部疼痛。
的
构 成
次要依据：
1．食欲下降；
2 ． 恶 心 、 腹 部 不第25适页/；共61页
第九章护理诊断与健康评估记录教案
教学内容情景导入患者,女性30岁.主因忽然寒战、高热、尿频、尿痛、腰酸痛、下腹痛3小时入院.身体评估：T: 38.6C, P： 102次/分,R: 26次/分,BR 120/80mmHg肾区扣击痛〔+〕,耻骨联合上压痛〔+〕.实验室检查：白细胞16X109/L,尿常规蛋白〔+〕,白细胞20-30个/HP,红细胞0-4个/HP.患者为月经期,入院后初步诊断为肾盂肾炎,为明确诊断需做尿菌培养及药敏实验.工作任务1 .请写出该病人最可能的医疗诊断,为明确诊断还需要做什么检查？2 .请写出该病人可能存在的的护理诊断及合作性问题,并标出优先诊断. 第一节护理诊断一、护理诊断的概念〔一〕护理诊断的开展20世纪50年代,美国学者McManus最早提出了护理诊断〔nursing diagnoses 的概念.1953年,美国护士Viginia Fry引用护理诊断一词来描述制定护理方案的步骤, 直到20世纪70年代早期,美国护士发起了一场以“对病人的护理需要〞、“护理问题〞或“病人问题〞进行正式分类和命名的护理诊断运动,护理诊断才得以开展,并开始应用于临床护理实践.1973年,美国护理协会〔American Nursing Association,ANA〕出版的?护理实践标准?一书正式将护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中使用.为了进一步增强对护理诊断的研究,同年召开了第一次全国性的护理诊断会议,成立了全美护理诊断分类小组〔National Conference Group For Nursing Diagnoses〕.该小组成员每两年召开一次会议,开展新的护理诊断,同时修订原有的护理诊断. 1982年4月召开的第5次会议因有加拿大代表参加,全美护理诊断分类小组从而更名为北美护理诊断协会〔North American Nursing Diagnoses Associations NANDA 〕.止匕后.近20 年,护理诊断的开展十分迅速,NANDA几乎每次会议都有新的护理诊断诞生,护理诊断已从第一次全美护理诊断分类会议发表的34项,开展到2021年出版的?NANDA-I护理诊断手册2021〜2021〉中收录的216项,其分类系统也在不断地得到完善并逐渐成熟.〔二〕护理诊断的定义目前最常用的护理诊断的定义是NANDAF 1990年第9次会议上讨论通过的,即护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响的临床判断,为护士在责任范围内选择护理举措提供了根底,以到达预期的结果.二、护理诊断与医疗诊断的区别医疗诊断是医疗工作的范畴,用于说明一种疾病或病理状态,以指导治疗.护理诊断是护理工作的范畴,用于说明个体或人群对健康问题的现存的或潜在的反响,以指导护理.医疗诊断侧重于对疾病的本质做出判断,即对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断.而护理诊断那么侧重于对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反响做出判断.此外,医疗诊断的数目较少,在疾病开展过程中相对稳定,保持不变；而护理诊断的数目那么较多,常随病人反响的变化而变化.同一种疾病,因人而异可有不同的反响,因此也就有不同的护理诊断,从而产生了同病异护、异病同护的现象.三、护理诊断的分类系统〔一〕字母顺序分类〔二〕人类反响型态分类〔三〕功能性健康型态分类〔四〕多轴系健康型态分类四、护理诊断的构成NANDA1护理诊断分为4种类型,即现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康促进护理诊断和综合征.不同类型的护理诊断,其组成亦不同.1.现存性护理诊断现存性护理诊断〔actual nursing diagoses 〕是护士对个体、家庭或社区已出现的对健康问题或生命过程的反响的临床判断.现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成.(1)名称(label ) 名称是对被评估对象对目前正出现的健康状态或生命过程反响的概括性的描述,如“体液缺乏〞、“恐惧〞等.(2)定义(definition ) 定义是对护理诊断名称清楚、准确地描述,并以此与其他类似护理诊断相区别.如有关“体温过高〞这一护理诊断名称的定义为：“体温升高至正常范围以上〞.(3)诊断依据(defining characteristics ) 诊断依据是作出护理诊断的临床判断标准,多来自经健康评估后所获得的有关病人健康状况的主观和客观资料.诊断依据按其重要性分为两种类型：①主要依据(major defining characteristics ): 即做出某一护理诊断必须具备的依据.②次要依据(mino defining characteristics ):即对做出某一护理诊断有支持作用,但不是必须具备的依据.(4)相关因素(related factor )①病理生理因素②治疗因素③情境因素④成熟因素2 .危险性护理诊断危险性护理诊断(risk nursing diagnoses )是护士对某些易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反响所作的临床判断.