一般患者护理记录单

医院一般患者护理记录单要求

医院一般患者护理记录单要求
一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般病人在住院期间护理全过程客观的动态记录，记录对象为未下病危的一级护理、二级护理、三级护理病人。

1.记录内容
（1）眉栏；姓名、性别、年龄、床号、护理级别、住院病历号（或病案号）、诊断、科室及页码。

（2）记录日期、时间、按照护理级别巡视病人的时间、病情观察情况，实施治疗、护理措施和效果、护士签全名等。

（3）记录频次根据护理级别要求记录，病人病情发生变化时及时记录。

2.质控要求
（1）根据护理级别的医嘱及时建立护理记录单，记录客观、准确、及时、规范、完整，体现护理程序的运用及专科特点，护理措施得当，有效果评价，时间具体到小时、分钟。

（2）病人接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。

（3）病情观察栏，要求重点记录病人病情的客观动态变化、护理措施、实施效果，如主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、用药反应等情况。

（4）手术病人，应有手术前护理准备和病人评估记录，手术后
应有病人返回病室时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、创（伤）口局部敷料、引流以及各种引流液色、质、量等记录，记录频次按医嘱要求和护理级别确定。

（5）医嘱改“特级护理”或者“一级护理病危”时应及时转记到“危重病人护理记录单”，同时在一般病人护理记录单注明转单记录原因，如：“改特级护理或一级护理”。

转单记录的页码与原单记录的页码顺延。

（6）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录，每次记录后，签全名。

护理记录单模板

常用护理【2 】记载模板一、脑梗塞1、入院护理记载：患者,女,70岁.因（主诉）突谈话语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时（不雅察到的情形）嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射敏锐,左上肢肌力0级.病人大便秘结,无褥疮.测体温37℃.脉搏87次／分.呼吸21次／分.血压160／100mmHg,入院后赐与Ⅰ级护理,低流量中断吸氧,指点低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通行,防止坠床.跌伤,介绍床位大夫.护士等入院宣教和健康指点;遵医嘱用药,留置尿管通行.2、日常护理记载：患者入院第三天,神志清,精力一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床歇息,无褥疮,2小时给病人翻身.拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较凸起的部位.关心并指点病人活动瘫痪肢体.勉励病人建立克服疾病的信念,促进康复！附.肌力分级标准0级：肌肉完整瘫痪,毫无压缩.1级：可看到或者触及肌肉稍微压缩,但不能产活泼作.2级：肌肉在不受重力影响下,可进交活动,即肢体能在床面上移动,但不能举高.3级：在和地心引力相反的倾向中尚能完成其动作,但不能反抗外加的阻力.4级：能反抗必定的阻力,但较正常工资低.5级：正常肌力.二、冠芥蒂1、入院护理记载单：患者入院时6小时前无显著诱因消失心前区激烈苦楚悲伤,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.吐逆,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图.心肌酶谱,并以“冠芥蒂”收住.医嘱赐与阿司匹林“0.3g.波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解.患者自觉病以来,食纳.夜休.精力稍差,大便湿润,小便正常,体重无显著转变.入院测测体温36.9℃.脉搏76次／分.呼吸22次／分.血压120／70mmHg,;患者神志清,精力状况差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存.今朝患者情感不安稳,表情苦楚;已给对疾病健康的指点表示对治疗很有信念,并能积极合营治疗.给一级护理,低盐低脂饮食,吸氧.心电监护;按医嘱药物治疗：赐与支撑对症和抗凝.调脂.扩大血管.养分心肌.护胃治疗等.2、日常护理记载单：患者入院第三天,神志清,精力一般,情感安稳,卧床歇息,未诉不适.每15-30分钟巡查病房,性命体征正常, 嘱患者卧床歇息.赐与吸氧2L/分,赐与饮食指点,避免进食过饱.遵医嘱赐与扩冠.抗凝.等药物治疗,并监测其后果及副感化.嘱期适量活动并说明合理活动的主要性.告诉病人避免情感冲动.饱餐.用力排便等可加重心脏累赘以及引起的伤害等.三、慢性支气管炎：患者女,74岁,因“重复咳嗽.咳痰10年,加重半月”,于今日来我院就诊,门诊以“慢性喘息性支气管炎急性发生发火”收入院.