全国通用流动人口服务管理信息卡

怀孕避孕情况 [ ]已孕 [ ]待孕 [ ]结扎 [ ]放环 [ ]药 [ ]套 [ ]其他措施 [ ]无措施 当年生育子女 [ ]男 [ ]女 出生日期 年 月 日 政策内外
注：信息卡中标注为*的内容未必填项，采集时必须填写。
山西省流动人口服务管理信息卡
用工单位名称 单位地址 组织机构代码 劳动合同 就 业 信 息 行业类别 参保情况 单位社保号 [ ]农林牧渔业 [ ]采矿业 [ ]制造业 山西潞安集团余吾热电有限责任公司 （市县区） （街路巷） 法人代表 [ ]1年 [ ]2年 [ ]3年 [ ]3年以上 [ ]未签 [ ]养老保险 [ ]医疗保险 [ ]失业保险 联系电话 [ ]工伤保险 单位编号 [ ]生育保险 单位签章： 用工人数 单位类型 [√]国营 [ ]民营 [ ]事业 [ ]外企 [ ]个体 社区、居（村）委会 （门楼详址） 街办 门楼牌号
信息采集员签名：
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被采集人员签名：
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妻同行 计 生 信 息 生育情况 独生子女证
[ ]是
[ ]否
婚育证明 人 [ ]无 女
[ ]有 人
[ ]无
婚育证编号 [ ]3孩
是否验证 [ ]是 [ ]否 政策外：[ ]2孩 [ ]已缴 措施时间 [ ]内 [ ]外 [ ]3孩
生育子女数：男 [ ]有
政策内：[ ]2孩 社会抚养费征收
[ ]未缴
职称
居住方式 居住事由 房屋类别 居 住 信 息 出租人情况 房屋地址
[ ]单身居住
[ ]其它 [ ]培训 [ ]其他
[ ]务工 [ ]务农 [ ]经商 [ ]保姆 [ ]服务 [ ]因公出差 [ ]治病疗养 [ ]投靠亲友 [ ]探亲访友
[ ]自建房屋[ ]自购房屋 [ ]单位房屋 [ ]集中公寓 [ ]租赁房屋 [ ]工地现场[ ]临建房屋 [ ]居民家中 [ ]其他
[ ]残疾（残疾证号）
[ ]国家机关[ ]企、事业单位[ ]自由职业[ ]民营（个体）[ ]离（退）休 [ ]学生[ ]农民[ ]无业[ ]其他 [ ]未婚 配偶身份号码 省 市 县（区） 乡（镇、街办） 村（社区） （门楼详址） [ ]国家机关[ ]企、事业单位[ ]自由职业[ ]民营（个体）[ ]离（退）休 [ ]学生[ ]农民[ ]无业[ ]其他 本人联系电话 出生日期 有无预防接种证 [ ]有 [ ]有 [ ]有 [ ]有 [ ]无 [ ]无 [ ]无 [ ]无 是否在本市就学 [ ]是 [ ]是 [ ]是 [ ]是 [ ]否 [ ]否 [ ]否 [ ]否 [ ]已婚 [ ]丧偶 [ ]其他
[ ]电力燃气及水的生产供应 [ ]建筑业 [ ]交通运输仓储邮 政 [ ]信息传输计算机服务和软件 [ ]批发零售 [ ]住宿餐饮 [ ]金融 [ ]房地产 [ ]租赁和商务服务 业 [ ]科学研究技术服务和地质勘察 [ ]水利环境和公共设施管理 [ ]居民服务和其他服务 [ ]教 育 [ ]卫生社会保障和福利业 [ ]文化体育和娱乐业 [ ]公共管理和社会组织 [ ]国际组 织 [ ]初级职称 [ ]高级职称 [ ]中级职称 [ ]其它 [ ]高级技师 [ ]技师 [ ]高级工 职业技能等级 [ ]中级工 [ ]初级工 [ ]无职称、等 级 [ ]家庭居住 [ ]合伙居住 [ ]集体居住 [ ]上学 [ ]旅游观光 职业 工人
（市县区） （街路巷） 房东姓名 房东身份号码 代理人姓名 代理人身份号码
街办
房 社区、居（村）委会会 间 门楼牌号 （门楼详址） 号
联系电话
联系电话
签订治安责任书：房东：[ ]是 [ ]否 代理人：[ ]是 [ ]否 房屋类型 [ ]平房 [ ]楼房 [ ]临时建筑 [ ]地下建筑 房屋用途 [ ]办公 [ ]经营 [ ]生产 [ ]仓储 [√]居住 [ ]其它
全国（山西省）流动人口服务管理信息卡
*姓名 *公民身份号码 *户籍详细地址 *现居住地地址 个 本人联系方式 紧急联系方式 人 文化程度 信 政治面貌 息 宗教信仰 身体状况 健康状况 从业状况 婚姻状况 配偶姓名 配 偶 信 息 现居住地 从业状况 工作单位 关系 随 行 家 庭 成 员 公民身份号码 姓名 性别 [ ]中共党员 [ ]共青团员 [ ]民主党派 [ ]无党派民主人士 [ ]群众 [ ]无宗教信仰 [ ]佛教 [ ]喇嘛教 [ ]道教 [ ]天主教 [ ]基督教 [ ]东正教 [ ]伊斯兰教 [ ]其他 身高 CM [ ]健康 体重 公斤 [ ]一般 血型：[ ]不明 [ ]A型 [ ]B型 [ ]O型 [ ]AB型 [ ]其他 [ ]博士 [ ]高中 [ ]硕士 [ ]职高 [ ]大学本科 [ ]职专 [ ]大专 [ ]初中 [ ]中专 [ ]小学 [ ]技校 [ ]其它 固定电话 联系人 固定电话 山西省 山西省 市 市 矿（区） 矿（区） 曾用名 *性别 *来本地时间 *民族 乡（镇、街办 村（社区） 乡（镇、街办 村（社区） 移动电话 移动电话