此类护理诊断描述的是病人目前虽然还没有发生问题,但如果不采取有效的护理举措那么很有可能发生问题.危险性护理诊断由名称、定义和危险因素3局部组成.(1)名称即对病人对健康状态或疾病可能出现的反响的描述, 冠以“有……危险〞,如“有窒息的危险",为危险性护理诊断名称的表述形式.(2)定义与现存的护理诊断相同.(3)危险因素是指可能使病人健康状况发生改变的因素.病症和体征是确认现存性护理诊断的依据；与之不同的是,危险因素是确认有危险的护理诊断的依据.3 .健康促进护理诊断健康促进护理诊断〔wellness nursing diagnoses 〕是护士对个体、家庭或社区增进健康、实现人的健康潜力的动机和愿望所作的临床判断.健康促进护理诊断仅包含名称局部而无相关因素.名称以有更高的健康趋势表述,如“有舒适增进的趋势〞、“有应对增强的趋势〞.4 .综合征综合征〔syndrome〕即对一组特定并同时发生的,最好采用相似举措进行干预的现存的或有危险性护理诊断的描述.综合征与健康促进护理诊断一样仅有名称,如“迁移应激综合征〞“环境认知障碍综合征〞.五、护理诊断的陈述护理诊断的陈述是对病人健康状态的反响及其相关因素 /危险因素的描述,可分为一局部陈述、二局部陈述和三局部陈述3种形式.1 .三局部陈述即PE铃式.其中P代表问题〔problem〕,与护理诊断名称同义；E代表原因〔etiology〕,即相关因素；S为病症和体征〔sings and symptoms〕,也包括实验室检查及其他辅助检查的结果.三局部陈述多用于现存的护理诊断.2 .二局部陈述即P、E公式,只包含诊断名称和相关因素,二局部陈述常用于有危险的护理诊断.3 . 一局部陈述一局部陈述仅包含诊断名称,常用于健康促进护理诊断.六、合作性问题〔一〕合作性问题的概念在临床护理实践中,需要护士负责处理的情况有两类,一类是可以通过护理举措预防和处理的,属于护理诊断；另一类那么是要与其它医务人员,尤其是医生共同合作方能解决的,属于合作性问题.〔二〕合作性问题的陈述方式所有合作性问题的陈述方式均以“潜在并发症〞开始,其后为潜在并发症的名称.七、护理诊断的步骤〔一〕收集资料〔二〕分析综合资料,形成假设〔三〕验证和修订诊断〔四〕护理诊断的排序1 .优先诊断2 .次优问题3 .其他诊断第二节健康评估记录一、健康评估记录的目的和意义1 .指导临床护理实践2 .评价临床护理质量3 .指导护理教学与研究4 .提供法律依据二、健康评估记录的根本要求〔一〕内容客观、全面、真实健康评估记录必须真实客观地反映病人的健康状况、健康问题、病情转归、所采取的治疗、护理举措及实施后的结果等.记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、准确无误.要求护士要认真、仔细、全面、系统地收集病人的有关资料,绝不能主观臆断.〔二〕记录及时准确健康评估记录必须及时完成,不得拖延或提早,更不能漏记,以保证记录的时效性.因抢救急危重病患者,未能及时书写的,须在抢救结束后6小时内据实补记,并标注“补记〞.一般新病人入院,记录书写应在24小时内完成. 记录者必须是执行者,各种记录须注明日期和时间,然后签全名或盖章,以示负责.〔三〕书写要标准工整应按标准的格式、内容和要求及时书写.要使用中文和标准的医学词汇、术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文,防止笼统、模糊不清或过多修辞.文字应书写工整,不得随意修改或粘贴.书写过程中出现错字时,应用同色笔在错字上划双线,再作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.要求保持原记录清楚可辨.〔四〕填写要完整,字迹要清楚眉栏应首先填写,各项记录应按要求逐项填写, 不可遗漏.记录要连续、不留空白.书写力求完整、真实、精练、准确、通顺、重点突出、条理清楚、标点符号正确.三、健康评估记录的格式与内容病人住院期间的病程记录那么多采用填写式.主要包括入院病人健康评估表、护理方案单、护理记录单和健康教育方案单.〔一〕病人入院健康评估表入院健康评估表是护理病历首页,是病人入院后由值班护士或责任护士首次进行的系统的健康评估记录,其内容包括入院病人的一般情况、健康史、身体评估、实验室检查及其他检查结果、医疗诊断和护理诊断等根本情况.病人入院健康评估表必须以相应的护理理论框架为指导而设计.目前国内应用较多是Marjory Gordon的功能性健康型态及人的生理、心理、社会模式,或介于两者之间的模式组织健康评估表的内容.书写方式有填写式、表格式及混合式三种,临床大多采用以表格为主,填写为辅的混合式评估记录.〔二〕护理方案单护理方案是护士在病人住院期间根据护理诊断 /合作性问题所制定使病人尽快、尽好的恢复健康的方案,是临床进行护理活动的依据.护理方案单那么是对上述护理活动全面、系统的书面记录.通过护理方案单可了解病人在整个住院期间存在的所有护理问题、实施举措及效果,提示已经解决的护理问题、出院时仍然存在的护理问题,以及在需出院后进一步采取的举措.护理方案可根据病人的情况随时修订.〔三〕护理病程记录护理病程记录是指在病人从入院到出院期间, 护士根据护理程序及遵照医嘱,对病人健康状况变化和护理过程的全面客观记录.