4月ECMO学习班课件-侯晓彤-宁波市第一医院麻醉科
合集下载
体外膜肺氧合(ECMO)与护理幻灯片课件
最好的护理干预措施就是严密观察预防出血
36
出血、抗凝问题护理评估
在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管 或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引 流处观察有无活动性出血
发现活动性出血或渗出明显增多？
37
出血抗凝问题护理措施
肝素泵维持：ACT180~220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 1. 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 2. 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免
20
神经系统
ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 1. 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） 2. Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 3. 疼痛和镇静评分 患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注
可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统
pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10
31
循环系统护理措施：HCT维持
防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量
护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理
压力很大而且要求非常高
11
ECMO护理的特殊性：具体差异
最大的不同是患者没有别的生命依靠 在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没
有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产 生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足
（怕进气）
36
出血、抗凝问题护理评估
在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管 或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引 流处观察有无活动性出血
发现活动性出血或渗出明显增多？
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出血抗凝问题护理措施
肝素泵维持：ACT180~220秒 输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量 防止出血包括以下措施： 1. 维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路 2. 尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免
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神经系统
ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症 神经系统检查与评估 1. 定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大） 2. Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施 3. 疼痛和镇静评分 患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注
可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统
pH7.4 PCO240 PO2150 Sat99% Hb12 pH7.4 PCO240 PO252 Sat99% Hb15 pH7.4 PCO240 PO2345 Sat99% Hb10
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循环系统护理措施：HCT维持
防止失血 输红细胞维持HCT40%左右 输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量
护理工作大部分是常规工作 有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理
压力很大而且要求非常高
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ECMO护理的特殊性：具体差异
最大的不同是患者没有别的生命依靠 在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程 在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没
有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产 生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足
（怕进气）
ECMO的建立和管理MAQUET原厂培训资料PPT课件
支持阶段
• 心肺休息，非停止工作 • 氧供和氧耗的平衡 • ACT，肝素， • 体温 36℃ • 预防感染 • 护理
© MAQUET
2021/8/8
45
第45页/共50页
撤除
• 建立要快，撤除要慢，阶段 • 有病变好转的诊断学依据
• 移植等情况除外
• 辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢 • 具体情况具体分析
以下 ➢ 全流量
成人2/min 儿童80-120ml/kg/min 新生儿120-200ml/kg/min
© MAQUET
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第5页/共50页
插管性能
© MAQUET
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第6页/共50页
插管方式的选择
➢V-A ➢V-V ➢成人 ➢小儿
© MAQUET
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第42页/共50页
ECMO的撤离
撤 离 后 再 转 的 风 险 撤 离 是 一 个 逐 渐 降 低 E C M O 支 持 的 过 程 V - A E C M O ： 血 流 量 逐 渐 降 低 ， 注 意 A C T 值 ， 加 强 监 测 次 数 V - V E C M O ： 气 体 流 量 和 氧 浓 度 逐 渐 降 低 直 至 关 闭 ， 血 流 量 不
内 • 气体管道连接是否正确 • 氧合器气体出口是否开放 • 氧合器气体出口内积液是否清亮 • 氧合器顶端是否有气泡 • 氧合器前后压力差 • © MAQUET 目 视 氧 2021/8/8 合 器内有无血第栓2形7页成/共50页
更换套包 尽快结束ECMO
27
血管插管定时检查清单
• 是否缝扎固定 • 插管创口有无活动性出血或渗血 • 管道内有无凝块 • 插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器 • 插管口径选择是否正确 • 插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无
ECMO学习最详细课件
VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复；
2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果；
3. NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而
不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，
不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；
4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时仍
+ 潮气量为10ml/kg时肺顺应性 < 30
ml/cm.H2O
34
准入标准
2. ARDS呼吸衰竭严重性指征
CESAR的进入和排除标准
进入标准
排除标准
成人病人（年龄18－65岁）
严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭
Murray评分≥3.0
失代偿高碳酸血症，pH＜7.2
高压（平台压＞30）高氧（FiO2
influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA
31
2009; 302(17): 1888–95.
