二甲医院病案管理制度

二甲医院病历质量评价与管理制度

二甲医院病历质量评价与管理制度二甲医院病历质量评价与管理制度1、目的为进一步做好病历管理工作，提高病历书写质量，保证病历及时归档，防止医疗纠纷，保证医疗质量及医疗安全。

2、适用范围（1）全院各临床科室、门急诊。

（2）承担病历管理的病案管理委员会、医教部、护理部等相关部门。

3、定义病历管理：是指医院内部对病历质量（包括门诊病历、急诊病历、住院病历）进行环节及终末质量评价与控制，并对病历归档时效性进行管理。

4、标准规范（1）建立健全四级病历质量监控体系①一级质控：科室质量与安全管理小组科室主任为科室质量与安全管理小组第一责任人，负责全科室的病历质量的管理。

科室质量与安全管理小组由科主任及质控人员组成，负责病历质量检查。

质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估、评分并签名，对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查。

经科主任或高级职称医师审签的病历均应为甲级病历，签字者必须为本份病历质量负责，并承担相应的连带责任。

护士长应检查与护理相关的记录。

质控人员负责本科室病历的质量监控，应认真记录活动内容。

及时将不足之处反馈给临床医师，并以书面形式反馈给科主任，督促科室医师在规定的时间及范围内予以完善、上交、归档。

科室质量与安全管理小组追踪评价整改效果。

②二级质控：职能部门由医教部、护理部等相关部门组成，各部门负责人为第一责任人，每月组织院聘质控人员对病历质量进行抽查、评价，对病历归档的时限性进行统计、分析，并记录存在的问题，及时反馈给临床科室，限期整改，并纳入月度考核。

③三级质控：病案统计科信息科科长为第一责任人，在科室设立院级病历终末质量控制组，负责每份病历的归档情况进行统计。

对归档不及时的科室及时催收，并上报医教部。

④四级质控：病案管理委员会病案管理委员会主任（业务院长）为第一责任人，各科室质控小组为病历评审的具体执行者。

由医教部质控办每月抽取病历并组织院聘质控小组进行评审，重点评价住院归档及运行重点病历。

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求二级甲等医院评审分析表肥东县人民医院4(27(1 病历,案,管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事配合科室备注故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4(27(1(1 【,】 1(病案科设臵的文按照《医疗机构病历管理规1(设臵病案科。

件定》等有关法规、规范的要2(配臵病案管理人员满足工作需要～形成梯2(病案科职工基本求～设臵病案科～由具备专队～非相关专业的人员<50%。

信息表门资质的人员负责案质量3(有从事医疗或管理高级职称的人员负责病3.病案科职工资质管理与持续改进工作。

配设案科,室,。

证书复印件相应的设施、设备与人员梯4(配设计算机系统等相应的设施、设备。

队【,】符合“,”～并同C级标准2、3条高、中、初级人员结构梯队满足医院需求【,】符合“,”～并 1(病案科主任职称1(有从事医疗或管理高级职称～且从事病案证书管理五年以上的人员负责病案科,室,。

2(病案科职工基本2(非相关专业的人员应不高于20% 信息表 4(27(1(2 【,】 1、病案科管理规章制定病案管理、使用等方面1(有病案工作制度和人员岗位职责。

制度汇编的制度、规范、流程等执行2(有病案工作流程。

2、病案科工作流程文件。

并对相关人员进行培3(工作人员知晓本岗位职责和履职要求～熟3、询问病案科工作训与教育悉病案管理的相关法律、法规和规章人员医疗事故处理条例【,】符合“,”～并 1. 病案科年度业1(有人员培训的规划。

务学习及人才培养2(有参加病案专业继续教育的记录。

计划。

3(病案科,室,对制度和流程落实情况进行2. 病案科人员参检查～对存在问题与缺陷有改进措施。

加各类培训的记录及获得的学分或者证书。

3. 病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【,】符合“,”～并同B级标准2、3条1(病案管理人员均接受规范培训～并有记录。

2(职能部门有监管～对改进措施进行追踪与成效评价4(27(2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历～按现行规定保存病历资料～保证可获得性4(27(2(1 【,】现场查看按规定为门诊、急诊、住院1(医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患患者写书病历记录。