内容包括：①病人的主观感受、情绪、心理状态；②病情变化,病症体征的改变,各项实验室及其他辅助检查结果；③对护理诊断的修正或补充；④实施的治疗与护理举措及其效果；⑤病人亲属的反映、希望和意见；⑥记录时间及护士签名.1 . 一般病人护理记录是指护士根据医嘱及病情对一般病人住院期间护理过程的客观全面的记录.包括病人姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理举措和效果、护士签名等.临床工作中护士应将观察到的客观病情变化根据时间顺序及时记录下来,通常情况下每周至少记录1次,手术前一天、手术当天要有记录,术后前三天每班至少记录1次,病情变化应随时记录.2 .病重〔危〕病人护理记录即护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观全面记录.危重病人护理记录应根据相应专科的护理特点书写.内容包括病人姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压出入液量、病情观察、采取的护理举措及效果、护士签名等.记录时间应具体到分钟.详细记录生命体征,准确记录出入量.一般情况下每4小时记录1次,病情变化应随时记录.根据排班每班小结出入量,大夜班护士24小时总结一次〔7: 00〕,并记录在体温单的相应栏内.3 .手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的记录,需在手术结束后及时完成.手术护理记录应另页书写,内容包括病人姓名、住院号、手术名称、手术日期、术中护理情况、所用器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器械的标识,经检验后粘贴于手术护理记录单的反面.4 .特殊护理记录随着医学专科分工的细化及诊疗新业务、新技术的开展,在临床护理工作中常需要观察某项体征、病症或特殊情况,因而采用一些专科、专项护理记录单,如“压疮观察记录〞、“新生儿护理记录单〞、“出入液量观察记录〞、“引流管〔导管〕观察记录〞等,统称为特殊护理记录单.〔四〕健康教育方案健康教育内容可涉及恢复和促进病人健康有关的各方面的知识和技能,健康教育的内容主要包括：〔1〕疾病的病因、诱因、发生及开展过程；〔2〕可采取的治疗和护理方案；〔3〕有关检查目的及考前须知；〔4〕饮食、休息和活动、用药、等方面的注意事项；〔5〕疾病的预防和康复举措；〔6〕出院康复指导.为了做好健康教育,国内已将需要病人及其家属需要了解或掌握的有关知识和技能编制成?标准健康教育方案?.护士可参照标准健康教育方案给病人提供健康教育.在实施健康教育的过程中,教育的内容与方式应根据病人的文化层次、认知水平、对有关知识和技能的了解程度、现有条件等具体情况而定.可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料以及病人之间的经验交流等多种形式,进行次或屡次的教育.。
《健康评估》课件第九章 功能性健康型态评估
Part 1 健康感知与健康管理型态
7
概述
健康感知 健康感知涉及人们对健康的认识。事实上，健康的概念是不断发展并难以
确切定义的。
健康维护 健康维护是指个体为维持理想的健康状态所采取的规则锻炼、控制压力、
失调。
概述
体液
体内的Байду номын сангаас和溶解在其中的电解质统称为体液。
组织完整性 皮肤黏膜构成人体与外环境之间的屏障，皮肤黏膜作用在于保护
内部器官不受外界伤害、防止微生物侵入体内，并在一定程度上 抵御化学品和紫外线的伤害。
体温调节 体温来自物质代谢过程中所释放的热能。
Part 2 营养与代谢型态
12
知识链接
成人每日水摄入量包括：饮水1000～1500ml；食 物含水700ml；食物代谢内生水300ml。
2.健康咨询资源 3.健康状态
Part 1 健康感知与健康管理型态
8
知识链接
一级预防包括健康促进与健康保护，又称初始预防 ，健康促进的措施包括合理营养、锻炼、食盐加碘等， 旨在促进环境的改变，保证人们的生活和工作环境符合 卫生安全标准。
健康保护是针对某个病因明确并具备特异预防手段 的疾病，或对暴露于某种危险因素的高危人群采取干预 措施，以防止疾病的发生，如免疫接种、食盐加碘。
成人每日水排出量：尿液1000～1500ml；皮肤蒸 发500ml；肺呼出350ml；粪便150ml。
Part 2 营养与代谢型态
13
营养与代谢型态评估的重点为：食物与液体摄入的合理性、营养失调与体液失衡的危险因素、 营养与体液平衡状态、营养失调或体液失衡的类型、体温以及皮肤黏膜的完整性。
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
健康资料与护理诊断
问诊内容
四、既往健康史(past history)
•评估对方过去存在的健康问题、求医经验 及其对自身健康的态度。
健康资料的类型
护理评估
主观资料
客观资料
一、健康资料的类型
(一)采集资料方法不同 1. 主观资料：是通过与被评估者会谈获得的
有关被评估者健康状况描述的资料，不能 被直接观察或评估。 • 病人患病后对机体生理功能异常的自我体 验和感受，如恶心、头晕等。
护理评估
主观资料
症状symptom
--是病人对其 健康问题的感 觉，这些感觉 只有病人本人 才能描述与证 明。