成人呼吸疾患病例
32
适应征
• 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统
治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征
33
准入标准
2. ARDS呼吸衰竭严重性指征
• 1994年 Morris等进行有关成人严重ARDS ECMO
支持的第二项多中心随机对照研究：生存率32% vs
42%，比之前提高20%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 2000-2006年 Peek 等进行有关成人严重ARDS
ECMO支持的第三项多中心随机对照研究
（CESAR)：生存率63% vs 47%
2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果；
3. NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而
不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，
不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；
4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时仍
+ 潮气量为10ml/kg时肺顺应性 < 30
ml/cm.H2O
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准入标准
2. ARDS呼吸衰竭严重性指征
CESAR的进入和排除标准
进入标准
排除标准
成人病人（年龄18－65岁）
严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭
Murray评分≥3.0
失代偿高碳酸血症，pH＜7.2
高压（平台压＞30）高氧（FiO2
influenza A(H1N1) acute respiratory distress syndrome. JAMA
31
2009; 302(17): 1888–95.
成人呼吸疾患病例
32
适应征
• 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统
治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征
33
准入标准
2. ARDS呼吸衰竭严重性指征
• 1994年 Morris等进行有关成人严重ARDS ECMO
支持的第二项多中心随机对照研究：生存率32% vs
42%，比之前提高20%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 2000-2006年 Peek 等进行有关成人严重ARDS
ECMO支持的第三项多中心随机对照研究
（CESAR)：生存率63% vs 47%
ECMO介绍PPT课件
.
51
VenoArterial ECMO
70% RA RV
LA LV
Ao 85-100%
ECMO
100%
• 完全/部分Bypass心肺
• 适用于心肺功能.不全患者
52
VA-ECMO对前负荷的影响
• 前负荷降低： Bypass, 炎性反应
– 心脏休ห้องสมุดไป่ตู้ – 心脏自身CO及肺血减少
降低肺动脉压 减少肺淤血
• 右侧肢体ABG + SpO2
• 传统及静脉端SvO2
.
59
我理解的VA-ECMO
·循环辅助 >> 心脏辅助 ·心脏是如何恢复的？
.
60
VA-ECMO vs VV-ECMO
心脏支持 肺脏支持 CVP 肺动脉压 肺血流 全身栓塞 South-North Syndrome 右侧肢体及脑灌注不良 传统SvO2
1968-1977
.
6
.
7
Economical
.
Technology
8
Situation of ECMO in China
250
200
150 Total
100
Hospital
50
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
.
9
ECMO的0 原理
.
10
体外循环技术的改善
• 左心收缩功能降低，左心扩张/肺淤血
– 原有心功能低下
– 后负荷增加
• 左心减压（decompression）
– 扩血管
– 手术
– 介入
.
58
ECMO相关知识护理培训课程ppt
第二十四页，共二十九页。
予以心理护理，安慰病人，给患者心理支持，积极与家属沟通，告(Gao)知病情和治疗方案。耐心对待病人，和病人做好相关知识宣教，告知如何配合医生和护士的治疗。向病人讲述相关的成功案例，增加病人恢复健康的信心。
第二十五页，共二十九页。
绝对卧床，抗凝治疗。告知患者和家属疾病发生的原因、治疗和护理要点，做好健(Jian)康宣教。
第十四页，共二十九页。
出血机械故障感染肢体缺血神经(Jing)系统并发症（颅内出血）肾功能受损肝功能受损肺水肿心包填塞
第十五页，共二十九页。
