超声弹性成像在诊断乳腺BI-RADS评分3级及4级病变中的价值

超声弹性成像在诊断乳腺BI-RADS评分3级及4级病变中的价值强也;吴意贇;宋旭光;张芹;许华宁;栾云;殷立平【摘要】目的探讨超声弹性成像在诊断乳腺BI-RADS评分3级及4级乳腺病变中的价值.方法以病理结果为金标准,根据超声弹性成像结果对149例BI-RADS评分3级及4级的乳腺病变进行校正,比较校正前后的诊断结果.结果应变率比值法诊断乳腺肿块的ROC曲线下面积为0.920,弹性评分法和应变率比值法诊断乳腺恶性肿块的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率、诊断准确率分别为77.36％,87.50％,77.36％,87.50％,83.89％和69.81％、97.91％、94.87％、85.45％、87.9％.弹性评分法和应变率比值法校正后的BI-RADS评分分级诊断乳腺恶性肿块敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及诊断准确率分别为83.01％、97.91％、95.65％、91.23％及92.62％,与校正前比较差异有统计学意义(P＜0.05).结论超声弹性成像可以明显提高BI-RADS评分3级及4级乳腺病变诊断的准确率.【期刊名称】《临床超声医学杂志》【年(卷),期】2015(017)010【总页数】4页(P673-676)【关键词】超声检查;弹性成像;乳腺肿块;乳腺影像报告和数据系统【作者】强也;吴意贇;宋旭光;张芹;许华宁;栾云;殷立平【作者单位】210029南京市,江苏省中医院超声医学科;210029南京市,江苏省中医院超声医学科;210029南京市,江苏省中医院超声医学科;210029南京市,江苏省中医院超声医学科;210029南京市,江苏省中医院超声医学科;210029南京市,江苏省中医院超声医学科;210029南京市,江苏省中医院超声医学科【正文语种】中文【中图分类】R737.9;R445.1乳腺癌的全球发病率逐年上升［1］，已成为我国女性第二常见的恶性肿瘤［2］。

乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）是美国放射学会制定的乳腺影像诊断规范化的标准，超声弹性成像是近年发展起来的一种以肿块软硬程度间接判断良恶性的方法。

本研究应用BI-RADS评分标准对乳腺肿块进行诊断分级，同时进行弹性评分法（ES）和应变率比值法（SR）测定，结果与术后病理对照，旨在探讨超声弹性成像对BI-RADS评分3级及4级病变的诊断价值。

一、研究对象选取2014年2～12月在我院住院治疗的乳腺疾病患者，均为女性，年龄17～78岁，平均（45.40±8.65）岁。

纳入标准：接受双侧乳腺及腋窝超声检查；BI-RADS评分为3级和4级；经手术或穿刺活检证实，有明确的病理结果。

排除标准：未接受手术或穿刺活检、术前接受放、化疗的患者。

最终纳入134例患者共149个乳腺病灶，其中8例患者有2个病灶（3例位于同侧，5例位于双侧），1例患者有3个病灶（位于同侧），1例患者有6个病灶（位于双侧）。

149个乳腺病灶直径0.4～4.7 cm，平均（1.38±0.62）cm，其中良性病灶96个，恶性病灶53个。

二、仪器与方法使用Philips iU Elite和iU 22彩色多普勒超声诊断仪，L12-5探头频率5～12MHz；配备有弹性成像功能和分析软件包。

患者取平卧位，充分暴露双侧乳腺及腋下，以乳头为中心，由外侧至内侧，对乳腺进行顺时针或逆时针扇形扫查。

先行常规超声检查，观察并记录病灶的大小、形状、边缘、边界、纵横比、内部和后方回声、有无微钙化及肿大淋巴结等；再行CDFI检查，观察病灶和肿大淋巴结内部及周边血流情况。

然后启动弹性成像功能，使感兴趣区为病灶范围的2倍以上，探头垂直于胸壁轻轻放置保持稳定，无需手动加压，启动QLab软件分析里的弹性定量分析包，手动描记肿块范围，将取样框的范围平移到同等深度正常组织中，机器自动计算SR值，连续测量3次取平均值。