定义： 护理诊断(nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。
•对护理诊断概念的理解：
个人 对 家庭
社区
现存的 潜在的
健康问题
生命过程 反应的
临床判断
二、医疗诊断与护理诊断的区别
护理诊断分类法
➢资料的分类
• 我今天感到烦闷 • 我不想吃东西 • 我觉的服药后疼痛好多了 • 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 • 病人皮肤温暖干燥，体温38°C • 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及
粪便硬块
• 血压下降、水肿、心脏杂音
案例
• 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.80C到医院急 诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，
• （一）一般资料 • （二）主诉 • （三）现病史（主体） • （四）既往史 • （五）用药史 • （六）成长发展史 • （七）家族健康史 • （八）系统回顾
健康资料与护理诊断
病史与家族史
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病 或急性疾病，以及治疗情况，有 助于评估当前健康状况和制定护 理计划。
家族史
了解患者家族成员的健康状况， 有助于评估遗传疾病的风险和制 定针对性的护理措施。
生活方式与习惯
饮食
了解患者的饮食习惯，包括饮食习惯 、饮食偏好和营养摄入情况，有助于 评估其营养状况和制定饮食护理计划 。
数据分析
对收集的数据进行统计分析，了解护理措施 的有效性和患者的改善情况。
评估方法
采用量表、问卷、观察等方法对护理效果进 行评估。
反馈与调整
根据评估结果，对护理计划进行调整和优化 ，确保护理效果的最大化。
04
健康教育与指导
疾病预防知识普及
总结词
通过教育活动，提高公众对疾病预防的认识和重视程度。
详细描述
诊断流程与步骤
01
02
03
04
收集健康资料
通过询问病史、体格检查和必 要的实验室检查，全面了解患 者的健康状况和疾病情况。
分析资料
对收集到的资料进行整理、分 析和评估，初步确定可能的护
理诊断。
制定护理计划
根据分析结果，制定相应的护 理计划，包括护理目标、措施
和方法等。
实施护理计划
按照护理计划对患者进行护理 干预，观察患者的反应和效果
不良事件报告
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员 及时上报护理不良事件。
VS
原因分析与改进
对上报的不良事件进行深入分析，找出根 本原因，制定改进措施，避免类似事件再 次发生。
THANKS
谢谢您的观看
护理措施制定
基础护理
提供日常的护理服务， 如清洁、饮食、排泄等
健康评估(全套)PPT课件
健康评估的方法
• 交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的 交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程， 是收集主观资料的主要方法。
• 检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊，操作性及技巧性很强。
• 查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验 室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
20
现病史
• 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描 述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过 程。
1．收集主观资料的方法是
A.交谈
B.观察
C.触诊
D.听诊
E.查阅
2．护士采集客观资料的主要方法是
A.交谈
B.检查身体状况
C.实验检查
D.心电图检查
E.影像学检查
答案：1.A 2.B
10
11
第二章 健康史评估
12
第二章 健康史评估
掌握健康史的采集方法、询问技巧 健康史内容 熟悉问诊注意事项 了解健康史评估的临床意义及目的
• 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。
21
既往史
既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其 求医经过。 • 既往健康状况及患病史 • 外伤、手术史 • 预防接种史 • 过敏史
22
用药史
• 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用 法、用量、效果及不良反应等。
健康评估教案
系（部):护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名：杨志强 NO：1
系(部)：护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名：杨志强 NO：2
沧州医学高等专科学校教案