患者时精力差,口唇稍微发绀,阵发性咳嗽,咳少量痰为白色泡沫痰,且不易咳出,无咯血及痰中带血,伴活动事后胸闷.气短,咽痛,全身粘膜无出血点及黄染,颈静脉无怒张,桶胸.测测体温37℃.脉搏72次／分.呼吸22次／分.血压130／90mmHg,遵医嘱给止咳.祛痰.抗炎等药物运用.中断1-2L/分低流量吸氧.雾化吸入异丙托溴铵气雾剂等对症支撑治疗等.赐与清谈易消化饮食.用氧安全指点;介绍管床大夫.义务护士.病院情形等.2、日常护理记载：患者入院第三天,偶有咳嗽,憋喘较入院时减轻,口唇.指甲光彩红润,精力一般,遵医嘱用药,指点患戒烟.介绍疾病相干常识.四、阑尾炎：1、入院护理记患者男,23岁,主因“转移性右下腹痛3小时”,来我院就诊,门诊检讨后以“急性阑尾炎”收入院,并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”.入院时不雅患者中断下腹苦楚悲伤,为钝痛,无畏寒.发烧,无腹胀.吐逆,肛门,停滞排气.排便,无排尿艰苦,测T:38.8℃.P:101次/分.R:22 次/分.BP110/75mmHg.入院后遵医嘱给术前预备,同时给管床大夫.床位护士的介绍及入院宣教,于16时30分送入手术室,手术于17时30分返回病房,神志清,瘦语敷料湿润无渗血渗液,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）2、日常护理记载患者手术第二天,神志清,精力一般,诉瘦语苦楚悲伤能忍,肛门已排便排气,勉励并关心其下床活动,告诉术后早期下床活动的主要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.五、疝气1.入院护理记载：患者男25岁,因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊,门诊以“右腹股沟斜疝”收入院,并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精力一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋大小的包块,表面滑腻,边界清楚,质地软,挤压时无苦楚悲伤,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增大,平卧位肿块可自行消退,测T:36.8℃.P:80次/分.R:20次/分.BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前预备：禁食.备皮.签署手术赞成书,送手术室.患者手术于11：30返回病房,不雅患者神志清,精力一般,腹部刀口敷料湿润无渗出,测T:37.5℃.P86次/分.R20次/分.BP100/60mmHg给去枕平卧位.腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血.抗炎药物运用,输液顺滴无反响.（导尿管.引流管情形）3、日常护理：患者术后第一天,神志清,精力好,主诉刀口处苦楚悲伤,未予以特别处理,腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,嘱其卧床歇息,治疗遵医嘱履行.六、胆囊结石患者女,52岁,“右上腹苦楚悲伤不适2月余”步行来检讨,门诊以“胆囊结石”收入住院,并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”.患者入院时右上腹苦楚悲伤,伴有恶心.吐逆,吐逆物为胃内容物,无呕血,测T36.7℃. P76次/分,R19次/分,BP140/90mmHg,右上腹压痛阳性,无反跳痛及肌主要,皮肤巩膜无黄染,二便正常.入院后即给心理劝导.介绍住院情形.手术大夫.麻醉大夫.床位护士并给有关疾病常识宣教,术后早期活动.饮食指点等,协助完美术前检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室.患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.七、安产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教.2、分勉后护理记载：产妇于2：20在会阴侧切下临蓐一女婴,2：50分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：05产妇由产房转入病房,不雅产妇神志清,精力一般,按压腹部,阴道约有50ml血液流出,子宫压缩好,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指点,母婴接触.指点产后乳房护理.早吸吮.母乳豢养.24小时母婴同室等.3、分勉后护理记载：凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等）八、剖宫产：1、入院护理记载单：患者女,27岁,因“停经39周,下腹胀痛伴阴道流血40分钟”于今日14时30分,步行入院.