内科胸腔镜的临床应用 PPT
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少复发的危险(相对单纯胸腔置管引流术)。 • 开胸术风险大、不能耐受的患者
诊断与治疗
• 自发性气胸是常见病,复发率高,有 文献报道高达20％～50%。
• Meton曾进行一项流行病学调查, 她发现第一次气胸发作的概率为8、 6/100000,第二次发作的概率为8、 3/100000,两者特不接近,与肺表面 的大泡紧密相关。
内科胸腔镜的临床应用
概述
• 内窥镜诊断与治疗胸腔疾病已接近100年,我国接近 15年
• 内科胸腔镜技术的关键是“内科”,即由内科医生操 作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断为 主的内窥镜技术
• 窥镜高清楚、微细化的设计既可全面的观察,小于 1mm直径的肺大泡也能够用高分辨镜头看见,故能够 发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。
• 胸腔镜检查创伤极低,合并症极少,检查的费用低廉,住 院仅2~5天。
• 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的(激光、电)消融
等也能够在内科胸腔镜下操作。
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区不
目的 设备 麻醉 进入 场所 费用 医院
内科 诊断 简单 局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
健側卧位,
• 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形,使肋间隙变大。
• 上肢举高并与身体 成一直角,增宽肋间 隙。
• 医生面对病人,助手 在病人的背后面,
• 静脉缓慢滴注盐溶 液,为药品提供紧急 通路。
• 身旁要有氧气,手指 氧分压监测可使操 作者安心。
侧卧位
应用指征
• 胸腔积液 • 胸膜占位性病变 • 肺癌的分期 • 胸腔积液的胸膜固定术 • 自发性气胸的诊断与治疗 • 其它 极少与谨慎应用:肺活检、脓胸 、交感
检查技术
• 人工气胸 • 器械的使用 • 穿刺点的选择 • 麻醉 • 一般操作 • 引流
标准穿刺点
• 安全三角:该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。
• 自发气胸的病人在3－4肋间 隙,因为漏气口经常在上叶
• 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙,6、7肋间隙尤其适 合怀疑患转移性肿瘤与间皮 瘤的患者,
• 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检,因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者,占12%。粘连带为前次闭式引流的并发 症。可通过胸腔镜进行松解,部分破裂的大疱位于粘连带的根 部,造成破裂口持续开放,能够通过胸腔镜切断粘连带,同时应用 生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常并发血 胸,活动性出血能够应用激光或电灼凝固止血。
• Ⅲ期,肺大泡,直径＜2cm,占31%。大疱的直径大多在1mm左右, 较小的病变,直径＜1、5 cm～2 cm的大泡,一般壁薄带蒂,能够 通过胸腔镜进行凝固处理,然后行胸膜粘连术。
• Reid依照大泡的直径将肺大泡分 为三种类型: Ⅰ型:大泡特不小,只有通过光镜才 能发现,胸腔镜及肉眼观察往往认 为正常。 Ⅱ型:稍大体积的大泡,固定与肺实 质相通。 Ⅲ型:巨大肺大泡
Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性,胸腔镜正常,占40%。胸片或CT无发现病变,治疗手 段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的(激光、电)
消融等
设备要求
• 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断与治疗也可 同步进行
• 软硬结合,它是由可弯 曲的前端与硬质的操 作杆部组成。与电子 镜使用同一光源监视 系统。这种胸腔镜正 逐渐在临床上得到应 用,具有良好的应用前 景。
• Decamp
1973 94%
• Weissgerg
1981 96%
• Canto
• Boutin • 褚云霞 • 高平
1985 1985 1995 2003
95% 92、5%(21个研究的荟萃分析4301例) 97％ 98％
胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率
作者 • Boutin • Canto • Decamp • Loddenkeper • Lewis J • Brandt • Swierenga • Lewis R • 张敦华
纤维蛋白凝胶8 1978～1987 493
2%
滑石粉 13 1947～1989 505
3%
滑石粉
19ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ5
100
外科手术 18 1949～1984 1143
5%
复发率 28% 21% 20% 15、
• Ⅳ期肺大疱,肺大泡,直径＞2cm,占17%。最好的方法为开胸手 术,但假如存在外科禁忌症,如呼吸衰竭,肺纤维化等,也能够考 虑应用胸腔镜来治疗。
