下呼吸道感染的抗生素治疗

下呼吸道感染的抗生素治疗

呼吸道感染疾病严重威胁人类生命,世界范围内呼吸道感染是严重的医疗问题, 占发病率和死亡率的10％,占抗菌素使用的75％。

1.呼吸道正常菌群

口腔：表皮葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌。

鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌。

2.呼吸道感染的常见病原体

葡萄球菌：金葡菌、凝固酶阴性（表皮、腐生、溶血等30余种），甲氧西林（苯唑西林、头孢西丁）耐药株对现有所有β内酰胺药物耐药

肠球菌属：耐药

肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌

溶血性链球菌、草绿色链球菌，李斯特菌

厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）

不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌

肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属

糖不发酵细菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等

分枝杆菌，放线菌、奴卡菌

真菌：念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌，卡氏肺孢子菌

病毒

3. 肺炎分类：

社区获得性肺炎Community-acquired pneumonia (CAP)在医院外罹患的感染性肺实质炎症，含具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎hospital acquired pneumonia（HAP) 患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。

4.院内获得性肺炎常见致病菌

肠杆菌科，大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等，假单孢菌，克雷伯氏菌，不动杆菌，金葡菌，军团菌

5.经验性抗菌药物选药依据：（1）院内或院外感染最可能的致病菌（2）本地区及所在医院细菌的耐药性动态（3）所选抗菌药物对可能致病菌的有效性（4）抗菌药物药动学/药效学基本知识（5）是否已用过抗菌药物，无效的原因（6）是否存在免疫功能低下（7）有无肝、肾功能减退。

6.抗感染治疗—抗菌药物分类：β-内酰胺类，氨基糖甙类，大环内酯类，喹诺酮类，四环素类，多肽类，林可霉素类，氯霉素，磺胺类，甲硝唑

7依据PD/PK的抗生素分类：

（1）浓度依赖性：氨基糖苷类，氟喹诺酮类，酮内酯，两性霉素B，杀菌取决于峰浓度（2）时间依赖性：β-内酰胺类，大环内酯类，林可霉素类，抗菌作用与细菌接触时间密切相关

（3）与时间有关但抗菌活性持续时间长：阿奇霉素，碳青霉烯类，唑类抗真菌药，时间依赖且PAE或T ½较长

新喹诺酮与β-内酰胺类相比抗非典型致病菌活性增强

新喹诺酮与大环内酯类相比抗细菌谱更广、活性更强

9.肝功能减退应减量或不宜使用：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、二性霉素B、四环素类、酮康唑、咪康唑

肾功能减退应减量或不宜使用：氨基甙类万古霉素、去甲万古霉素多粘菌素类氟胞嘧啶四环素呋喃妥因萘啶酸

肝功能减退可正常使用：大部分青霉素类、头孢唑啉、头孢他啶、氨基甙类、万古霉素、多粘菌素、氟胞嘧啶

肾功能减退可正常使用：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟、氯霉素、甲硝唑、酮康唑.

9抗感染治疗原则

降阶梯治疗(De-Escalation Therapy)：开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌--防止病情迅速恶化，随后(48-72小时)根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性--防止细菌产生耐药，并降低费用。

降阶梯治疗的适用人群：有产生耐药可能的患者，有既往抗生素治疗史，有侵袭性操作，长期住院，具有高危死亡风险的患者如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者。

抗感染治疗—经验性治疗

1）．院外肺炎的用药

(1)青壮年，无基础疾病患者

常见病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌

治疗抗生素: ①大环内酯类；②青霉素；③复方磺胺甲恶唑；④多西环素(强力霉素)；

⑤第一代头孢菌素；⑥新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星)

(2)老年人或有基础疾病患者

常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌

治疗抗生素：①第二代头孢菌素；②β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或联合大环内酯类；③新喹诺酮类

（3)需要住院患者

常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等

治疗抗生素：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类;③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素联合喹诺酮类或氨基糖苷类

(4)重症患者

常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌

治疗抗生素：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类或前二者之一联合大环内酯；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类

2）．院内肺炎的用药

(1)轻至中症肺炎：早发性发病(入院≤5天)，无高危因素，一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常

常见病原菌：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA。

治疗抗生素：①第二代及不具有抗假单胞菌活性的；第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等）；②β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂:如氨苄青霉素/青霉烷枫)；③氟喹诺酮类(环丙氟哌酸,氟嗪酸)或克林霉素联合大环内酯类。

(2)重症肺炎

常见病原菌：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属、厌氧菌

治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：

①抗假单胞菌β内酰胺类；

②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；

③碳青霉烯类；

④必要时联合万古霉素（针对MRSA）；

⑤真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。

3）疗程：一般院外肺部感染:于退热和主要呼吸道症状明显改善后3－5天停药

序贯治疗:如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药。

需延长用药时间：患者为老年人；院内获得性肺部感染；既往曾用大量抗生素；有慢性肺部疾病；合并菌血症、脓胸、肺脓肿；宿主免疫防御机制损害。

一般的建议疗程

流感嗜血杆菌10－14天

肠杆菌科细菌、不动杆菌14－21天

铜绿假单胞菌21－28天

金黄色葡萄球菌21－28天

卡氏肺孢子菌14－21天

军团菌、支原体及衣原体14－21天

10.抗菌治疗选择总的原则

经验性治疗选择最强效药物能减少耐药。

所选药抗菌谱应针对常见病原菌，包括耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群。

抗生素选择应根据当地耐药情况。

PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果。

合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药。

有多种药物选择，不主张将推荐用药限制于少数几种药物，以避免过多集中使用这几种药物而导致耐药