二级医院病案管理制度

第一章总则第一条为了加强医院病案管理，确保病案资料的真实性、完整性和安全性，提高医院医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有临床、医技科室及病案室。

第三条病案管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则。

第二章组织与管理第四条医院设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的监督、指导、检查和考核。

第五条病案管理委员会下设病案管理办公室，负责日常病案管理工作。

第六条各科室设立病案管理小组，负责本科室病案的管理工作。

第三章病案收集与整理第七条病案收集与整理应严格按照《病历管理规定》执行。

第八条病案收集包括门（急）诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。

第九条病案整理应规范、完整，包括病历首页、病程记录、手术记录、护理记录、检查报告、检验报告等。

第十条病案整理完成后，应及时归档。

第四章病案保管与借阅第十一条病案保管应严格按照《病历管理规定》执行，确保病案安全、完整。

第十二条病案保管分为纸质病案和电子病案两种形式。

第十三条纸质病案由病案室负责保管，电子病案由病案管理办公室负责保管。

第十四条病案借阅需经科室负责人批准，并由科室指定专人负责携带和保管。

第十五条借阅者应爱护病案，不得擅自涂改、损毁、泄露病案内容。

第十六条病案借阅期限不超过5天，逾期未还者，按相关规定处理。

第五章病案质量监控第十七条医院定期对病案质量进行检查，包括病历书写质量、病案归档质量等。

第十八条病案质量检查结果纳入科室及医务人员绩效考核。

第十九条对病案质量存在问题，医院将责令相关科室和医务人员限期整改。

第六章附则第二十条本制度由医院病案管理委员会负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起施行。

二级医院病案管理制度旨在规范医院病案管理工作，提高医疗质量，保障患者权益。

各科室和医务人员应认真执行本制度，共同维护医院病案管理的良好秩序。

二级医院病案首页管理制度

一、总则为加强我院病案首页管理，规范病案首页填写，提高病案首页质量，确保病案首页数据的准确性、完整性和一致性，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有住院病案首页的填写、审核、归档、查询、统计等工作。

三、病案首页填写要求1. 病案首页由主管医师负责填写，填写内容应真实、准确、完整、规范。

2. 病案首页填写应使用蓝色或黑色钢笔，字迹工整，不得涂改、涂抹、撕毁。

3. 病案首页填写内容应与病历记载一致，如遇矛盾，以病历记载为准。

4. 病案首页填写项目应包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、治疗方式、手术名称、治疗结果、住院天数等。

5. 病案首页诊断填写应按照《国际疾病分类》（ICD-10）标准执行。

四、病案首页审核1. 主管医师填写病案首页后，应由住院医师或上级医师进行审核。

2. 审核内容包括病案首页填写是否完整、准确、规范，诊断是否符合临床实际。

3. 审核通过的病案首页，由审核医师签字确认。

五、病案首页归档1. 病案首页审核通过后，由病案管理人员按照规定时间归档。

2. 病案归档应按照病案编码顺序排列，确保病案整齐、有序。

3. 病案归档后，病案管理人员应定期检查病案，确保病案完好无损。

六、病案首页查询与统计1. 病案首页查询应通过病案管理系统进行，查询内容包括患者基本信息、诊断、治疗方式、住院天数等。

2. 病案统计应按照国家卫生行政部门规定的要求进行，包括住院病案数量、出院诊断分类、手术分类等。

3. 病案管理人员应定期向医院领导汇报病案首页查询与统计情况。

七、奖惩措施1. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较高的个人给予表彰和奖励。

2. 对病案首页填写、审核、归档等工作质量较差的个人给予批评和处罚。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病案管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病案管理部门根据实际情况予以补充和完善。

2024年病案管理制度（四篇）

2024年病案管理制度一、住院患者应有完整的病案。

患者出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。

上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。

二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。

三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示。

四、此规定自____年____月____日起实行。

____张氏回医正骨医院医务科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。

为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《____档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