回路血栓堵塞或脱落、氧合器功能不良、机械泵或加热器故障、置管和拔管相关并发症等。一旦发生(Sheng)迅速让机体从ECMO。
第十二页，共二十九页。
适应症： 新生儿肺疾病 急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤 心脏手术 肺梗塞(Sai)或气道梗阻 心肺移植手术 其他
第十三页，共二十九页。
禁忌症： 不能全身抗凝及存在无法控制的出(Chu)血严重溶血， 血栓形成 患其他终末期疾病如恶性肿瘤 本身存在中到中度慢性肺部疾病 存在多脏器功能衰竭 无法治疗的败血症性休克 中枢神经损伤 存在严重的免疫功能低下 不可逆的心肺功能损伤 预计ECMO不能使其获得较好的生命质量
第二十六页，共二十九页。
五(Wu) 健康宣教
休息与活动：睡觉和休息时取头高脚底位，便于血液灌注下肢，避免长时间取同一姿势，影响血液循(Xun)环，要注意适当的运动。保暖患肢：切勿赤足，避免外伤，注意保暖，穿宽松的鞋袜。饮食护理：高蛋白，高维生素，低盐低脂、高钾饮食。定期复查凝血功能：出院后需继续口服抗凝药，服药期间定期检查凝血酶原，凝血时间明显延迟需门诊随诊，停药或调整药量。观察有无出血倾向：最常见为鼻出血，牙龈出血，皮肤瘀斑，尿血，便血，伤口及溃疡处出血等。
ECMO的镇静与镇痛ppt课件
ECMO维持时间1~2周，长者可能 会超过100天，而传统体外循环一 般不超过8小时。 这些特点都会对药代动力学及药效 学产生一定的影响。
13
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化：
机体血容量 药物吸附 药物形态平衡
• ECMO期间，由于机体血容量和分布容积的增加， 为了维持特定有效地血药浓度，需要增加药物剂量。
2
引 言
ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、 ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安 装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程， 对于ECMO患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患 者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、 适当、科学的镇痛、镇静。
如此安全性更 高的镇痛药 物，您会不选
择吗？
布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用
布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静的临床优势
1. 2. 3. 4. 5. 6. 相比单用艾贝宁能弥补镇痛效果的不足 诺扬相比吗啡、瑞芬等镇痛药物不需要红处方，能减轻临床工作量 诺扬和艾贝宁联用几乎无呼吸抑制 对消化道正常蠕动影响较小，不造成便秘 和吗啡和芬太尼家族相比对患者的血压影响相对较小 艾贝宁与诺扬联用镇痛镇静效果完善，完全能达到临床需求同时治疗费用合理
ECMO镇痛镇静的原则：
第三个原则是——降低影响度 尽量选择对肝、肾功能影响小、 消除不依赖肝肾功能，不影响其 他药物生物降解的药物。
9
目 录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
10
二、对药代动力学及药效学的影响 ECMO与传统体外循环系统是存在较大差 别的。
13
二、对药代动力学及药效学的影响
在实际治疗和应用中，ECMO期间药代动力学和药效学将发 生明显的变化：
机体血容量 药物吸附 药物形态平衡
• ECMO期间，由于机体血容量和分布容积的增加， 为了维持特定有效地血药浓度，需要增加药物剂量。
2
引 言
ECMO作为一项团队工作，需要体外循环、外科、麻醉、 ICU等多专业科室的共同参与。患者需要经历ECMO安 装、维持和撤出及调整心、肺功能和内环境的抢救过程， 对于ECMO患者来说，这些都是刺激源，会直接影响患 者的身体和心理感受，所以必须对ECMO患者实施适度、 适当、科学的镇痛、镇静。
如此安全性更 高的镇痛药 物，您会不选
择吗？
布托啡诺联合右美托咪定在ICU镇痛镇静中的应用
布托啡诺联合右美托咪定镇痛镇静的临床优势
1. 2. 3. 4. 5. 6. 相比单用艾贝宁能弥补镇痛效果的不足 诺扬相比吗啡、瑞芬等镇痛药物不需要红处方，能减轻临床工作量 诺扬和艾贝宁联用几乎无呼吸抑制 对消化道正常蠕动影响较小，不造成便秘 和吗啡和芬太尼家族相比对患者的血压影响相对较小 艾贝宁与诺扬联用镇痛镇静效果完善，完全能达到临床需求同时治疗费用合理
ECMO镇痛镇静的原则：
第三个原则是——降低影响度 尽量选择对肝、肾功能影响小、 消除不依赖肝肾功能，不影响其 他药物生物降解的药物。
9
目 录
一、目的与原则 二、对药代动力学及药效学的影响的影响 三、策略及药物选择 四、对器官功能的监测与保护
10
二、对药代动力学及药效学的影响 ECMO与传统体外循环系统是存在较大差 别的。
