4痿病

【教学要求】

本节内容为3个课时。

教学目的：掌握痿病的主要病机、证候特征、治疗原则及证治规律；熟悉痿病的定义及诊断要点；了解痿病的范围、调摄护理及研究进展。

教学内容：痿病的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、证候特征、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治、转归预后、预防与调摄等。

教学要点：掌握痿病的证候特征、病因病机、辨证论治。

【定义】

痿病是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用，而致肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。

·痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。

·《素问玄机原病式·五运主病》：“痿，谓手足痿弱，无力以运行也。”

《素问·痿论》：“帝曰：……论言治痿者独取阳明何也，岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳

●《内经》对痿病论述较详，主要包括如下方面：

病因病机：《素问·痿论篇》指出本病的主要病机为“肺热叶焦”。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”说明湿热是本病的发病原因之一。分类与命名：据五脏所主，提出了“痿躄”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的分类命名方法。

治疗大法：提出“治痿者独取阴阳”、“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”。

●隋唐至北宋时期：将痿列入风门，而专题论述较少。

●金元时代：张子和对“风、痹、痿、厥”予以鉴别。《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》

指出：“夫四末之疾，动而或痉者，为风；不仁或痛者，为痹；弱而不用者，为痿；逆而寒热者，为厥；此其壮未尝同也。故其本源，又复大异。”

●朱丹溪纠正“风痿混同”之弊。

1、指出“痿证断不可作风治，而用风药”。

2、提出了“泻南方，补北方”的治法，首创名方虎潜丸。

●《景岳全书·痿证》指出痿证非尽为火证，强调精血亏虚致痿：“元气败伤，则精虚不能

灌溉，血虚不能营养者，亦不少。”

●《临证指南医案·痿》指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。

【范围】

凡肢体痿软无力，弛缓不收者均属痿病范畴。西医学的感染性多发性神经根神经炎、运动神经元病、重症肌无力、肌营养不良等符合本病证候特征者可参考本节辨证论治。

【证候特征】

肢体痿软无力，肌肉萎缩为本病的主要证候特征，但有急缓与虚实的不同。虚证──发病缓，病程长，多肌肉萎缩明显。实证──起病急，发展快，多肌肉萎缩不明显。临床上有以手足麻木为首发症状，逐渐出现肢体力弱的，也有起病即表现为肢体无力的。急性起病者，可有呼吸道或消化道等感染病史。病情急重者，可出现呼吸困难。

【病因病机】

筋脉、肌肉失于濡养是痿病发病的主要病机。其发病原因与感受温热毒邪和湿热之邪有关，或素体脾胃虚弱、肝肾亏虚，因饮食不节、劳倦内伤而致；病位常涉及多个脏腑经络，主要与肺及脾胃肝肾有关；病性为本虚标实，起病急者多以邪实为主。病机重点为肺热叶焦、津液不布和湿热浸淫、经脉受阻，发病缓者多虚实互见，病久则以虚证多见，病机重点在脾胃肝肾亏虚。在病程中，因正气的盛衰和邪气的消长变化，常出现病机的转变，往往由实转虚或虚实夹杂，若毒邪炽盛，正不胜邪，可迅速出现脏气虚衰之证。

痿病病因病机示意图

【诊断】

1．以肢体痿软无力，和/或肌肉萎缩为主症。

2．有感受外邪与内伤积损的病因，缓慢起病或突然发病。

3．神经系统检查肌力降低，肌肉萎缩，必要时做肌电图、肌活检与酶学检查等有助于明确诊断。【鉴别诊断】

本病临床辨证应分急缓与虚实。起病急，发展快，肢体力弱，或拘急麻木，肌肉萎缩尚不明显者，多属肺热津伤或湿热浸淫之实证。发病缓，进展慢，肢体弛缓，肌肉萎缩明显者，多属脾胃肝肾亏损之虚证。