1、病案回收登记制度(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。

出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。

在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

(2)出院病历在____天内回收到病案室，死亡病例的病历要求____周内回收到病案室。

回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求

二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。

2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。

3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4．配设计算机系统等相应的设施、设备。

1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。

2．有病案工作流程。

3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。

2．有参加病案专业继续教育的记录。

3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

1.病案科年度业务学习及人才培养计划。

2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。

3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

二级医院病案管理工作制度

病案管理工作制度
1、定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。

2、严守病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入
库。

3、病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续，用毕及
时上架。

4、严禁非病案管理人员进入病案库房，出入病案库要锁门，以防被
盗。

5、凡出院病案，应于患者出院后48小时内全部收回到病案室，死亡病案一周内收回到病案室。

按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑；严格执行院内病案交接班制度。

6、住院病案不外借。

使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

7、做好病案库房“八防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防丢失、防鼠，保持病案整洁有序。

病案库房严禁吸烟，禁止将明火带入库房。

8、严守病案资料保密制度。

住院病案原则上要永久保存。

9、病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

10、病案室专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资
料是否齐全，各级医师签名是否完整等，对于不完整者负责催回。

11、每月病案录完后，及时做网络备份。

确保能及时为科室提供病案
检索服务。

12、外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司等相关单
位的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

二级综合医院病历管理制度

十五、病历管理的宣传与教育
15.1医院应加强对病历管理工作的宣传，提高全体医务人员对病历管理重要性的认识。
15.2医院应通过内部培训、会议、简报等形式，普及病历管理知识，提升医务人员的自我管理能力。
15.3医院应开展对患者及其家属的病历管理教育活动，提高患者对病历信息的保护意识和能力。
十六、病历管理的不当行为处理
18.3医院应建立反馈机制，将评价结果及时反馈给相关部门和个人，督促其改进工作。
十九、病历管理的持续优化
19.1医院应不断总结病历管理的经验和教训，持续优化病历管理流程和制度。
19.2医院应鼓励创新，探索新的病历管理方法和手段，提升病历管理的科学性和先进性。
19.3医院应定期对病历管理优化措施进行评估，确保优化措施的实际效果。
8.3医院应建立病历管理投诉举报制度，鼓励医务人员和患者积极参与病历管理监督。
8.4对病历管理工作中出现的违法违规行为，应依法依规严肃处理。
九、病历管理与考核
9.1医院应将病历质量纳入医务人员绩效考核体系，对病历书写质量和管理水平进行评价。
9.2医院应制定病历考核标准，明确考核内容、方法和周期。
9.3病历考核结果作为医务人员职称评定、岗位晋升的重要依据。
21.2对病历管理工作中出现的违规行为，医院应实施问责制度，依法依规对相关责任人进行处理。
21.3医院应建立健全病历管理奖惩机制，激励医务人员积极参与病历管理，提升工作质量。
二十二、病历管理的培训与发展
22.1医院应制定长期的病历管理培训计划，不断提升医务人员的专业能力和管理水平。
22.2培训内容应涵盖病历书写规范、法律法规、信息化管理、质量控制和风险管理等方面。
5.6培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、病历法律法规、病历信息化管理等。

病案管理制度(7篇)

病案管理制度（7篇）病案管理制度（精选7篇）病案管理制度篇1医院病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部门。

客观、真实、完整的病案资料不仅是高质量医疗活动的体现，同时也是科学研究的重要资料来源和处理医疗纠纷的主要法律依据。

为了使我院的病案管理更加规范化、科学化和制度化，以保障医疗、护理质量达二级甲状医院水平，医院成立病案管理委员会，根据《医疗机构病历管理规定》的要求特制定其工作制度如下：1、病案管理委员会的组成（1）医院病案管理委员会由分管院长，相关职能科室（医务科、护理部、质控科等）负责人以及部分临床医技科室主任和老专家共同组成，由分管院长任主任委员，下设病案质量评审组，负责病案质量评审。

（2）病案管理委员会的组成人员由医院办公会讨论通过，并根据医院的干部人事变动情况及时进行调整。

（3）病案管理委员会向医院办公会负责，医务科为其日常具体办事机构，主要负责病案的书写质量管理，承担归档病案的编号、归档、借阅、保管等责任，并依法提供复印服务。

2、病案管理委员会职能病案管理委员会是全院病案管理的最高管理机构，其主要职能如下：（1）根据和其它规定，制定全院病案书写和病案管理制度，并监督其实施与落实新的《病历书写基本规范（试行）》；（2）按照上级主管部门的统一要求与标准，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评判细则。