宁波红十字救护员培训心肺复苏术(共38张PPT)
宁波红十字救护员培训心肺复苏术文档ppt
第一页，共38页。
现场心肺复苏术
(CPR)
第二页，共38页。
第三页，共38页。
第一步：评估、判断
现场评估：
现场评估安全， 个人防护已做好
◇快速检查现场安全性；
◇确定事因；
◇个人防护。
第四页，共38页。
判断意识
◆拍打双肩，凑近耳 边大声呼唤：“喂！ 你怎么了？”
◇两手合力快速向内、向上有 节奏冲击腹部，边续5次， 重复操作若干次；
◇检查口腔，有异物冲出即取 出。
第十七页，共38页。
海氏手法 Heimlich maneuver
开放气道方法
伤病员下颏经耳垂
连线与地面呈90度
鼻孔朝天
仰头抬颏法 第十八页，共38页。
第七步 人工呼吸
口对口人工呼吸
◇保持气道开放 ◇捏紧鼻翼 ◇用双唇包严其口唇 ◇“正常”吸气，缓慢吹气
频率
10-12次/分钟
12-20次/分钟
12-20次/分钟
按压与吹气比例 30：2（单、双）
单30：2 双15：2
第二十五页，共38页。
四、心肺复苏重点与关键点（CAB）
C：胸外按压 （compression） A：打开气道
（Airway） B：人工呼吸
（Breatning）
第二十六页，共38页。
复原体位
◇救护员位于伤病员一侧；
◇一近手臂上举，远手臂弯曲置于 胸前；
◇远膝关节弯曲； ◇一手扶臂一手扶膝部，翻成侧卧；
◇将上方的手置于面颊下方；
◇弯腿置于直腿前方。
第九页，共38页。
第四步：判断呼吸
◇胸外按压、开放气道与人工呼吸反复交替进行，按压与吹气比率为30：2；
第一页，共38页。
现场心肺复苏术
(CPR)
第二页，共38页。
第三页，共38页。
第一步：评估、判断
现场评估：
现场评估安全， 个人防护已做好
◇快速检查现场安全性；
◇确定事因；
◇个人防护。
第四页，共38页。
判断意识
◆拍打双肩，凑近耳 边大声呼唤：“喂！ 你怎么了？”
◇两手合力快速向内、向上有 节奏冲击腹部，边续5次， 重复操作若干次；
◇检查口腔，有异物冲出即取 出。
第十七页，共38页。
海氏手法 Heimlich maneuver
开放气道方法
伤病员下颏经耳垂
连线与地面呈90度
鼻孔朝天
仰头抬颏法 第十八页，共38页。
第七步 人工呼吸
口对口人工呼吸
◇保持气道开放 ◇捏紧鼻翼 ◇用双唇包严其口唇 ◇“正常”吸气，缓慢吹气
频率
10-12次/分钟
12-20次/分钟
12-20次/分钟
按压与吹气比例 30：2（单、双）
单30：2 双15：2
第二十五页，共38页。
四、心肺复苏重点与关键点（CAB）
C：胸外按压 （compression） A：打开气道
（Airway） B：人工呼吸
（Breatning）
第二十六页，共38页。
复原体位
◇救护员位于伤病员一侧；
◇一近手臂上举，远手臂弯曲置于 胸前；
◇远膝关节弯曲； ◇一手扶臂一手扶膝部，翻成侧卧；
◇将上方的手置于面颊下方；
◇弯腿置于直腿前方。
第九页，共38页。
第四步：判断呼吸
◇胸外按压、开放气道与人工呼吸反复交替进行，按压与吹气比率为30：2；
ecmo-maquet原厂培训课件演示教学
ecmo-maquet在心脏辅助治疗中的应用案例
总结词
ecmo-maquet在心脏辅助治疗中具有重要地位，能够有效改善患者的心功能和预后。
详细描述
ecmo-maquet可用于心脏辅助治疗，为患者提供短期的机械支持，以度过危险期，等待心脏功能恢复。通过使 用ecmo-maquet，患者的心功能得到显著改善，预后也得到明显提高。
ecmo-maquet在呼吸衰竭治疗中的应用案例
总结词
ecmo-maquet在呼吸衰竭治疗中具有显著疗效，能够提高患者的生存率和预后。
详细描述
ecmo-maquet可用于治疗严重呼吸衰竭患者，通过机械通气支持，为患者提供呼吸支持，以度过危 险期。使用ecmo-maquet后，患者的生存率得到显著提高，预后也得到明显改善。
问题1
启动ecmo-maquet时，显示 屏无反应。
处理方法1
检查电源连接是否正常；检查 显示屏连接线是否松动或损坏
。
问题2
ecmo-maquet运行过程中， 出现异常噪音。
处理方法2
检查旋转部件是否有松动或损 坏；检查润滑油是否充足。
ecmo-maquet故障排除及维修流程
步骤1
首先检查设备的电源和部件连 接是否正常。
。
ecmo-maquet产品特点与优势
高性能
ecmo-maquet产品的设计充分 考虑了临床需求，具有高效率、 低能耗、高可靠性等特点，能够
为患者提供更好的治疗支持。
安全可靠
ecmo-maquet产品的材料选择 、设计理念和生产工艺都充分考 虑了安全性，经过严格的质量控 制和临床验证，确保产品的安全
建议1
定期对设备进行检查和维护，确保设备正常 运行。
ECMO 临床培训用 ppt课件
Arterial short (PAS xx15)
Arterial long (PAL xx23)
Venous short (PVS xx38)
Venous long (PVL xx55)
15 cm
23 cm
38 cm
55 cm
13, 15, 17, 19, 21, 23 Fr.