【治疗原则】

1．遵《素问·痿论》“治痿者独取阳明”之说，以调理脾胃为主，兼顾他脏。多采用益胃养阴，健脾益气等法以补益后天之本，同时注意清阳明之热。

2．治疗痿病不可妄用风药，以防耗伤阴血。

肺热津伤

主要症状：始发热，或热退后肢体软弱无力，伴心烦口渴，咽干，咳呛少痰，小便

短赤，

便秘。

舌脉：舌红苔黄，脉细数。

治法：清热润肺，濡养筋脉。

基本方药：清燥救肺汤。

湿热浸淫

主要症状：四肢痿软，身体困重，或微肿麻木，尤多见于下肢，或足胫热蒸，或发

热，胸脘痞闷，小便赤涩。

舌脉：舌胖，舌红，苔黄厚腻。

治法：清热燥湿，通利筋脉。

基本方药：加味二妙散。

脾胃亏虚

主要症状：肢体痿软无力，食少纳呆，腹胀，便溏，气短乏力。

舌脉：舌淡，胖大，苔薄白，脉沉细或沉弱。

治法：健脾益气。

基本方药：参苓白术散。

肝肾亏损

主要症状：起病缓，下肢痿软无力，腰脊酸软，不能久立，伴眩晕、耳鸣、遗精早

泄，或经血不调，甚至步履全废，大肉渐脱。

舌脉：舌红少苔，脉沉细数。

治法：补益肝肾，滋阴清热。

基本方药：虎潜丸。

【转归预后】

【预防与调摄】

1．防潮湿，适寒温，调情志。

2．及时治疗外感热病，以防痿病的发生。

3．急病者，应加强护理，密切观察病情变化，若出现神志昏迷，呼吸困难，吞咽困难等症，及时采取抢救措施。

【教学参考】

理论研究

1. 对治痿独取阳明的认识刘氏认为“独取阳明”重在调脾胃，脾胃虚者益其损，脾胃实者调其气，针灸选穴要重视手足阳明两经。在辨证治疗中，不论起于何因，在立法用药时均把顾护脾胃之气置于首位，将独取阳明与辨证治痿两者有机结合起来，使调理脾胃始终贯穿于治痿全过程[山东中医杂志1986；（6）：9]。解氏对独取阳明作了以下几方面探讨：对“独取”两字的认识，“独取阳明”是否专用于补，“各补其荥而通其俞”与独取阳明的关

系，“各以其时受月”与独取阳明的关系。指出：“治痿独取阳明”为临床指导治痿的根本

大法，但不可为“独”字所拘泥，应以阳明为主或不离阳明为要，还应根据各种不同的病机，并结合受邪之经及时令季节，而灵活治之。既要重视后天之本，更应注意辨证论治，此乃《内经》治痿之实质[四川中医1990；（12）：9]。

2. 治法研究胡氏认为治痿取中应悉两土之虚实，两土之治脾胃有别，痿之由虚者诚多，然而实者亦复不少，故取之法应随证而异：①中虚致痿补益之法脾胃有别：太阴虚寒，温补

脾阳；中气不足，健脾益气；脾阴亏虚，宜甘凉养阴；胃阴失充，治当甘寒养阴润燥为其大法。

②邪浊壅遏，治取中土泻其余：太阴寒湿辛温散寒，香燥化湿，佐以温阳健脾；阳明燥

热其治宜泻；湿热中蕴，清泄湿热。两调脾胃为法，在临床应用中取得了满意疗效，值得医

者借鉴[辽宁中医杂志1991；（5）：7]。程氏就痿证的临床实际总结为清肺润燥、清利湿热、益气健脾、滋阴补肾、温阳散寒、理气活血、通腑泻热、消食导滞八法，作为治痿常用方法，灵活运用[陕西中医1991；（3）：199]。

临床研究

1. 辨证论治郭氏以中医辨证治疗痿证400例，热型（本病初期）224例，用银翘散、知柏地黄汤、复脉汤加减等，针刺根据经络循行途径及患病部位取穴，用泻法重刺激，留针10～15分钟；肝肾亏虚型（久病体虚）136例，用黄精、玉竹、黄芪、牛膝、六味地黄汤、

虎潜丸等，针刺穴位同上，用补法轻刺激，留针15～30分钟；针刺治疗均每日1次，14日为1疗程。中药加针刺300例，单纯中药治疗100例，其结果：分别统计临床治愈240例、30例，显效50例、20例，好转0例、17例，无效10例、25例，总有效率99．66%、75%，中药加针刺治疗显著优于单纯中药治疗（P＜0．01）[福建中医药1991；（1）：4]。

2. 剂型改进孟氏用当归注射液治疗小儿痿证13例，以当归注射液2ml加10%葡萄糖20m1每穴注射1ml，1日1次，每次注射2～4穴，一侧肢体注射2个穴，15日为1疗程，取穴根据肢体患病部位和经络循行的途径而循经取穴。结果痊愈8例（62%），好转5例（38%），平均疗程35．6日。蔡氏以蝎毒膏贴穴治疗小儿痿证393例，取得满意疗效，总有效率95．93%，治愈率81．6%，通过随机抽样方法对29例患者治疗前后血胆碱酯酶活力测定，治疗后患者血胆碱酯酶活力显著降低[中成药1992；（4）：23]。

【复习自测】

1．痿病如何与痹病相鉴别？

2．“治痿者独取阳明”之说的中医理论依据是什么？治疗中如何运用？