（3）委托或责成有关职能部门定期或不定期组织对医院现住院病人病案、归档病案以及门诊病历的质量检查；（4）制定病案质量有关知识的学习和培训制度，强化职工的质量意识，确保甲级病案率在90%以上，杜绝丙级病案；（5）完善病案管理的管理网络。

3、病案管理委员会会议制度（1）围绕医院年度工作计划，制定病案管理委员会的年度工作计划，包括工作目标，阶段检查安排以及工作效果的评价等；（2）每年召开例会1—2次，其会议内容除制定工作计划以外，还应包括如下内容：a。

对前一年度的病案管理工作进行总结，对照计划检查其落实情况；b。

二甲医院病案管理制度

二甲医院病案管理制度
1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件（包括医疗、医技、护理等）
2、在院病案一般不得由非本科或非医务人员参阅。

经诊医生或其上级医生可根据患者诊疗活动的需要，按有关规定进行管理。

3、出院（死亡）病人的病案必须及时，系统地收集、整理、登记、编制各分类索引和有秩序地存贮，需要时能及时、准确、完整的提供。

4、严格执行病案借阅制度和保密制度。

无特殊情况或未经医教部同意，外单位一律不得查阅、摘录、复印和拍照本院病案。

5、病人再次入院以及疑难（死亡）病例讨论所需病案，以及科研、教学需使用的病案，必须按病案借阅制度严格执行。

6、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意入内。

病案室内须保持整洁、安静、不得喧哗。

7、住院病案至少保存30年。

超年限的应申报批准后销
毁。

医院病案管理制度范本（三篇）

医院病案管理制度范本第一章总则第一条为规范医院的病案管理，提高医疗质量和服务水平，保护患者权益，制定本制度。

第二条医院病案管理制度是医院病案管理工作的基本指导性文件，适用于医院所有病案管理人员。

第三条病案管理是指医院对患者就诊过程及治疗结果进行记录、整理、分析和归档的全过程管理活动。

第四条医院病案管理工作应遵循法律法规、规章制度和相关政策，强调保密原则，保护患者隐私，确保病案信息的真实、准确和完整。

第五条医院病案管理部门是负责病案管理工作的职能部门，由具备相关专业背景和资格的人员组成。

第二章病案的创建与管理第六条医院应建立完善的病案管理系统，包括病案创建、病案质量管理、病案审核与归档等环节。

第七条医院病案管理部门应对每一例住院患者进行病案记录的创建工作。

创建包括患者基本信息、主诉、病史、体检结果、入院记录等。

第八条病案创建应严格按照规定的格式和要求进行。

病案记录应包括病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检查报告、病理报告等相关资料。

第九条病案管理部门应定期对病案质量进行评估，包括病案记录的完整、准确性和规范性等方面。

第十条病案审核是病案管理的重要环节，病案审核人员应对病案记录进行审核，包括核对患者信息、诊断和治疗方案等的准确性和一致性。

第十一条病案审核人员对病案记录中存在的问题应及时进行反馈，并协助医务人员进行改正。

第十二条病案归档是指医院对患者病案进行整理、分类、归纳和存档的工作。

归档要注重病案的保密性和机密性，确保病案信息的安全。

第三章病案的使用与共享第十三条医院病案管理部门应建立健全的病案查询和使用制度，提供便利的病案查询服务。

第十四条医院病案管理部门应定期对病案使用情况进行统计和分析，并依据需求提供相应的统计报告。

第十五条医院病案管理部门可以根据医疗质量评估、科研等需要，对病案信息进行共享。

共享应遵循保密原则，并依法与相关部门进行合作。

第十六条病案信息的共享应遵循相关法律法规和规章制度，确保患者隐私权的保护。

二级甲医院病例管理制度

第一章总则第一条为加强医院病例管理，确保病例信息的真实、完整、准确，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医务人员、病案管理人员及相关部门。