系（部）：护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名：杨志强 NO：3
沧州医学高等专科学校教案
系(部）：护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名：杨志强 NO：4
沧州医学高等专科学校教案
系(部)：护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名:杨志强 NO：5
沧州医学高等专科学校教案
系(部）：护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名：杨志强 NO：6
沧州医学高等专科学校教案
系（部）:护理系教研室：临床Ⅰ教师姓名：杨志强 NO：7。
资料分析与护理诊断
对比性结果
比较不同时间点或不同群体之间的数据差异 ，得出变化趋势和差异性。
解释与建议
根据分析结果，解释现象背后的原因和机制 ，提出针对性的建议和措施。
04
护理措施
常规护理措施
基础护理
包括日常的清洁、卫生、饮食、休息等 护理措施，旨在维持患者的生理功能和
舒适度。
疼痛管理
评估患者的疼痛程度，采取适当的疼 痛缓解措施，如药物治疗、物理治疗
数据转换
数据分析
将数据转换成适合分析的格式，如将分类 数据转换为虚拟变量等。
运用统计分析方法对数据进行深入分析， 挖掘数据背后的规律和意义。
分析结果
描述性结果
描述数据的基本特征和分布情况，如平均值 、标准差、频数分布等。
推断性结果
根据统计分析结果，得出变量之间的关系和 规律，如回归系数、相关系数等。
资料分析与护理诊断
汇报人： 2024-01-03
目录
• 护理诊断 • 资料收集 • 资料分析 • 护理措施 • 护理诊断与资料分析的关系
01
护理诊断
定义与目的
定义
护理诊断是对病人健康问题的判断过程，基于对病人的生理、心理、社会文化 等方面的评估结果，识别出病人现存的或潜在的健康问题以及相关因素。
措施。
02
资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的行为、 语言、表情等来收集资
料。
访谈法
与患者进行面对面的交 流，了解其病情、生活 习惯、家庭状况等信息
。
问卷调查法
设计问卷，让患者填写 ，以收集关于生活习惯 、健康状况等方面的信
息。
查阅病历资料
从医院的病历系统中获 取患者的病史、诊断、
健康评估全套PPT课件
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、 体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个 字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时 间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症
状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”， “活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。
前言
• 《健康评估》是护理基础课程与临床护理学科的桥 梁课，是护理专业的重要课程。本教材编写的指导 思想是紧紧围绕中等职业教育护理专业培养目标，
坚持以服务为宗旨，以岗位需求为导向，以职业技 能培养为根本，满足岗位需要、教学需要和社会需 要。
• 全书按54学时进行编写，正文共10章，内容包括 绪论、健康史评估、心理评估、社会评估、身体状 况评估、常用实验检查、心电图评估、影像检查评 估、资料分析与护理诊断、护理病历书写。
38
医学检测法
包括各种实验室检查和身体状况评估， 如测量呼吸、血压、心率、体液、血浆 肾上腺激素水平等，可为心理评估 提 供辅助的客观资料。
39
思考题
1．心理评估最常用的评估方法是 A.交谈法 B.观察法 C.心理测验法 D.医学检测法 E.调查法
2．个体对自己的性别、职业、社会地位、名誉等的认识与估计是 指个体的
• 观察法可分为自然观察法和控制观察法 两种形式。自然观察法是指被观察者的 行为在不受观察者干扰的自然情景中进 行观察的方法。控制观察法是在预先设 置的特殊观察情境和条件下进行观察， 其结果带有一定的规律性、倾向性和必 然性。
36
会谈法
又称为“晤谈法”或“交谈法”，是评估者 与被评估者以面对面的交谈方式而进行的 评估。会谈法可分为结构式会谈和自由式 会谈两种形式。 • 结构式会谈:是根据特定的目标预先编制好 会谈程序及提纲与内容进行交谈，谈话内
健康评估之护理诊断课件
01
护理效果评估 的目的：了解 护理措施的有 效性和患者需 求的满足程度
02
评估方法：采 用量化和定性 相结合的方法， 如问卷调查、 访谈、观察等
03
评估指标：包 括患者满意度、 康复程度、生 活质量等
04
评估结果分析： 对评估结果进 行分析，找出 护理措施的优 缺点，为改进 护理提供依据
4
护理诊断的案例分析
2
体格检查：对患者 的身体进行全面的 检查，包括生命体 征、皮肤、五官等
3
实验室检查：进行 血液、尿液、粪便 等实验室、CT、MRI等 影像学检查，了解 患者的器官、骨骼
等状况
5
心理评估：对患者 的心理状况进行评 估，了解患者的心 理压力、情绪变化