所有超声检查图像及弹性成像过程均保存静态图像和动态录像，诊断过程由有十年以上诊断经验的超声医师操作及评估。

三、评判标准根据改良5分法［3］对获得的肿块弹性图像进行评分，得出ES值。

1～3分为良性，4～5分为恶性。

四、图像分析参照BI-RADS二维及彩色多普勒超声评判标准对肿块检查结果进行分级，再结合肿块ES值和SR值评分情况，对149个BI-RADS评分3级及4级乳腺病灶的分级进行调整（校正BI-RADS分级）。

调整分类的方法如下：同一肿块二维及彩色多普勒超声、ES、SR三者中有两者及以上认为该肿块为恶性，则判为恶性，否则判为良性。

五、病理结果参照WHO 2003年制订的分类方法对乳腺肿瘤进行病理学分类［4］。

六、统计学处理应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以x±s表示；以病理结果为金标准，绘制SR 值诊断乳腺良恶性肿块的ROC曲线，以约登指数最大值时的曲线坐标确定SR值的最佳诊断界值；分别计算BI-RADS标准、ES、SR及校正后BI-RADS评分3级及4级乳腺恶性肿块的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及诊断准确性；各种方法诊断价值的比较行χ2检验。

P＜0.05为差异有统计学意义。

一、ES及SR值对乳腺肿块的诊断价值比较以病理结果为金标准，绘制SR值诊断乳腺良恶性肿块的ROC曲线（图1），曲线下面积为0.920，标准误为0.026，95%可信区间0.869～0.972，取约登指数最大（0.743）时的截断点，确定SR值诊断乳腺肿块良恶性的最佳界值为0.525，SR值＞0.525时诊断为良性，SR值≤0.525诊断为恶性。

ES及SR值诊断乳腺恶性肿块的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率、诊断准确率分别为77.36%、87.50%、77.36%、87.50%、83.89%和69.81%、97.91%、94.87%、85.45%、87.9%（图2，3）。

二、校正前后的BI-RADS评分结果比较参照BI-RADS二维及彩色多普勒超声评判标准对肿块的检查结果进行分级，3级肿块占46.98%（70/149），4级肿块占53.02%（79/149）。

BI-RADS二维及彩色多普勒超声诊断乳腺肿块的敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及诊断准确率分别为90.56%、67.71%、60.76%、92.86%及75.84%。

149个肿块经校正后，其诊断敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率及诊断准确率分别为83.01%、97.91%、95.65%、91.23%及92.62%。

三、各诊断方法对乳腺恶性肿块的诊断价值比较将BI-RADS评分标准、ES及SR诊断乳腺恶性肿块的诊断价值两两比较，差异均无统计学意义，但校正前后的BI-RADS评分标准差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表1。

BI-RADS评分分级系统提供了标准化的乳腺影像描述术语、诊断报告书写及分类标准，使乳腺超声诊断和报告标准化和统一化，在乳腺疾病的筛查和复诊方面有良好的应用价值［5］。

根据此标准，3级肿块判为良性，恶性几率＜2%，患者仅需定期复查即可；4级肿块判为恶性，恶性几率为2%～95%，按标准需要穿刺活检病理证实。

在实际诊疗过程中，判为3级的患者多认为肿块是良性，故忽视了仍有恶性的可能，从而使部分恶性肿瘤耽误了早期治疗；而判为4级的患者中也有一部分为良性肿瘤，无需穿刺活检。

本研究BI-RADS评分3级的肿块中，有5例为恶性（7.14%），其中导管内癌和原位癌各2例，腺癌1例。

回顾图像发现其二维和彩色多普勒超声恶性特征不明显：边界清晰，包膜尚完整，边缘较规则，内部回声均匀，CDFI未探及异常血流信号。

BI-RADS评分4级的肿块中，有31例为良性（39.24%），其中23例为导管内乳头状瘤伴/不伴黏液变和/或异型性，8例为纤维腺瘤伴间质黏液变。

回顾图像发现因导管内乳头状瘤沿导管生长，形态多欠规则，不符合典型的良性肿块特征；而纤维腺瘤伴间质黏液变的肿块内部回声多不均匀，造成了分级的误判。

故在根据二维和彩色多普勒超声对肿块进行BI-RADS评分分级时存在一定低风险高判和高风险低判的可能。

超声弹性成像是近年发展起来的一项利用组织软硬程度来判断其良恶性的检查技术［6］，弹性成像的评分取决于乳腺组织的硬度，纤维成分越多组织硬度越大［7］，恶性肿瘤侵袭破坏结缔组织，造成机体产生更多有防御能力的弹力纤维和网状纤维，造成网状纤维增生，而间质的黏液极度减低［8］，因此硬度增加。