15, 17, 19, 21, 23 Fr.
常用插管端选择： 引血管：股静脉 供血管：颈内静脉
Page 5
VA ECMO
从静脉端引血，经膜肺 氧合后，从动脉端回输， 为患者提供循环支持
常用插管端选择： 引血管：股静脉 供血管：股动脉
Page 6
Page 7
VV vs VA
Page 8
VV ECMO
为急性可逆性呼吸衰竭但心功能正常患者提供肺 支持，肺部得到休息，恢复
10-20Kg
A:16-19 V:14-19
20-பைடு நூலகம்0Kg
A:17-21 V:17-21
30-50Kg
A:19-21 V:19-23
>50Kg
A:21 V:21-23
插管外径：3Fr ≈1mm
Page 25
患者的准备：插管
选择插管型号
Insertion length Sizes (outer diamater) Tip design Perforation length Connector
Page 41
ECMO 中并发症管理
设备故障，泵停转 处理：使用手摇泵，保证ECMO循环，患者安全， 通知医生/灌注师，排查故障 必要时更换仪器，送修理
Page 42
ECMO 中并发症管理
体外膜肺氧合ECMO病人的护理培训课件
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
3
First ECMO in World in 1971
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
4
使用场所
目的
静脉血储血槽 ACT(s) 低体温 溶血 氧合器 型式 使用时间
1/11/2021
CPB 手术室
心脏手术暂时替代心肺 功能
有 >600 常用 多 开放式，PVC VA 一般小于8小时
ECLS： ExtraCorporeal Life Support 体外维生系统
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
1
First ECC in World in 1953
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
2
Emerge of ECC in China in 1958
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
18
ECMO期间抗凝
❖ 通常使用肝素抗凝。 ❖ 肝素4-30u/(kg.h)。 ❖ ACT维持160-220s。 ❖ 血小板<10*109/L，考虑输入血小板。
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
19
ECMO期间镇静
❖ 咪达唑仑 ❖ 吗啡 ❖ 丙泊酚：不推荐
插管
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
10
ECMO各部件
❖ 驱动泵 ❖ 氧合器 ❖ 变温水箱：可对病人
体温进行调节 ❖ 监测器 ❖ 空氧混合器 ❖ 插管：ECMO流量大
小主要取决于静脉插 管的大小 ❖ 管路及接头：管路越 简单越好，接头越少 越好
1/11/2021
体外膜肺氧合ECMO病人的护理
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肺不张创伤：由于反复作用于远端气道和 肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质 损伤。可以加PEEP预防。
•
机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS
严重呼吸衰竭的自然转归
• 死亡率约66％到90年代的45％ • 高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官 功能衰竭
传统治疗 （Conventional therapy)
180 ARDS Pts , 30 centers Consent Randomize 90 Conventional 47% Survival 90 Optimal+ECMO 63% Survival
结果分析
1. VA ECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险， VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复； 2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果； 3. NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而 不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大， 不可恢复的心衰决定了这些病人的结果； 4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时 仍保持较高的呼吸机参数； 5. NIH组ECMO前高气道压和FIO2 100％平均机械通气时间为5天； 6. NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8器官
1937
1956 1972 1975 1979
Gibbon
Clowes Hill Bartlett Zapol
研发第一台心肺机心脏直视手术开展
人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 24岁多发外伤ARDS辅助成功 第一个新生儿ARDS辅助成功 V-A ECMO 治疗成人ARDS死亡率高达90％与 传统治疗无差别，NIH停止临床应用
1977
1986
Kolobow
ELSO
提出VV ECMO时低频小潮气量正压通气,49%
18中心，500例
1995
2006
UK
UK
RCT研究新生儿ECMO生存率72% vs 41%
RCT研究成人呼吸ECMO生存率63% vs 47%
UK Adult ECMO Study CESAR. Peek and Firmin 2000-2006
原发和继发ARDS
• 原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS 以间质水肿和肺不张为主
• 原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢 复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较 高，加PEEP肺明显恢复