入院时测 T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规矩.B超提醒：胎位LOA,胎心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫,定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻给产妇临蓐心理劝导,母乳豢养指点.产后新生儿护理指点.预防产后沾染等常识宣教并遵医嘱给术前预备,于16：20送入手术室,产妇于16：45在手术室产一女婴,17：00抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.17：30产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记载（安产后改剖宫产）：产妇于2：20消失胎儿宫内拮据,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”,立刻遵医嘱给术前预备,于2：40分送入手术室,产妇于3：15在手术室产一女婴,3：30分抱入病房,哭声洪亮,皮肤光彩红润,外不雅无缺点,肢体活动自如,测T36.2℃,P：126次/分,R：28次/分.3：50产妇由手术转入病房,立刻给去枕平卧位,不雅产妇神志清,精力一般,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,按压腹部,阴道约有30ml血液流出,子宫压缩好,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP107/70mmhg,关心母婴接触.指点早吸吮.嘱其暂禁饮禁食.24小时母婴同室.母乳豢养等,治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后日常护理记载：产妇术后第一天,神志清楚,性命体征安稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁排泄,协助婴儿吮吸,腋窝无淋巴结肿大,腹部敷料干净湿润,瘦语无红肿,无渗出,子宫复旧好,宫底脐下2指,恶露为血性.量少,无异味,尿管已拔除.婴儿头发湿润无异味,面色正常,口唇红润,哭声响,皮肤干净,双下肢活动自如,脐部湿润无渗出无红臀及尿布疹.指点母乳豢养,24小时母婴同室.新生儿护理.小我卫生,饮食给流汁,协助勉励产妇早期下床活动.3、凸起专科护理（不雅察产妇子宫压缩.恶露情形.指点母乳豢养.新生儿护理.筹划生育指点等.九、子宫肌瘤：1、入院手术护理记载：患者女,36岁,因“患者于入院前3年外院体检讨B超发明子宫本质性占位”来我院请求入院手术治疗,门诊检讨后收入住院.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,无尿频.肛门坠胀感,无腹痛,白带正常,无异味,测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”,立刻遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,手术于16：20分返回病房,立刻给去枕平卧位,腰麻后护理,患者神志清.精力差,面色黄,腹部瘦语敷料湿润无渗血渗液,阴道少量血性排泄物,导尿管在位通行,尿袋约100ml淡黄色尿液,测T36.7℃,P：84次/分,R：20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血.抗炎等药物,输液顺滴无反响.2、日常护理记载：患者术后第一天,瘦语苦楚悲伤,能忍,未做处理.腹部刀口敷料湿润无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动,治疗遵医嘱履行.十、卵巢囊肿1.入院护理记载患者女,43岁,因“查体发明卵巢囊肿5天”来院请求入院手术治疗,门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常.睡眠好,精力好,大小便正常,体重无显著增减,月经无显著转变,轻度腹痛,偶有下腹部沉坠感和牵扯性酸痛.测T36.6℃.P80次/分.R20次/分.BP110/70mmhg.入院后给患者术前心理劝导.进行住院情形.床位大夫.护士介绍,讲授有关疾病常识及术后留意事项等.协助完美术前相干检讨,遵医嘱给术前预备,14：20送入手术室,患者手术后于17：50返回病房,嗜睡状况,呼之能应,立刻给去枕平卧头倾向一侧,3-4L/分流量吸氧,床边心电监护,按全麻后护理,测T36.3℃,P75次/分,R19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术瘦语为四孔式,瘦语敷料包扎好,无渗出,嘱禁食水,医嘱予抗炎.补液支撑治疗.2.日常护理记载：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告诉术后相干护理及其留意事项,勉励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部瘦语张力,用药遵医嘱.。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书（七）4小时内完成。