调整护理计划：根据护理效果， 调整护理计划，确保护理质量
3
护理诊断的实施
制定护理计划
评估患者需求：了解患者病情、生活习惯、
01
心理状况等
制定护理目标：根据患者需求，设定护理 02 目标，如减轻疼痛、改善睡眠等
制定护理措施：根据护理目标，制定具体 03 的护理措施，如药物治疗、心理辅导等
实施护理计划：按照护理计划，实施护理
护理诊断：患者 存在疼痛问题
护理措施：使用 止痛药物，进行
心理疏导
感谢您的观看
04 护理诊断是护理工作的重要 组成部分，有助于提高护理 质量和患者满意度
护理诊断的目的
制定护理计划和 干预措施
提高患者生活质 量和健康水平
01
02
03
04
确定患者存在的 问题和需求
评估护理效果和 调整护理计划
护理诊断的步骤
收集资料：了解患者 的病史、症状、体征
健康资料与护理诊断
健康资料与护理诊断涉及到多个 学科领域，从业者需要具备跨学 科合作的能力，以便更好地为患 者提供全面的诊断和治疗服务。
THANKS
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医疗大数据的应用
随着医疗数据的不断积累，如何利用这些数据为患者提供更 好的诊断和治疗成为行业关注的焦点。医疗大数据的应用将 有助于提高健康资料与护理诊断的准确性和效率。
个人发展方向
提高专业素养
随着健康资料与护理诊断技术的 不断发展，从业者需要不断更新 自己的专业知识和技能，以适应 行业发展的需求。
在体检和调查时，应注意保护 患者的安全，避免因操作不当
或环境因素造成意外伤害。
02
健康资料分类与整理
分类方法
01
按来源分类
将健康资料分为直接来源和间接来源，直接来源指患者的主观感受和客
观体征，如症状、体征、病史等，间接来源包括病历、检查报告、实验
室数据等。
02
按内容分类
根据资料的内容，将其分为一般资料和特殊资料，一般资料包括患者的
健康资料与护理诊断
汇报人： 2024-01-01
目录
• 健康资料收集 • 健康资料分类与整理 • 护理诊断依据 • 护理诊断实践 • 健康资料与护理诊断的关系 • 健康资料与护理诊断的未来发
展
01
健康资料收集
收集方法
观察法
通过观察患者的体态、 表情、言语等来判断其
健康状况。
问诊法
通过与患者或其家属的 交流，了解患者的病史 、生活习惯、家族史等
基本信息、生活习惯、家族史等，特殊资料包括患者的病情状况、治疗
方案、护理措施等。
03
按重要性分类
健康资料与护理诊断
健康资料与护理诊断汇报人：2023-12-19•健康资料收集与整理•护理诊断制定与实施•健康资料分析与应用目录•护理诊断与健康资料关系探讨01健康资料收集与整理联系方式、住址方便与患者或其家属进行沟通联系。
既往病史、家族史为诊断提供参考依据。
姓名、性别、年龄、职业了解患者的身份和基本背景。
患者基本信息收集03检查报告、影像资料辅助诊断，为后续治疗提供依据。
01发病时间、症状表现了解疾病的起始和进展情况。
02就诊经过、用药情况评估治疗效果和调整治疗方案。
病史资料整理与回顾1 2 3评估遗传因素对疾病的影响。
家族成员健康状况了解患者的日常习惯，指导健康生活方式。
生活习惯、饮食习惯评估患者的身体状况，指导合理的生活习惯。
运动、休息、睡眠家族史及生活习惯了解心理社会因素评估情绪状态、精神状况了解患者的心理状况，为心理护理提供依据。
社会支持、家庭关系评估患者的社会支持系统，提供必要的帮助和支持。
工作、学习压力了解患者的压力来源，指导合理应对方式。
02护理诊断制定与实施与病原体侵入人体有关，可能引发炎症反应。
常见护理诊断类型及特点感染与食物摄入不足、吸收不良或过度消耗有关。
营养不良与心脏收缩压过高有关，可导致心血管疾病。
高血压与胰岛素分泌不足或组织细胞对胰岛素反应不足有关。
糖尿病与个体心理社会压力过大有关，可导致心理行为异常。
焦虑/抑郁与睡眠质量、时间不足或睡眠过程中出现异常行为有关。
睡眠障碍依据病史、体格检查、实验室检查等医学资料，全面评估患者的生理、心理和社会状况。
根据诊断依据和原则，确定护理诊断的名称和分类。
排列护理诊断的优先次序，根据患者病情和护理人员能力制定护理计划。
护理诊断制定依据和原则实施护理措施，包括提供舒适的病房环境、监测生命体征、遵医嘱用药等。
记录护理过程和效果，及时调整护理措施，确保患者得到有效的护理。
根据护理诊断，制定具体的护理计划和措施。
护理措施制定与实施过程0102效果评价与持续改进及时收集患者及其家属的反馈意见，不断改进护理服务质量和水平。
第九章护理诊断与健康评估记录教案
教案
情景导入
患者，女性30岁。
主因突然寒战、高热、尿频、尿痛、腰酸痛、下腹痛3小时入院。
身体评估：T：38.6℃，P：102次/分，R：26次/分，BP：120/80mmHg。
肾区扣击痛（+），耻骨联合上压痛（+）。
实验室检查：白细胞16×109/L，尿常规蛋白（+），白细胞20-30个/HP，红细胞0-4个/HP。
患者为月经期，入院后初步诊断为肾盂肾炎，为明确诊断需做尿菌培养及药敏实验。
工作任务
1.请写出该病人最可能的医疗诊断，为明确诊断还需要做什么检查？
2.请写出该病人可能存在的的护理诊断及合作性问题，并标出优先诊断。
第一节护理诊断
一、护理诊断的概念
（一）护理诊断的发展
20世纪50年代，美国学者McManus最早提出了护理诊断（nursing diagnoses）的概念。