第三条病例管理应遵循科学、规范、严谨、高效的原则。

第二章病例的采集与记录第四条住院病历由接诊医师负责采集和记录，门诊病历由就诊医师负责采集和记录。

第五条病例采集与记录应真实、完整、准确、及时，确保病历内容的客观性、完整性和连续性。

第六条病例记录应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等内容。

第七条病例书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、主观臆断的词语。

第八条病例记录过程中，如遇特殊情况，应及时向上级医师汇报，并由上级医师审核签字。

第三章病例的审核与归档第九条病例审核应由具有中级以上专业技术职务的医师负责。

第十条病例审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性和逻辑性。

第十一条审核通过的病例，由病案管理人员按照规定进行归档。

第十二条病例归档应按照时间顺序排列，归档的病历应整齐、清洁、无破损。

第四章病例的保管与利用第十三条病例保管应遵循保密、安全、完整、方便利用的原则。

第十四条病例保管应由专人负责，定期检查、清理，确保病历的完好。

第十五条病例的借阅、复印、打印等，需经患者本人或其法定代理人同意，并办理相关手续。

第十六条病例的电子化存储、传输和使用，应确保信息安全，防止泄露。

第五章病例管理责任第十七条医师对所接诊患者的病例负责，确保病例的完整性、准确性和及时性。

第十八条病案管理人员负责病例的审核、归档、保管和利用，确保病例的真实性和安全性。

第十九条相关部门应加强对病例管理的监督、检查，发现问题及时整改。

第六章附则第二十条本制度由我院医务科负责解释。

第二十一条本制度自发布之日起施行。

通过以上病例管理制度，我院旨在确保病例信息的真实、完整、准确，提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。

二级医院门诊病案管理制度

第一章总则第一条为了规范二级医院门诊病案管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊病案的管理工作。

第三条门诊病案是医疗机构的重要医疗资料，具有法律效力，是医疗、教学、科研的重要依据。

第二章病案收集与整理第四条门诊病案由门诊部负责收集、整理、归档。

第五条门诊病案应包括病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。

第六条门诊病案收集时，应确保病历完整、真实、准确、及时。

第七条门诊病案整理应按照以下要求进行：（一）按照病案编码顺序排列，依次为：病历、检查报告、检验报告、影像学资料等。

（二）每份病案应标明病案编号、患者姓名、就诊日期、就诊科室、诊断等信息。

（三）病案装订整齐，封皮完好，无破损。

第三章病案保管与借阅第八条门诊病案应存放在通风、干燥、防火、防盗的病案室。

第九条病案室工作人员应做好病案的保管工作，定期检查病案存放情况，确保病案安全。

第十条门诊病案借阅需办理借阅手续，由借阅人填写借阅单，经病案室负责人批准后方可借阅。

第十一条借阅病案时，应爱护病案，不得随意涂改、撕毁、损坏病案。

第十二条借阅病案应在规定时间内归还，逾期未还的，病案室有权追回病案。

第十三条病案室工作人员应定期对借阅情况进行统计，确保病案及时归还。

第四章病案销毁第十四条病案销毁需经医院主管领导批准，并按照规定程序进行。

第十五条病案销毁时，应将病案编号、患者姓名、就诊日期、就诊科室等信息记录在销毁清单上。

第十六条病案销毁后，应将销毁清单存档备查。

第五章附则第十七条本制度由医院医务科负责解释。

第十八条本制度自发布之日起施行。

通过以上制度，我院将进一步加强门诊病案管理工作，确保病案的真实性、完整性和安全性，为医疗、教学、科研提供有力保障。

二级医院病例管理制度

第一章总则第一条为规范医院病例管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合本医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院内所有医务人员、管理人员及涉及病例管理的相关工作人员。

第三条病例管理应遵循科学、规范、安全、保密的原则，确保病例信息的完整、准确、及时、可追溯。

第二章病例书写与管理第四条病例书写应符合《病历书写规范》的要求，做到真实、准确、完整、规范。

第五条医师在病历书写过程中，应遵循以下要求：（一）病历内容应客观、真实，不得伪造、篡改；（二）病历书写应使用规范术语，字迹工整，清晰可辨；（三）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院小结等；（四）病历书写应逐页签字，签字应规范。

第六条病例管理人员负责病例的归档、整理、保管和查询工作。

第七条病例归档应按照以下要求进行：（一）病例归档应在患者出院后3个工作日内完成；（二）病例归档应按照患者姓名、住院号、就诊科室等顺序排列；（三）病例归档应妥善保管，防止遗失、损坏。

第八条病例查询应遵循以下规定：（一）医务人员查询病例，应出示本人身份证及工作证；（二）患者或其家属查询病例，应出示本人身份证及授权委托书；（三）查询病例应遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

