胸腹联合伤 ppt课件

特点
膈肌破裂绝大多数为左侧，是因为右侧膈肌因有肝、肾 起缓冲作用。膈肌破裂口大多在10厘米以上，呈放射形 ，也可呈横形破入心包腔，称为膈肌心包破裂。少数为 膈肌附着处的撕脱。伴随隔肌破裂而进入胸腔的脏器以 胃为最多见，依次为脾、结肠、网膜、小肠和肝脏等。
由于破裂膈肌的运动功能丧失、肺受压萎陷和纵隔移位 ，可引起严重呼吸和循环功能障碍，甚至呼吸衰竭和休 克。进入胸腔的胃或肠管遭受膈肌破口的压迫，可出现 胃肠梗阻症状，甚至发生绞窄。并发胃肠破裂时可引起 胸腹腔感染。查体时可发现一侧胸廓膨隆、活动受限、 叩之浊音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣 音，而腹部常明显凹陷，有时肠鸣音亢进。
1） 对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性 气胸成为相对稳定的闭合性气胸。
2）确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给养，必要时予气管插 管或器官切开及呼吸机辅助呼吸。
3）迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静 脉压，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。
4）及时体检及辅助检查，明确诊断，做好术前准备。
3.同时有胸部伤和腹部伤的表现
4.严重创伤性休克，此时胸腹部伤的表现可能均 不突出。
闭合性损伤
平时多见，约占严重胸部伤的4％～7％，占严 重腹部伤的22％。常见原因为交通事故，其次是 高处坠落、塌方或挤压等。闭合性伤引起的膈肌 破裂是间接损伤，发生机制不完全清楚，一种认 为是下胸部受挤压而变形、扭曲，形成对膈肌的 局部牵扯和剪力，使之破裂或沿止点处撕脱。另 一种认为是胸腹腔压力差机制：平静呼吸时胸腔 内为负压，腹腔内为正压，压差约7～20厘米水 柱，深吸气时可达100厘米水柱以上。当强大的 钝性暴力作用于胸腹部，使二者间压差骤增，腹 腔内压力向上冲动，作用于膈肌薄弱部位而引起 破裂。
(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤
开放性损伤：约占45%，主要为锐器 刺伤
闭合性损伤：约占55%，主要为交通 伤、堕落伤、挤压伤
胸廓损伤
肺挫伤
膈肌损伤
血气胸
腹腔脏器损 伤
腹腔脏器进 入胸腔内压 迫肺组织
损伤
临床表现
1. 以胸部伤表现为主，如胸痛、呼吸困难、血胸 和气胸
2.以腹部伤表现为主，腹部疼痛，腹腔脏器破裂 引起出血、腹膜炎的表现
诊断
（1） 胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高， 可及时明确 胸腹腔出血等情况，是常规检查方 法。
（2） B超检查能快速准确判断胸腔以及腹腔积 血状况。
（3） X射线检查有助于诊断金属异物存留、气 胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈 肌诊断无；若胸腔内发现胃泡和肠襻影，则可提 示有创伤性隔疝
（combined thoracoabdominal injury，CTI）
心胸外科 马达
胸腹联合伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其 中包括膈肌损伤。
胸腹多发伤是指同一致伤因素同 时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，不包 括膈肌损伤。
Байду номын сангаас
(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造 成胸腹联合伤
临床表现
查体时发现一侧胸廓膨隆、活动受限、叩之浊音 或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失或可听到肠鸣音 。
腹部常见凹陷，有时肠鸣音亢进。胸片及胸腹部 CT上显示一侧膈肌升高，膈顶轮廓消失，膈上 出现肠管阴影或液平面，或有一蕈状阴影突入右 侧胸腔，纵隔向健侧移位。
对仍不能确诊的病人，由鼻腔下胃管后胸透或拍 片，可见胃管出现于胸腔内，经胃管注入造影剂 （碘剂），更能证实诊断。怀疑右侧膈肌破裂时 可注入人工气腹200～300毫升，立位拍片若见气 体未在腹腔而在胸腔则可确诊。
（4） CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况。
手术治疗
胸腹联合伤的治疗首先在于防治休克。一般均需 手术治疗。
若不怀疑有腹腔内脏器破裂，则经胸手术显露佳 ，且探查发现有脾或肾等破裂时，亦可经膈肌裂 口予以修复或切除。
若确诊有腹内脏器破裂时，则经腹切口，迅速修 复和还纳腹内脏器，修补膈肌，多数不需要再开 胸而只需行闭式引流术。
5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠 正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦评 估伤情，为手术人员的选择提供帮助
小结
胸腹联合伤病情危急，应争分夺秒进行抢救，观 察要仔细，诊断要明确，处理要及时，护理要到 位才能提高抢救成功率。
手术中才发现。因此，医生应对其提高警惕，术 中注意探查。膈肌破裂的总死亡率为18％～～26 ％，其中半数死于合并伤。手术死亡率为10.5％ 。
急救处理
胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法 控制，因此，提高救治效率的关键在于缩短院内术 前时间。救治措施的是否及时、适当，直接关系到 后续治疗的成败。
若有进行性血胸或持续性大量漏气时同时合并腹 腔脏器损伤时，必须紧急开胸探查处理胸内脏器 损伤，接着剖腹探查处理腹内脏器伤。尽量避免 做胸腹联合切口。右侧胸腹联合伤伴肝破裂时， 以经胸切口和扩大膈肌裂口修复较为容易。
由于膈肌破裂的临床表现复杂，常不典型且合并 伤多，约有1／3～1／2病例是在开胸或开腹探查