三鹿事件始末

案例描述

一、毒奶粉事件回顾

2008年的最后一天，田文华等4名原三鹿集团的高管走进石家庄市中级人民法院的大审判庭，接受法律的审判。此前，三鹿问题奶粉系列刑事案件中的被告人已陆续出庭受审。曾经风光无限的中国乳业巨头三鹿集团也在一片慨叹声中走向破产。而这一切的缘起要从2007年说起。

2007年，三鹿部分鲜奶供应商的鲜奶因检验不合格而屡次被拒收。河北省正定县耿金平也在其中。后来他得知，向牛奶中掺加某种化工原料(三聚氰胺)，能够增加蛋白质检测指标，可以蒙混过关。2007年10月，耿金平购入含有三聚氰胺的混合物(“蛋白粉”)28袋共计560公斤。自2007年10月至2008年8月，耿金平多次按每1000公斤原牛奶添加0.5公斤该混合物的比例，将“蛋白粉”约434公斤添加到其收购的90余万公斤原牛奶中，销售给三鹿集团等，销售金额280余万元。

而这一添加方法的“发明者”是在河北省曲周县从事养殖业的张玉军。经过多次试验，他“发明”了将三聚氰胺和麦芽糊精按一定比例配制“蛋白粉”的方法。据三鹿集团一位质量检查员透露，过去奶站往原奶中为增加重量而兑水，后来随着检测日趋严格，一些不法奶站就开始追求“技术含量”，往原奶中掺加一些混合物以增加蛋白质含量。而往原奶中掺“蛋白粉”，既可以增加原奶的重量，又可以提高蛋白质含量，一举两得，所以很受一些奶站欢迎，市场销售的潜力巨大。张玉军最初在本村自己的养牛场小批量配制。2007年11月，他前往山东省济南市历城区党家庄，化名“张海涛”，以生产涂料粘合剂为名批量生产。警方初步查明，从2007年9月到2008年8月，张玉军总共生产“蛋白粉”600多吨，非法获利50多万元。同时，随着市场需求的扩大，部分厂商开始从购买的“蛋白粉”中分析技术配方，自行研制并直接销售给一些奶站。

而这一神秘“蛋白粉”的主要成分三聚氰胺是怎样的一种原料呢？三聚氰胺俗称蜜胺，又名氰尿酰胺，是一种有机化工中间体，日常主要用途是与醛缩合，生成三聚氰胺－甲醛树脂，用于涂料、层压板、模塑料、粘合剂、纺织和造纸等，此外还可用于皮革鞣制、阻燃化学品以及脱漆剂等。这一化工原料对身体有害，不可用于食品加工或食品添加物。随着这些含有三聚氰胺的毒奶粉进入消费市场，2008年3月始，南京鼓楼医院泌尿科外科医生孙西钊就陆续接到南京儿童医院送来的10例泌尿结石样本，这种饮用三鹿奶粉导致结石的婴儿在北京一家医院中已很常见。

此时，三鹿前副总经理王玉良获悉此事。事实上2007年12月以来，三鹿集团就已陆续收到消费者投诉，反映有部分婴幼儿食用该集团生产的婴幼儿系列奶粉后尿液中出现红色沉淀物等症状。发现问题的三鹿一直和消费者“悄悄”沟通，在三鹿集团向法庭出示的证据中发现，其共付出118万元患儿检查费用。这与三鹿停产后患儿检查费用无关。

不过，当时的形势并没有让三鹿意识到危险的巨大，因为直到2008年5月中旬，这一问题才提交到三鹿经营班子会议上。

三鹿前董事长田文华在供述中称，5月时，病例报告已开始呈现上升趋势。三鹿找到当时的医院了解情况，也不能证明患儿肾结石一定是三鹿奶粉导致的，结石高发区、喝水少等都能导致结石发生。据田文华回忆，当时参加经营班子会议的人有很多，总经理、副总经理、部分董事以及两个顾问。会议决定成立几个小组，王玉良负责质量排查，三鹿前副总经理杭