有研究［9］表明，超声弹性成像鉴别乳腺肿块良恶性的准确性高于二维及彩色多普勒超声，传统超声检查与弹性超声技术相结合能提高超声诊断乳腺病变的准确率［10］。

本研究中，二维及彩色多普勒超声误判为3级的5个恶性肿块中，经过ES和SR 值校正，其中2个校正为4级；二维及彩色多普勒判为4级的6个恶性肿块经校正判为3级，敏感性有所下降。

二维及彩色多普勒超声误判为4级的31个良性肿块中，29个经过校正后判为3级，特异性由71.88%（69/96）上升为97.92%（94/96），准确率由75.84%（113/149）上升为87.92%（131/149），这与既往研究［11］结果相符。

29个经校正判为3级的良性肿块中，21个为导管内乳头状瘤伴/不伴黏液变和/或异型性，8个为纤维腺瘤伴间质黏液变，原因在于导管内乳头状瘤的常规超声显示形态不规则，但其病理组织成分仍是良性，硬度与恶性肿块不同。

黏液变性是病理学上良性肿瘤的特征之一［8］，伴有黏液变的肿块，无论导管内乳头状瘤还是纤维腺瘤，其内部纤维成分相对减少，硬度明显降低，故超声弹性成像可以很好地鉴别，从而避免传统超声仅根据形态诊断而发生误判。

尽管超声弹性成像对乳腺肿块有较高的诊断价值，但也有一定局限性，因其诊断的基础是基于“良性肿瘤较软，恶性肿瘤较硬”这一假设，所以对于部分体积较大和/或病理组织结构较复杂的乳腺肿块，可能影响到超声弹性成像的检查结果。

本研究中假阴性的病例中有1个黏液癌和1个导管内癌伴黏液癌，均因其质地较软而造成漏诊；而假阳性的病例中有1个因纤维腺瘤中伴有钙化造成质地较硬而造成误诊。

另外肿块的大小和深度对弹性成像的结果也有一定影响，今后有待进一步研究。

总之，根据超声弹性成像的ES及SR值对BI-RADS评分分级结果进行调整，有助于提高3级及4级乳腺肿块的诊断准确率，减少漏误诊。

超声弹性成像是二维及彩色多普勒超声的一种有益补充，有主要的临床价值。

【相关文献】［1］WHO Press.IARC-World Cancer Report 2008.Lyon：International Agency for Research on Cancer，2008：412.［2］张敏璐，黄哲宙，郑莹.中国2008年女性乳腺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测.中华流行病学杂志，2012，33（10）：1049-1051.［3］罗葆明，欧冰，智慧，等.改良超声弹性成像评分标准在乳腺肿块鉴别诊断中的价值.现代临床医学生物工程学杂志，2006，12（5）：396-398.［4］Tavassoli F，Devilee P.WHO classification of tumours，pathology& genetics，tumours of the breast and female genital organs.Lyon：IARC Press，2003：10.［5］Regini E，Bagnera S，Tota D，et al．Role of sonoelastography in characterisingbreastnodules．Preliminaryexperiencewith120 lesions．Radiol Med，2010，15（4）：551-562．［6］Ophir J，Cespedes I，Ponnekanti H，et al.Elastograhpy：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues.Ultrasound Imaging，1991，13（2）：111-134. ［7］周璇奕，白建宁，蒋蓓蕾，等.超声弹性成像联合超声造影诊断乳腺良恶性肿块的价值.临床超声医学杂志，2015，17（2）：132-134.［8］杨清平，吴晓敏，陈鸿.2500例乳腺疾病及病变组织的病理分析.四川肿瘤防治，2002，15（2）：85-87.［9］Fischer T，Peisker U，Fiedor S，et al．Significant diferentiation of focal breast lesions：raw data-based calculation of strain ratio．Uhraschall Med，2012，33（4）：372-379．［10］Evans A，Whelehan P，Thomson K，et al.differentiating benign from malignant solid breast masses：value of shear wave elastography according to lesion stiffness combined with greyscale ultrasound according to BI-RADS classification.Br J Cancer，2012，107（2）：224-229.［11］智慧，肖晓云，杨海云，等.BI-RADS诊断标准与UE结合对乳腺肿物诊断价值的探讨.中国超声医学杂志，2011，27（4）：310-312.。