、护理级别；8、硝普钠平卧。

”卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

中国护士网存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。

首次护理记录规范样例17:30患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107/75mmHg观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例210：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。

一般病情护理记录范文

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。

一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。

5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。

8. 排便，正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。

2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。

5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。

7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。

2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。

3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。

四、护理记录：XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。

定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。

睡眠良好，无不适感。

定时给予患者洗澡，保持个人卫生。

协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。

患者安全意识良好，无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。

患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。

一般患者护理记录单内容

一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。

现病史：患者XXXXX。

既往史：患者XXXXX。

体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。

二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。

三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。

黏膜湿润，无出血点。

四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。

五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

六、心脏：心率规整，无明显杂音。

七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。

八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。

辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。

二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。

三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。

四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。

五、X光检查：XXXXX。

诊断：一、主要诊断：XXXXX。

二、并发症：XXXXX。

三、其他诊断：XXXXX。

治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。

二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。

三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。

四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。

五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。

护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。

二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。

其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。

二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。

总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

精神科护理记录单

xxx医院
一般护理记录单I
（新入院患者）
科别: 病区: 床号: 病案号:
姓名性别年龄职业文化婚姻
入院日期年月日时分第次住院
入院诊断陪同入院者
入院方式：步入、搀扶、抬入、强制接触：合作、不合作
入院仪态：整洁、衣冠不整、蓬头垢面安全检查：危险品
有无躯体疾病史、过敏史
本次入院简要病情：
查体：T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 皮肤：正常、破损、褥疮、其它（）
四肢：活动自如、骨折、残疾、其它（）
意识状态：清晰、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷
饮食习惯：普食、素食、清真、其它（）
生活料理：自理、督促、不能自理
嗜好：烟、酒、其它（）
个人爱好：音乐、书法、绘画、其它（）
心理状态：镇静、焦虑、恐惧、孤独、抑郁、欣快、敌意、其它（）
家庭关系：融洽、紧张、一般
入院介绍：病室环境、作息制度、住院生活、探视制度、安全制度、主管医生、护士
卫生处置：更衣、剪指甲、理发、沐浴
当班护士签名:
主管护士签名:
年月日。

一般护理记录单书写范文

一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。

主治医生，XXX 责任护士，XXX。

病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。

患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。

责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

一般病情护理记录范文

一般病情护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。

但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。

下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。

1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。

护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。

2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。

以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。

P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010] 125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

一般护理记录单书写方法

护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。

2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

一般患者护理记录单具体内容书写探讨

一般患者护理记录单具体内容书写探讨一般患者护理记录单具体内容书写探讨更多精彩内容，请登录更多精彩内容，请登录400-6089-123长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，其记录不完全，书写内容也欠规范。

不能完全真实、及时反映护理行为和过程，不具备法律效力。

____年9 月1日，我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下简称《条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书，患者有权复印。

因此，制定一般护理记录单书写规范很有必要。

400-6089-1231、资料与方法、1.1病区资料选择____年1_4月在我院干部病房(综合内科)住院的260例患者，年龄(70__177;18)岁 1.2记录方法、具体内容和要求 1.2.1根据《细则》要求，每位住院患者均应建立“一般患者护理记录单”。

对260例患者从入院开始建立此单。

1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3种：(1)独立性护理功能。

如对病人病情的观察，采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。

(2)合作性护理功能。

如与医生配合对病人的诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。

(3)依赖性护理功能。

如遵医嘱对病人应用各种药物等[1]。

400-6089-1231.2.3确定必须记录的具体内容记录的内容应是护理工作范围内的。

(1)记录病情观察情况。

包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。

发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。

(2)疾病诊断，特殊检查结果。

(3)执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生的时间。

(4)进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。

(5)增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施的护理措施及效果应记录。

一般患者护理记录单

一般患者护理记录单：2009年-4-27 10:00 T P R BP 患者xxx，男性，78岁，因阵发性头晕10年，加重2天，于2009年4月27日10时10分步入病房，门诊诊断为“脑动脉供血不足”遵医嘱给予二级护理，低盐，低脂饮食，3升/分吸氧，向患者讲解院内的各项规章制度，指导患者明晨空腹待相关检查，患者表示了解。

