糖皮质激素在慢阻肺治疗中的应用

COPD激素治疗的理论基础
从2013年GOLD对COPD定义可以看出，持续性气道炎症伴随疾 病整个过程。稳定期以中性粒细胞和巨噬细胞为主导，急性 加重期嗜酸粒细胞参与炎症反应。其中气道黏膜水肿、呼吸 道分泌物滞留及平滑肌痉挛共同构成加重期气流受限可逆部 分的病理基础。同时，研究证AECOPD气道黏膜活检或肺泡灌 洗液中许多炎症因子明显增加，而激素干预能遏制上述炎症 介质。
COPD患者急性加重期全身应用糖皮质激 素可以缩短康复时间，改进肺功能（ FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）（A级证 据），并降低早期复发的危险性，减少 治疗失败的概率和缩短住院时间。
AECOPD为什么要使用全身激素 ？
AECOPD住院早期首先建议全身激素用药的 理由主要是担心患者病情危重难以保证 吸人激素肺内沉积量，同时患者当时常 常伴随某种程度全身炎症反应，全身应 用激素更适合。
激素选用原则：
AECOPD患者往往合并有感染、高龄，必须 在避免激素不良反应前提下有限使用。
理想条件：作用迅速、全身不良反应小、 气管-支气管沉积量大且留置时间长、局 部抗炎效果好、给药方便且经济实惠
全身激素：泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松 、甲泼尼龙
雾化吸入剂：布地奈德雾化液（普米克令
药理学特点：适当的水溶性保证其在气道黏 液层含量，较高的脂溶性有助于迅速通过 气道上皮细胞膜，与胞浆激素受体结合进 入胞核，启动受体反应原件相关炎症蛋白 转录机制，抑制炎症因子产生；同时在上 皮细胞内可以发生酯化作用而存储，延长 作用时间。另外布地奈德还可以通过非经 典途径直接经膜受体进入细胞。因此具有 迅速、持久强效的局部抗炎效果。
2. 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的 药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免 疫过程。口服激素4小时后才能起效。
3. 静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的 疗效，多用于重症病人。
AECOPD
急性加重期：在疾病过程中，短期内咳 嗽、咳痰和气短、喘息加重，痰量增多 ，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等。
糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用
慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗
适应症： 1、FEV1<50％并有临床症状及反复加重的重 度、极重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住 院者。
呼吸疾病激素的用药方法
1. 吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身 不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。
给药途径如何选择？
口服激素：患者神志清楚、能够进食且无 明显胃肠反应、喘息症状明显但一般情况 尚可、有二氧化碳潴留但无酸血症(pH值在 正常范围)、呼吸急促不能配合雾化吸入治 疗，或者不耐受雾化吸入
静脉：神智障碍、胃肠反应明显甚至急性 胃黏膜病变、双肺喘鸣音显著或呈“寂静 肺”、血气分析呈明显酸血症(重度呼吸性 酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒) 、有其他机械通气或入住Leabharlann BaiduCU指证等应当给 予静脉注射激素。如甲强龙40 mg1次／d或
激素如何使用？
轻、中度患者首选口服给药，剂量为泼 尼松片30-40mg/d，疗程最长10-14d；可 使用雾化吸入布地奈德替代口服激素， 以减少患者不良反应的发生。 重症患者，特别是需要入住ICU救治患者 ，建议静脉给药，如甲强龙40mg，1-2次 /d，亦可联合吸入激素，如布地奈德雾 化液2mg+沙丁胺醇雾化液2.5-5.0mg+异 丙托溴胺1mg，3-4次/d。 全身用药时间经验上以喘鸣音基本消失
二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化液，不 适于AECOPD患者。
地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺 糖皮质激素。地塞米松结构上无亲脂性基 团, 水溶性较大,难以通过细胞膜与糖皮 质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾 化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较 少, 导致肺内沉积率低, 气道内滞留时间 短, 难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。 另外, 由于其生物半衰期较长, 在体内容 易蓄积, 对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑 制作用也增强, 因此不推荐使用。
注意事项
对糖尿病、高血压、活动性消化道溃疡病 、癫痫等全身应用激素相对禁忌证，应以 雾化吸人激素为宜；而病情较重时(如肺性 脑病)吸入激素效果有限，应全身给药；喘 气症状好转后再加用吸入激素。 另外，只要掌握激素的使用原则，短期全 身使用激素导致真菌感染的可能性很小。 长期吸入激素只要改善全身状况，注意用 药后及时深漱口3次，绝大多数可以避免局 部真菌感染和咽痛、声音嘶哑等并发症， 但应该注意观察随访并及时处理，防止发
参考文献
1、《AECOPD诊治中国专家共识》座谈会 ——糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用 2、成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家 共识 3、GOLD 2013
Thank you
• AECOPD包括了感染诱发的急性炎症与非特异性炎症参与的炎 症反应过程，特别是反复喘息发作的患者。因此，理论上， 许多AECOPD患者适当的激素治疗是必要的。
糖皮质激素对COPD患者的作用 机理
❖ 减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌亢进
❖ 上调β2肾上腺受体激动剂的敏感性 ❖ 降低气道高反应性
❖ 减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者 生命