4月ECMO学习班课件-侯晓彤-宁波市第一医院麻醉科
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肺不张创伤：由于反复作用于远端气道和 肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质 损伤。可以加PEEP预防。
•
机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS
严重呼吸衰竭的自然转归
• 死亡率约66％到90年代的45％ • 高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官 功能衰竭
传统治疗 （Conventional therapy)
• ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
ARDS是ALI的危重形式
病因学
肺 肺外
肺炎（细菌、病毒、真菌、 寄生虫） 肺挫伤 吸入胃内容物 溺水 有毒或刺激性气体吸入 腐蚀性化学物质损伤
败血症 复合外伤 循环休克 多系统外伤 大量输血液制品 急性胰腺炎 药物过量
180 ARDS Pts , 30 centers Consent Randomize 90 Conventional 47% Survival 90 Optimal+ECMO 63% Survival
结果分析
1. VA ECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险， VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复； 2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果； 3. NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而 不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大， 不可恢复的心衰决定了这些病人的结果； 4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时 仍保持较高的呼吸机参数； 5. NIH组ECMO前高气道压和FIO2 100％平均机械通气时间为5天； 6. NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。
1977
1986
Kolobow
ELSO
提出VV ECMO时低频小潮气量正压通气,49%
18中心，500例
1995
2006
UK
UK
RCT研究新生儿ECMO生存率72% vs 41%
RCT研究成人呼吸ECMO生存率63% vs 47%
UK Adult ECMO Study CESAR. Peek and Firmin 2000-2006
ARDS机制：不清
病理生理： ①渗出期； ②增殖和再生期； ③纤维化期
临床表现
欧美指导委员会定义 ALI ARDS
时间
急性发作
急性发作
PaO2/FIO2≤200mmHg
动脉血氧 PaO2/FIO2≤300mmHg 胸片 左房压
前位胸片表现双侧渗出 前位胸片表现双侧渗出
≤18mmHg，或无高压证据 ≤18mmHg，或无高压证据
• 限制吸气容量至4－9ml/kg，延长吸气时间， 运用压力控制通气。低频压力控制反比通 气（LFPC_IRV）4－5bpm。
（二）俯卧机械通气
俯卧机械通气的指南 适应征 禁忌征 并发症
ALI 心源性水肿 渗透性水肿
休பைடு நூலகம் 急性出血 多发外伤 脊柱不稳定 妊娠 颅内压升高 近期腹部手术
神经受压 肌肉压伤 静脉凝血 气道安全问题 膈肌受限 压疮 管路脱出 视网膜损伤
成人ALI和ECMO
侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科
概念（ALI和ARDS）
• ALI（Acute lung injury，急性肺损伤）
：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综 合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流）， 放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的 临床和放射线证据。 ALI往往是严重疾病的延续
其他方法
• 高频振荡通气 • iNO
传统治疗的结果
• 多中心报告：（世界25个顶级ARF ICUs （美国11个，欧洲14个）），接受机械通 气治疗的1426 ARF病人FiO2＞50％超过24 小时，住院生存率55.6％
多中心分析（顶级ARF ICU）
纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的 ARF病人（n＝1426）
原发和继发ARDS
• 原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS 以间质水肿和肺不张为主
• 原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢 复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较 高，加PEEP肺明显恢复
呼吸机导致的肺损伤
（Ventilator－induced lung injury）
•
容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性 反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实 际是过度容量造成。
• 保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原 先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以 机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复
• 允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺 过度膨胀，反比通气等
肺保护性通气战略（一）
• 在ARDS时仅20％的肺可以被轻松充气，如 果运用传统的潮气量通气会造成可充气的 肺过度膨胀而损伤。
适应征－指征
• 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统 治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征
（三）允许性高碳酸血症
• 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的 目的被称为允许性高碳酸血症 • 增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血 管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流 增加（脑意外？）肺血管阻力增加。 • 酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断 剂。 • 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病 人能耐受（PH 7.0, PaCO2 120 torr )
项目 总体
出现低氧/高碳酸血症 肺损伤 是（n＝375） 否（n＝1051） 严重 轻度
住院生存率％ 55.6
33.3 63.6 18 67
FiO2 PIP
伴MOSF
0.8－1.0 ＞50cmH2O ＜30cmH2O
是 否
＜20 ＜20 60
10 45
历史事件
年代
1885
作者
Frey&Gruber
事件
研发第一台装置氧合血液灌注单独的器官
1937
1956 1972 1975 1979
Gibbon
Clowes Hill Bartlett Zapol
研发第一台心肺机心脏直视手术开展