1953年，美国护士Viginia Fry引用护理诊断一词来描述制定护理计划的步骤，直到20世纪70年代早期，美国护士发起了一场以“对病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名的护理诊断运动，护理诊断才得以发展，并开始应用于临床护理实践。
1973年，美国护理协会（American Nursing Association,ANA）出版的《护理实践标准》一书正式将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。
为了进一步加强对护理诊断的研究，同年召开了第一次全国性的护理诊断会议，成立了全美护理诊断分类小组（National Conference Group For Nursing Diagnoses）。
该小组成员每两。
健康评估题(1-9章)第四军医版
《健康评估》作业题第一章绪言一、选择题1．收集主观资料的方法是A.交谈B.观察C.触诊D.听诊E.查阅2．护士采集客观资料的主要方法是A.交谈B.检查身体状况C.实验检查D.心电图检查E.影像学检查二、简答题健康评估的内容有哪些？第二章健康史评估一、选择题1．对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间 B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征 D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状4．现病史内容不包括A．起病时的情况 B．主要症状特点 C．伴随症状D．病情发展与演变 E．习惯与嗜好5．病史的主体部分是A．主诉 B．现病史 C．既往史 D．家族史 E．个人史二、填空题1、月经史的记录格式为（）2、健康史的评估内容包括（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
3、特殊评估对象包括人群为（）、（）。
4、交谈的阶段有（）、（）、（）、（）。
三、简答题简述交谈的技巧。
四、问答题交谈的注意事项。
第三章心理评估一、选择题1．最有说服力的自我评价标准是A.幸福感B.他人的评价C.与他人比较D.活动成果的分析E.高等学历2．人对客观外界事物的态度的体验，并反映人与客观事物之间关系的是A.情绪情感B.需要C.人格D.动机E.态度3．情绪的基本表现形式是A.高兴与悲伤B.激动与平静C.喜、怒、哀、乐D.快乐、悲伤、愤怒和恐惧E.高兴、悲伤、激动、平静4．病人常见的不良情绪包括A.害怕、焦虑、烦躁B.惊恐不安、犹豫、抑郁C.抑郁、犹豫、害怕D.焦虑、抑郁、担心E.恐惧、焦虑、抑郁、愤怒二、填空题1、自我概念由（）、（）、（）、（）组成。
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3
资料的分析
资料的评价 资料的归类
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4
资料的评价
✓核实确认资料：评价其真实性和准确性。 ✓分析判断资料：比较判断，找出异常；找 出相关因素或危险因素。
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5
资料的归类
• 按马斯洛的需要层次理论 • 按戈登的功能性健康型态 • 按NANDA分类法Ⅱ的13个领域
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6
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20
护理诊断的排序
• 按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解 决，在低层次需要满足后再考虑高层次的需要。
• 在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要 的问题可以优先解决。
• 现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题 和健康性问题。
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测试
一、A型题
1．属于健康性护理诊断的是 D
资料的归类
按马斯洛的需要层次理论归类
•生理需要 •安全需要 •爱与归属的需要 •尊重与被尊重的需要 •自我实现的需要
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7
资料的归类
按戈登的功能性健康型态归类
• 健康感知与健康管理型态 • 营养与代谢型态 • 排泄型态 • 活动与运动型态 • 睡眠与休息型态 • 认知与感知型态 • 自我感知与自我概念型态 • 角色和关系型态 • 性与生殖型态 • 应对与应激耐受型态 • 价值与信念型态
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护理诊断的表述
P：代表健康问题
即护理诊断的名称；
S：代表症状和体征
三
即诊断依据； E：代表病因，即相关因素
部