志奇负责加强奶源监管。会议“要求各小组立即展开工作，每两周召开一次会议，听取各小组的汇报，有问题的要立即解决。”另外，还有两名副总负责与消费者和媒体沟通，用广告削弱媒体影响等。一位副总在证言中说：“田文华对我说，媒体出问题，就是我的问题。”另一副总刘承德在证言中承认自己负责法律事务。

尽管真相几个月后才大白，可杭志奇这样回忆当时三鹿高层的心理状态：其实这时候作为厂里的领导都明白，是奶粉质量出了问题，但不知道具体原因，我们主要考虑企业的发展和影响，所以即使明白是质量出了问题，也没有及时停产并召回相关产品。

此后，三鹿开始施行“人盯奶厅”，用广告平息媒体报道、质量排查。

公心而论，三鹿的质量排查并非不严格。三鹿将自己的样品6次送到北京、上海、天津等多家权威机构检测，结论都为合格。湖南、江苏等监督检验机构还对市场上三鹿产品进行抽查，结论也都是合格。从2008年5月底，三鹿开始对40多种原材料全部进行排查，包括配方、含量等，结论也都是全部合格。

直到6月的一天，“具体日期记不清，领导小组在二楼会议室听取工作汇报，告诉我们其他指标没问题，只是非乳蛋白氮含量高，但不知什么原因。”田文华在供述中称。

2008年6月28日，位于兰州市的解放军第一医院收治了首例患“肾结石”病症的婴幼儿，据家长们反映，孩子从出生起就一直食用河北石家庄三鹿集团所产的三鹿婴幼儿奶粉。进入7月后，“结石宝宝”病例报告进入高发期。患儿月龄大多为5~11个月，病情重，部分患儿已经发展成为肾功能不全。甘肃省卫生厅接到医院婴儿泌尿结石病例报告后，随即展开了调查，并报告卫生部。

7月中旬的一天晚上，三鹿一位高管受到一位部委背景知名技术专家质问，甘肃的事情是不是三鹿添加了什么东西导致的？他的回答是：大企业都不会。随后，各处病例报告越来越多，甘肃1名病例报告死亡。没有指名的相关报道也开始出现在媒体上。

“我越来越着急，就让他们找权威机构查一查。”田文华说。

据三鹿技术干部李朝旭证词，2008年7月下旬他去上司王玉良办公室，王玉良正准备将样品送到北京检验。此前几天，他们上网发现2007年宠物食用含三聚氰胺狗粮导致死亡的新闻。

李朝旭告诉王玉良，不必大费周折去北京，位于石家庄的河北出入境检验检疫局检验检疫技术中心就能检验。于是，李朝旭就开始联系检测事宜。

第二天，李朝旭和另一位技术干部张志国送检。王玉良特意嘱咐，这事一定要保密。因此在送检包袱上没有写三鹿产品。登记时，他们声称这是市场打假取回来的样品以及从山东等地得到的原料奶。

2008年7月26日，经过初步检测发现确实含有三聚氰胺，李朝旭将此消息告知王玉良。31日检验报告已正式形成。不过检验方要求提供产品生产者名称等信息，否则不给报告。经过一番协调，8月1日三鹿才拿到检测报告。

8月1日，在外出差的张志国通过同事听说了报告的事，他的反应是：赶快告诉另一位技术干部并向王玉良汇报。同事告诉他，王玉良已获悉此事。晚上，他接到王玉良电话：赶快回来。8月2日，在得到通知后其又赶往上海购买试剂盒。

8月1日傍晚5点后，田文华的日子中没有了“轻松”二字。

傍晚6点，在田文华的主持下，三鹿集团会议室中经营班子扩大会议开始进行。王玉良通报了检测报告，并将自己通过网上搜索到的资料告诉大家，三聚氰胺是一种怎样的物质，有怎样的危害。

多日谜团终于揭开，这个消息不知在与会者中引起多大反响，但此次会议直至次日凌晨4时结束。会议决定封存库存产品，以换货形式用不含三聚氰胺产品召回问题产品。同时，田文华还明确要求，这是大事，要保密。因此，在接下来的一段时期内，三鹿很多中层干部