流行病学EBM

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第一步. 确定一个需要回答的问题
这是循证医学实践的第一步.
常见的问题来源
1. 病史和查体: 怎样准确和快速地采集病史和查体,怎么恰当地解释 这些资料的结果 2. 诊断试验: 为了肯定或排除某一诊断,在考虑诊断试验的精确性、正 确性、可接受性、费用和安全性的基础上，如何选择诊断试验并解 释其结果 3. 治疗: 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段 4. 预后: 如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症 5. 预防: 如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会,如何通 过筛检早期诊断疾病 6. 病因: 如何确定疾病的病因
http://www.cnki.net.cn/NewWeb/
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部分循证医学数据库
Healthcare Series《美国临床医生事实型数据 库》 Ovid循证医学数据库：Clinical Evidence、 ACP Journal Club、 Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、 Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)等。
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中国循证医学中心的主要任务:
1）负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循 证医学临床试验资料库，并提交国际临床试验资料库，为中国和世界各 国提供中国的临床研究信息。 2）开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助，为 临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据。 3）培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才，推动循证医学 在中国的发展。 4）翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想，使之成为一个卫生技术 评价、临床研究及教育的中心。 5) 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行相应的方法 学研究，提供培训咨询、指导和服务，促进临床医学研究方法学的改善 和质量的提高。
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Cochrane协作网 http://www.cochrane.org
任务：


制作系统综述
建立新中心、新专业组


建立国际临床研究登记
开发系统综述软件

传播系统综述
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应用：
目前Cochrane系统评价的结果正作为许多
发达国家卫生决策的依据，影响着这些
国家医疗实践、卫生决策、医疗保险、
EBM=最好的研究证据+医师的临床实践+患者的期望
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二. 什么是最好的研究证据
循证医学的研究证据按性质分为四个等级
A 级 设计良好的随机对照试验 B 级 设计较好的队列或病例-对照研究 C 级 病例报告或有缺点的临床试验 D 级 个人的临床经验 每个等级又分为不同的水平，共5个水平
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循证医学证据分级水平和依据
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20世纪60-80年代 现代流行病学的成熟— 1986年 Kenneth Rothman 的《现代流行病学》 流行病学方法的研究 观察性研究的局限性 临床流行病学的产生和发展
以病因研究为主的流行病学 研究病因时率的标化、混杂 和交互作用的控制; 偏倚的确定与控制; Logistic回归分析的应用
流行病学
循证医学
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流行病学的产生和发展— 早期的流行病学： 传染病流行病学
1853年 英国John Snow 霍乱
20世纪40-50年代— 现代流行病学的开端： 慢性病流行病学
1950年 英国Doll & Hill 吸烟与肺癌 的病例-对照研究,前瞻性队列研究 美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究 1951年康费尔德(Corfield)提出了 RR,OR等测量指标, Mentel-Haenszel 分层分析(1959年) 1948年英国医学杂志 链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)
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二. 循证医学实践的步骤
提出问题
要解决的临床问题: 诊断、治疗、预后、 预防、病因
检索和收集最好的相关证据 评价证据的正确性、效果大 小和临床上的应用性 在临床上实施这些有用的结果 制订病人的处理方案 评估1-4的效果和效率，不断改进
寻找可以回答上述问题的最 佳证据
按研究设计的类型和性质， 将证据分4个等级和5个水 平进行评价
EBM 杂志
《循证医学杂志》
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中国的循证医学的发展
20世纪80年代起, 我国连续派出数批临床医师到加拿大、 美国、澳大利亚学习临床流行病学 1984年，在上海医科大学和华西医科大学分别成立了临 床流行病培训中心 1996年，由上海医科大学王吉耀教授将Evidencebased medicine 翻译为“循证医学”，并发表了第一 篇关于循证医学的文章 1999年3月，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心 2000年11月， 广东省循证医学科技中心成立
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中国Cochrane中心