呼吸机导致的肺损伤
（Ventilator－induced lung injury）
•
容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性 反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实 际是过度容量造成。
其他方法
• 高频振荡通气 • iNO
传统治疗的结果
• 多中心报告：（世界25个顶级ARF ICUs （美国11个，欧洲14个）），接受机械通 气治疗的1426 ARF病人FiO2＞50％超过24 小时，住院生存率55.6％
多中心分析（顶级ARF ICU）
纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的 ARF病人（n＝1426）
项目 总体
出现低氧/高碳酸血症 肺损伤 是（n＝375） 否（n＝1051） 严重 轻度
住院生存率％ 55.6
33.3 63.6 18 67
FiO2 PIP
伴MOSF
0.8－1.0 ＞50cmH2O ＜30cmH2O
是 否
＜20 ＜20 60
10 45
历史事件
年代
1885
作者
Frey&Gruber
• ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
ARDS是ALI的危重形式
病因学
肺 肺外
肺炎（细菌、病毒、真菌、 寄生虫） 肺挫伤 吸入胃内容物 溺水 有毒或刺激性气体吸入 腐蚀性化学物质损伤
败血症 复合外伤 循环休克 多系统外伤 大量输血液制品 急性胰腺炎 药物过量
• 保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原 先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以 机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复
• 允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺 过度膨胀，反比通气等
肺保护性通气战略（一）
• 在ARDS时仅20％的肺可以被轻松充气，如 果运用传统的潮气量通气会造成可充气的 肺过度膨胀而损伤。
适应征－指征
• 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统 治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征
• 限制吸气容量至4－9ml/kg，延长吸气时间， 运用压力控制通气。低频压力控制反比通 气（LFPC_IRV）4－5bpm。
（二）俯卧机械通气
俯卧机械通气的指南 适应征 禁忌征 并发症
ALI 心源性水肿 渗透性水肿
休克 急性出血 多发外伤 脊柱不稳定 妊娠 颅内压升高 近期腹部手术
神经受压 肌肉压伤 静脉凝血 气道安全问题 膈肌受限 压疮 管路脱出 视网膜损伤
成人ALI和ECMO
侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科
概念（ALI和ARDS）
• ALI（Acute lung injury，急性肺损伤）
：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综 合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流）， 放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的 临床和放射线证据。 ALI往往是严重疾病的延续
（三）允许性高碳酸血症
• 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的 目的被称为允许性高碳酸血症 • 增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血 管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流 增加（脑意外？）肺血管阻力增加。 • 酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断 剂。 • 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病 人能耐受（PH 7.0, PaCO2 120 torr )
ARDS机制：不清
病理生理： ①渗出期； ②增殖和再生期； ③纤维化期
临床表现
欧美指导委员会定义 ALI ARDS
时间
急性发作
急性发作
PaO2/FIO2≤200mmHg
动脉血氧 PaO2/FIO2≤300mmHg 胸片 左房压
前位胸片表现双侧渗出 前位胸片表现双侧渗出
≤18mmHg，或无高压证据 ≤18mmHg，或无高压证据
•
机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS
严重呼吸衰竭的自然转归
• 死亡率约66％到90年代的45％ • 高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官 功能衰竭
传统治疗 （Conventional therapy)
180 ARDS Pts , 30 centers Consent Randomize 90 Conventional 47% Survival 90 Optimal+ECMO 63% Survival
结果分析
1. VA ECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险， VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复； 2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果； 3. NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而 不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大， 不可恢复的心衰决定了这些病人的结果； 4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时 仍保持较高的呼吸机参数； 5. NIH组ECMO前高气道压和FIO2 100％平均机械通气时间为5天； 6. NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8器官