2009-4-30 遵医嘱指导患者食盐量不高于2克，相当于半啤酒瓶盖的量，少吃酱菜和咸菜，现化验单报告：总胆固醇为7.5mmol/L，甘油三脂2.6mmol/L，指导患者要严格控制脂肪的摄入，每日要小于50克，不可食油炸，油腻食物，可食清谈易消化食物，有利于控制血脂的升高，同时可预防便秘，患者表示了解。

2009-5-4 9:00 患者自诉心前区不适，胸闷，头晕，遵医嘱急检床头心点图，未见异常，指导不要紧张，绝对卧床休息，给予患者间断中流量吸氧，讲解吸氧时间为早午晚每日3次，每次2小时，告知患者吸氧可提高脑供氧量，缓解不适症状。

10:00 患者主诉心前区不适，胸闷症状减轻，嘱放松心情，卧床休息，患者表示了解。

2009-5-7 10：00 遵医嘱给予0.9%生理盐水250毫升加苦碟子{碟脉灵}40毫升每日一次静点，向其讲解药物作用为活血止痛，舒通血络，改善微循环，患者主诉暂无不适症状，睡眠每夜7-8小时，饮食指导可多吃一些豆制品，鱼，瘦肉，及蔬菜，以保证足够的维生素，钾，钙和植物粗纤维的供应，有利于病情恢复，患者表示支持与了解。

2009-5-11 10:00 患者线足底反射治疗仪治疗中，每日2次，指导患者治疗前需饮温开水约1000毫升，避免治疗过程中出现虚脱现象治疗时要端正，双手放于膝上，双目平视前方，避免发生意外，治疗后同样需多饮温开水，增加血液循环，患者表示了解。

2009-5-14 16：00 近日天气早晚温差较大，嘱患者夜间盖好被子，注意保暖，增减衣物，预防感冒或着凉，在病情允许的情况下，可进行力所能及的体育锻炼，帮助改善血液循环，增强体质，例如饭后1小时散散步，打太极拳，不可剧烈运动，患者表示理解。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文
护理记录单。

患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX 科别，XXX。

护理日期，XXXX年XX月XX日。

一、生命体征观察：
1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。

2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/不等大瞳孔对光反射，灵敏/迟钝。

3. 其他，XXXX。

二、一般情况：
1. 饮食，正常饮食/流质饮食/禁食饮食量，XXXX 饮食习惯，XXXX。

2. 排泄，大便/小便情况，正常/异常其他，XXXX。

3. 体位，自主/卧床/半卧/坐位活动，自主/卧床活动/辅助活动。

4. 皮肤，完整/有损伤情况，XXXX。

5. 其他，XXXX。

三、护理措施：
1. 个人卫生，口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况，XXXX。

2. 护理用品，XXXX 使用情况，XXXX。

3. 导管护理，留置导管/拔管情况，XXXX。

4. 伤口护理，伤口清洁/更换敷料情况，XXXX。

5. 其他，XXXX。

四、特殊护理观察：
1. 疼痛观察，疼痛部位，XXXX 疼痛程度，XXXX 缓解措施，XXXX。

2. 情绪观察，情绪状态，XXXX 情绪表现，XXXX。

3. 其他，XXXX。

五、交班记录：
1. 交接事项，XXXX。

2. 注意事项，XXXX。

3. 其他，XXXX。

六、护理记录员，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

（以上内容属实，如有不实，由记录员承担责任）。

护理记录单模板

护理记录单模板常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的心，促进病愈！附、肌力分级标准级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到大概触及肌肉稍微收缩，但不能发生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱赐与阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所减缓。

患者自病发以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神态清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

目前患者情感不安稳，表情痛楚；已给对疾病安康的指导表示对治疗很有心，并能积极配合治疗。