1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批 准成为全球第14个参加国之一。 总部：四川大学华西医学中心 杂志：“华西医学” 、“中华医学杂志” 、 “中华流行病学杂志”《临床流行病学与循 证医学专栏》 网址：www.chinacochrane.org www.CD120.com
第十四章 循证医学与Meta分析 (Evidence-Based Medicine, EBM & Meta Analysis)
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一. 二. 三. 四. 五.
循证医学概述 循证医学开展的现状 如何实施循证医学 Meta分析 管理流行病学
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循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速 发展起来的一门新兴学科，是20世纪90年代以 来医学界最热门话题。媒体称它为一项震荡世界 的构想，一场医学实践模式的革命。 引起这场医学实践模式变革的动因？ 是20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后的发 展、成熟、应用和取得的成果。
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B
2a 2b
2c 3a 3b
C D
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三. 如何获得当前最好的研究证据
1. 资料检索和收集
• Cochrane 协作网: http:// www.cochrane.org • 美国生物技术信息中心(NCBI)研制的free MEDLINE 网站: PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed • EMBASE http://www.embase.com • 中国期刊网
2001年 《循证医学杂志》出版
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第三节 如何实施循证医学
一. 循证医学实践的目的和意义
循证医学在临床医学界的兴起,标志着临床医学将
从经验医学进入循证医学,21世纪的临床医学将是
循证医学的时代.因此,在临床实践中贯彻循证医学
的原理和方法,开展循证医学实践,将大大地提高临
床医学的水平.
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目的:
• 随机对照试验 (RCT) • Sackett DL & Fletcher RH等 将流行病学和医学统计学的原理 和方法与临床医学有机地结合创 建了现代临床流行病学 • 英国流行病学家Achie Cochrane 呼吁医学界系统地总结和传播RCT 的证据 1992年美国医学会杂志 JAMA上,循证医学一词第一次亮相
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Cochrane图书馆主要包括以下内容：
・Cochrane Database of Systematic Review, CDSR (Cochrane协作网系统评价资料库) ・Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness, DARE（疗效评价文摘库） ・Cochrane Controlled Trials Register/CENTRAL (Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库) ・Cochrane Review Methodology Database (Cochrane系统评价方法学数据库) ・About Cochrane Collaboration（Cochrane协作网信息）
B 级 设计较好的队列或病例-对照研究
C 级 病例报告或有缺点的临床试验 D 级 个人的临床经验
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(二) 证据的评价标准
循证医学对研究证据的评价包括三个层次: • 分析评价证据的真实性 • 评价该证据对临床医疗实践是否具有重要价值 • 该证据是否能适用于所面临的临床问题 1. 真实性的评价 内在真实度(internal validity): 研究结果所提供的证据是否是真实的.
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第二步. 检索和收集研究证据
证据的来源:
一级研究资料(原始研究资料): 专著、高质量期刊上发表的研究论著、电子出版物 二级研究资料： 经系统综述的研究资料，如循证医学教科书、数据 库等
证据的检索：
计算机检索 手工检索
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第三步. 研究证据的评价
这是循证医学实践最费时的一步,也是最重要的一步 (一) 证据的质量 A 级 设计良好的随机对照试验
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2. 研究证据的评价
对收集的研究证据,应用临床流行病学和循证 医学质量评价的标准,严格地对其真实性、可 靠性和适用性进行评价。
评价方法：系统综述（systematic review） 或 Meta-分析
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第二节 循证医学开展的现状
国际上： 论文数量：1992年 EBM一词第一次亮相，
医学教育、医疗科研和新药开发，促进
21世纪的临床医学从经验医学向循证医
学的转变
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Cochrane协作网图标
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Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）是CC的主 要产品。SR主要借助Cochrane图书馆以光盘（CDROM）形式一年四期向全世界发行。CL被认为是循证 医学的重要资料库， • 是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评 价资料库； • 是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源； • 是易于不断得到更新和接受评论，修改错误，从而 保证质量，增强结论的可靠性的电子杂志。 CL适用于临床医生、临床科研和教学工作者，医疗卫 生行政部门等有关人员。
推荐分级 证据水平
A 1a
治疗、预防、病因的证据
RCTs的系统综述（Meta 分析）
1b 1c
单项RCT （95%CI 较窄） 全或无, 满足下列要求: ①用传统方法治疗,全部患者残疾或治疗失 败;而用新的疗法后,有部分患者存活或治愈 或②应用传统方法治疗,许多患者死亡或治疗失 败;而用新疗法无一死亡或治疗失败 队列研究的系统综述 单项队列研究(包括质量较差的RCT,如随访 率<80%) 结局研究 病例-对照研究的系统综述 单项病例-对照研究 系列病例分析及质量较差的病例-对照研究 没有分析评价的专家意见
仅有1篇文章
1998年 -- 1000篇文章提到了EBM 2000年 – 175,000篇
循证医学教育：
开展各种学习班、培训班 许多医学院校医学生的必修课 全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育
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开展EBM的学科领域：
在临床医学、儿童保健、病理、护理、口腔等医学 领域广泛开展了EBM，产生了如循证诊断、循证外科、 循证内科、循证妇产科、循证儿科和循证护理等. 在医疗卫生保健和卫生决策方面，产生了循证保健 (Evidence-Based Healthcare, EBH)、循证决策 (Evidence-Based Decision-Making).
1.弄清疾病的病因和发病的危险因素 2.帮助医生为患者提供科学可靠的诊断依据 3.帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施 4.分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预 后,提高生存质量 5.提供可用于卫生管理的最佳研究证据,促进管理决 策科学化
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意义(对未来临床医学的巨大影响):
1.促进临床医疗实践的规范化、临床决策科 学化,避免资源浪费 2.促进临床医生业务素质的提高,紧跟科学发 展水平 3.有利于国际间医学资源的共享,促进医学科 学的发展 4.有助于患者参与医疗过程,监督医疗,保障 自身的权益
循证医学(EBM) (Evidence-Based Medicine)
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第一节 循证医学的概述
一. 什么是循证医学
循证医学(EBM)—遵循证据的医学.其核心思想是医 疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果 著名的临床流行病学家 David L. Sackett教授2000年 的定义: 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究 依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床 经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结 合以制定出患者的治疗措施。