人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 24岁多发外伤ARDS辅助成功 第一个新生儿ARDS辅助成功 V-A ECMO 治疗成人ARDS死亡率高达90％与 传统治疗无差别，NIH停止临床应用
•
机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS
严重呼吸衰竭的自然转归
• 死亡率约66％到90年代的45％ • 高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官 功能衰竭
传统治疗 （Conventional therapy)
• ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
ARDS是ALI的危重形式
病因学
肺 肺外
肺炎（细菌、病毒、真菌、 寄生虫） 肺挫伤 吸入胃内容物 溺水 有毒或刺激性气体吸入 腐蚀性化学物质损伤
败血症 复合外伤 循环休克 多系统外伤 大量输血液制品 急性胰腺炎 药物过量
180 ARDS Pts , 30 centers Consent Randomize 90 Conventional 47% Survival 90 Optimal+ECMO 63% Survival
结果分析
1. VA ECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险， VV ECMO维持全部肺血流，促进肺修复； 2. NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果； 3. NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而 不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大， 不可恢复的心衰决定了这些病人的结果； 4. Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时 仍保持较高的呼吸机参数； 5. NIH组ECMO前高气道压和FIO2 100％平均机械通气时间为5天； 6. NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。
1977
1986
Kolobow
ELSO
提出VV ECMO时低频小潮气量正压通气,49%
18中心，500例
1995
2006
UK
UK
RCT研究新生儿ECMO生存率72% vs 41%
RCT研究成人呼吸ECMO生存率63% vs 47%
UK Adult ECMO Study CESAR. Peek and Firmin 2000-2006
ARDS机制：不清
病理生理： ①渗出期； ②增殖和再生期； ③纤维化期
临床表现
欧美指导委员会定义 ALI ARDS
时间
急性发作
急性发作
PaO2/FIO2≤200mmHg
动脉血氧 PaO2/FIO2≤300mmHg 胸片 左房压
前位胸片表现双侧渗出 前位胸片表现双侧渗出
≤18mmHg，或无高压证据 ≤18mmHg，或无高压证据
• 限制吸气容量至4－9ml/kg，延长吸气时间， 运用压力控制通气。低频压力控制反比通 气（LFPC_IRV）4－5bpm。
（二）俯卧机械通气
俯卧机械通气的指南 适应征 禁忌征 并发症
ALI 心源性水肿 渗透性水肿
休பைடு நூலகம் 急性出血 多发外伤 脊柱不稳定 妊娠 颅内压升高 近期腹部手术
神经受压 肌肉压伤 静脉凝血 气道安全问题 膈肌受限 压疮 管路脱出 视网膜损伤
成人ALI和ECMO
侯晓彤 首都医科大学附属北京安贞医院 体外循环科
概念（ALI和ARDS）
• ALI（Acute lung injury，急性肺损伤）
：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综 合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流）， 放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的 临床和放射线证据。 ALI往往是严重疾病的延续
其他方法
• 高频振荡通气 • iNO
传统治疗的结果
• 多中心报告：（世界25个顶级ARF ICUs （美国11个，欧洲14个）），接受机械通 气治疗的1426 ARF病人FiO2＞50％超过24 小时，住院生存率55.6％
多中心分析（顶级ARF ICU）
纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的 ARF病人（n＝1426）
原发和继发ARDS
• 原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS 以间质水肿和肺不张为主
• 原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢 复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较 高，加PEEP肺明显恢复
呼吸机导致的肺损伤
（Ventilator－induced lung injury）
•
容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性 反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实 际是过度容量造成。
• 保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原 先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以 机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复
• 允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺 过度膨胀，反比通气等
肺保护性通气战略（一）
• 在ARDS时仅20％的肺可以被轻松充气，如 果运用传统的潮气量通气会造成可充气的 肺过度膨胀而损伤。
适应征－指征
• 急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统 治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征
（三）允许性高碳酸血症
• 允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的 目的被称为允许性高碳酸血症 • 增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血 管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流 增加（脑意外？）肺血管阻力增加。 • 酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断 剂。 • 但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病 人能耐受（PH 7.0, PaCO2 120 torr )
项目 总体
出现低氧/高碳酸血症 肺损伤 是（n＝375） 否（n＝1051） 严重 轻度
住院生存率％ 55.6
33.3 63.6 18 67
FiO2 PIP
伴MOSF
0.8－1.0 ＞50cmH2O ＜30cmH2O
是 否
＜20 ＜20 60
10 45
历史事件
年代
1885
作者
Frey&Gruber
事件
研发第一台装置氧合血液灌注单独的器官
1937
1956 1972 1975 1979
Gibbon
Clowes Hill Bartlett Zapol
研发第一台心肺机心脏直视手术开展
人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 24岁多发外伤ARDS辅助成功 第一个新生儿ARDS辅助成功 V-A ECMO 治疗成人ARDS死亡率高达90％与 传统治疗无差别，NIH停止临床应用