第三章病例信息安全第九条医院应建立健全病例信息安全管理制度，确保病例信息安全。

第十条病例信息管理人员应定期对病例信息进行备份，确保数据安全。

第十一条病例信息管理人员应加强对病例信息系统的维护和管理，防止病毒、黑客等攻击。

第十二条医院应加强对病例信息系统的访问控制，确保只有授权人员才能访问病例信息。

第四章病例管理考核与奖惩第十三条医院应定期对病例管理进行考核，考核内容包括病例书写质量、病例归档及时性、病例信息安全等方面。

第十四条对在病例管理工作中表现突出的个人和集体，给予表彰和奖励。

第十五条对违反本制度，造成严重后果的，医院将依法依规追究相关人员的责任。

审二甲对病案管理的要求

• 上一节我们了解了病案的定义。 • 熟悉了病案室的配置要求、人员的资质要求。 • 掌握了病案室的工作制度。 • 熟悉了病案室工作人员职责。
• 本节我们要主要学习?病案管理的工作流程?和与病案管理有关的?医疗事故处理条例?
第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。
以后再说。
重要回忆
• 判断题 • 1、有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理3年以上的人员负责病案科〔室〕。 • 2、病案室配置的要求B中，非相关专业人员必须小于20%。 • 3、ICD-10和手术编码ICD-9-CM3编目中，要求正常率到达90%。 • 4、病案质控共分为三级，病案室的质控为第二级。 • 问答题：病案和病历的区别是什么？
第一讲：评审细那么中第23条病历〔案〕管理与持续改进
• 2.有病案工作流程。 • 解读：查看并询问病案室工作人员工作流程。 • 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法
律、法规和规章。 • 解读：询问病案科工作人员?医疗事故处理条例?等法律法规。 • 由于时间的原因，今天的工作流程与相关的法律法规就不学了，
B是有参加培训的记录，这里是“均〞
1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价
• 解读： • 同B级标准2、3条
第二讲：制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件。并对相关人员进展培训与教育。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检
复印件。
解读：准备的材料同B。让人家一查就知道是否
达标。
第一讲：评审细那么中第23条工程前的情况及解决方案
人员梯队达不到要求

二甲医院业务档案管理制度

第一章总则第一条为加强我院业务档案的管理，确保档案的完整、准确、安全和有效利用，依据《中华人民共和国档案法》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有业务档案的管理，包括但不限于医疗、护理、科研、教学、设备、财务、人事等方面的档案。

第三条业务档案管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保档案安全；（二）规范管理，提高档案质量；（三）高效利用，服务医院发展。

第二章档案分类与归档第四条业务档案分类：（一）医疗档案：包括病历、手术记录、会诊记录、检查报告、治疗记录等；（二）护理档案：包括护理记录、护理计划、护理评估等；（三）科研档案：包括科研项目申报、实验记录、成果鉴定等；（四）教学档案：包括教学计划、教案、教学质量评估等；（五）设备档案：包括设备购置、验收、使用、维修、报废等；（六）财务档案：包括财务报表、凭证、账簿等；（七）人事档案：包括职工入职、离职、晋升、培训等。

第五条档案归档：（一）各部门应按照档案分类，对形成的各类业务档案进行整理、立卷、编号；（二）每年4月底前，各部门将上年度业务档案移交至档案室，并填写《业务档案移交登记表》；（三）档案室对移交的档案进行验收、登记、归档。

第三章档案保管与利用第六条档案保管：（一）档案室负责业务档案的保管工作，确保档案的完整、准确、安全和保密；（二）档案室应配备必要的档案保管设施，如档案柜、防虫、防潮、防尘设备等；（三）档案室应定期对档案进行检查、修复、整理，确保档案的整洁完好。

第七条档案利用：（一）档案利用应遵循合法、合理、保密的原则；（二）档案利用需填写《档案查阅登记表》，经档案室负责人批准后方可查阅；（三）查阅档案时，需遵守档案室的相关规定，不得擅自复制、拍照或带走档案。

第四章档案销毁第八条档案销毁：（一）档案销毁需严格按照《中华人民共和国档案法》及相关法律法规执行；（二）档案销毁前，需填写《档案销毁审批表》，经档案室负责人和单位领导批准；（三）档案销毁时应采用安全、环保的方式，确保档案的彻底销毁。