1937
1956 1972 1975 1979
Gibbon
Clowes Hill Bartlett Zapol
研发第一台心肺机心脏直视手术开展
人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 24岁多发外伤ARDS辅助成功 第一个新生儿ARDS辅助成功 V-A ECMO 治疗成人ARDS死亡率高达90％与 传统治疗无差别，NIH停止临床应用
1977
1986
Kolobow
ELSO
提出VV ECMO时低频小潮气量正压通气,49%
18中心，500例
1995
2006
UK
UK
RCT研究新生儿ECMO生存率72% vs 41%
RCT研究成人呼吸ECMO生存率63% vs 47%
UK Adult ECMO Study CESAR. Peek and Firmin 2000-2006
原发和继发ARDS
• 原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS 以间质水肿和肺不张为主
• 原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢 复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较 高，加PEEP肺明显恢复
呼吸机导致的肺损伤
（Ventilator－induced lung injury）
•
容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性 反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实 际是过度容量造成。
其他方法
• 高频振荡通气 • iNO
传统治疗的结果
• 多中心报告：（世界25个顶级ARF ICUs （美国11个，欧洲14个）），接受机械通 气治疗的1426 ARF病人FiO2＞50％超过24 小时，住院生存率55.6％
多中心分析（顶级ARF ICU）
纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的 ARF病人（n＝1426）
项目 总体
出现低氧/高碳酸血症 肺损伤 是（n＝375） 否（n＝1051） 严重 轻度
住院生存率％ 55.6
33.3 63.6 18 67
FiO2 PIP
伴MOSF
0.8－1.0 ＞50cmH2O ＜30cmH2O
是 否
＜20 ＜20 60
10 45
历史事件
年代
1885
作者
Frey&Gruber
• ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
ARDS是ALI的危重形式
病因学
肺 肺外
肺炎（细菌、病毒、真菌、 寄生虫） 肺挫伤 吸入胃内容物 溺水 有毒或刺激性气体吸入 腐蚀性化学物质损伤
败血症 复合外伤 循环休克 多系统外伤 大量输血液制品 急性胰腺炎 药物过量
• 保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原 先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以 机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复
• 允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺 过度膨胀，反比通气等
肺保护性通气战略（一）
• 在ARDS时仅20％的肺可以被轻松充气，如 果运用传统的潮气量通气会造成可充气的 肺过度膨胀而损伤。
适应征－指征
• 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统 治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征
• 限制吸气容量至4－9ml/kg，延长吸气时间， 运用压力控制通气。低频压力控制反比通 气（LFPC_IRV）4－5bpm。
（二）俯卧机械通气
俯卧机械通气的指南 适应征 禁忌征 并发症
ALI 心源性水肿 渗透性水肿
休克 急性出血 多发外伤 脊柱不稳定 妊娠 颅内压升高 近期腹部手术
神经受压 肌肉压伤 静脉凝血 气道安全问题 膈肌受限 压疮 管路脱出 视网膜损伤
成人ALI和ECMO
侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科
概念（ALI和ARDS）
• ALI（Acute lung injury，急性肺损伤）
：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综 合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流）， 放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的 临床和放射线证据。 ALI往往是严重疾病的延续
（三）允许性高碳酸血症
• 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的 目的被称为允许性高碳酸血症 • 增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血 管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流 增加（脑意外？）肺血管阻力增加。 • 酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断 剂。 • 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病 人能耐受（PH 7.0, PaCO2 120 torr )
ARDS机制：不清
病理生理： ①渗出期； ②增殖和再生期； ③纤维化期
临床表现
欧美指导委员会定义 ALI ARDS
时间
急性发作
急性发作
PaO2/FIO2≤200mmHg
动脉血氧 PaO2/FIO2≤300mmHg 胸片 左房压
前位胸片表现双侧渗出 前位胸片表现双侧渗出
≤18mmHg，或无高压证据 ≤18mmHg，或无高压证据