分 表 •表述：PSE公式表述法。 述 •应用：表述“现存性护理诊断”。
ppt课件
17
护理诊断的表述
• 两部分表述 表述：PE公式表述法。 应用：表述“危险性护理诊断”。
• 一部分表述 表述：P公式表述法 应用：表述“健康性护理诊断”。
第九章 资料分析与护理诊断源自ppt课件1内容
资料的分析 护理诊断
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2
第一节 资料的分析
主观资料：通过与病人及其代诉者交谈 所获得的有关病人身心健康状况、社会
资 关系状况的资料。 料 客观资料：通过身体评估、实验室或其 分 他检查等所获得的有关病人健康状况的 类 资料。
主观资料和客观资料同样重要。
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8
资料的归类
按NANDA分类法Ⅱ的13个领域归类
• 健康促进
• 营养
• 排泄
• 活动与休息
• 感知与认知
• 自我感知
• 角色关系
•性
• 应对与应激耐受性
• 生活准则
• 安全与防御
• 舒适
• 成长与发展
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9
第二节 护理诊断
护理诊断的类型 护理诊断的表述 护理诊断的排序
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10
断
康人群时采用
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14
合作性问题
• 含义：是指需要与其他健康保健人员特别 是医生合作解决的问题。
• 表述：以“潜在并发症（简称PC）”开始。 • 护理的重点：监测病情变化，以便及时发
现并尽早与医生共同处理。
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15
护理诊断的表述
• 三部分表述 • 两部分表述 • 一部分表述
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12
危 •含义：是对一些易感的个人、家庭或 险 社区的健康状况或生命过程可能出现 性 的反应的描述。
护
理 •组成：名称
诊
定义
断
危险因素
描述为 “有……的危险”
确认危险性护理诊断的 依据
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13
健
康 •含义：是对个人、家庭或社区具有加 性 强更高健康水平潜能的描述。
护
理 •组成：名称
诊
常用于护理健
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18
护理诊断的表述
注意事项： 护理诊断的表述要规范 相关因素的表述要规范 “知识缺乏”诊断的表述
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19
护理诊断的排序
• 按首优、中优和次优问题的顺序排列
首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动 解决的问题。
中优问题：不直接威胁病人生命，但也能导 致身体不健康或情绪变化的问题。
次优问题：人们在应对发展和生活中变化时 所产生的问题。
三、X型题
8．资料评价的目的包括 ABCD
A．确保资料的真实 B．确保资料的准确性
C．找出资料的异常 D．找出异常的相关因素
E．将资料归类
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E．安全需要
二、B型题
A．恐惧
B．与长期卧床有关
C．恶心、呕吐 D．有增强精神健康的趋势
E．有体液不足的危险
4．属于相关因素的是 B 5．属于症状和体征的是
C
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测试
A．健康问题
B．健康史
C．症状和体征
D．医疗诊断
E．相关因素
6．用于护理诊断表述的PSE公式中的P代表 A
7．用于护理诊断表述的PSE公式中的E代表 E
护理诊断的类型
✓现存性护理诊断 ✓危险性护理诊断 ✓健康性护理诊断
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现
•含义：是对个人、家庭、社区目前已 出现的健康问题或生命过程的反应的
存 描述。
性
护 •组成：名称
理
定义
主要依据 次要依据
诊
诊断依据
①病理和生理因素 ②情境性因素
断
相关因素
③与治疗有关的因素
④成熟因素
⑤心理因素
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A．皮肤完整性受损
B．有感染的危险
C．有窒息的危险
D．母乳喂养有效
E．语言沟通障碍
2．危险性护理诊断的表述常用 E
A．PS公式
B．PSE公式
C．ES公式
D．P公式
E．PE公式
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测试
3．按马斯洛的需要层次理论应优先解决的是 B
A．自我实现的需要 B．生理需要
C．尊重与被尊重的需要 D．爱与归属的需要