各种方法治疗气胸的疗效比较(荟萃分析)
治疗方法 文献数 年限 病例数
休息
13 1961～1983 912
引流
13 1961～1989 1627
四环素 10 1982～1989 202
神经瘤的切除,血胸或术后血凝块的清除,心 包引流及活检,乳靡胸的治疗等。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95% • Loddenkeper 1978 92%
62%
44%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
1991 97%
病例数 261 137 50 208 22 133 79 21 130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91、5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
自发性气胸治疗中的应用
• 胸腔插管后持续漏气>72小时。 • 自发性气胸的首次复发。 • 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险
的特不职业者或偏远地区人员,首次气胸发作。 • 有对侧气胸病史,首次气胸发作。 • 首次气胸发作,但患者希望了解潜在肺病及减
诊断与治疗
• 自发性气胸是常见病,复发率高,有 文献报道高达20％～50%。
• Meton曾进行一项流行病学调查, 她发现第一次气胸发作的概率为8、 6/100000,第二次发作的概率为8、 3/100000,两者特不接近,与肺表面 的大泡紧密相关。
内科胸腔镜的临床应用
概述
• 内窥镜诊断与治疗胸腔疾病已接近100年,我国接近 15年
• 内科胸腔镜技术的关键是“内科”,即由内科医生操 作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断为 主的内窥镜技术
• 窥镜高清楚、微细化的设计既可全面的观察,小于 1mm直径的肺大泡也能够用高分辨镜头看见,故能够 发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。
• 胸腔镜检查创伤极低,合并症极少,检查的费用低廉,住 院仅2~5天。
• 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的(激光、电)消融
等也能够在内科胸腔镜下操作。
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区不
目的 设备 麻醉 进入 场所 费用 医院
内科 诊断 简单 局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
健側卧位,
• 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形,使肋间隙变大。
• 上肢举高并与身体 成一直角,增宽肋间 隙。
• 医生面对病人,助手 在病人的背后面,
• 静脉缓慢滴注盐溶 液,为药品提供紧急 通路。
• 身旁要有氧气,手指 氧分压监测可使操 作者安心。
侧卧位
应用指征
• 胸腔积液 • 胸膜占位性病变 • 肺癌的分期 • 胸腔积液的胸膜固定术 • 自发性气胸的诊断与治疗 • 其它 极少与谨慎应用:肺活检、脓胸 、交感
检查技术
• 人工气胸 • 器械的使用 • 穿刺点的选择 • 麻醉 • 一般操作 • 引流
标准穿刺点
• 安全三角:该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。
• 自发气胸的病人在3－4肋间 隙,因为漏气口经常在上叶
• 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙,6、7肋间隙尤其适 合怀疑患转移性肿瘤与间皮 瘤的患者,
• 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检,因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者,占12%。粘连带为前次闭式引流的并发 症。可通过胸腔镜进行松解,部分破裂的大疱位于粘连带的根 部,造成破裂口持续开放,能够通过胸腔镜切断粘连带,同时应用 生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常并发血 胸,活动性出血能够应用激光或电灼凝固止血。
• Ⅲ期,肺大泡,直径＜2cm,占31%。大疱的直径大多在1mm左右, 较小的病变,直径＜1、5 cm～2 cm的大泡,一般壁薄带蒂,能够 通过胸腔镜进行凝固处理,然后行胸膜粘连术。
• Reid依照大泡的直径将肺大泡分 为三种类型: Ⅰ型:大泡特不小,只有通过光镜才 能发现,胸腔镜及肉眼观察往往认 为正常。 Ⅱ型:稍大体积的大泡,固定与肺实 质相通。 Ⅲ型:巨大肺大泡
Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性,胸腔镜正常,占40%。胸片或CT无发现病变,治疗手 段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的(激光、电)
消融等
设备要求
• 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断与治疗也可 同步进行
• 软硬结合,它是由可弯 曲的前端与硬质的操 作杆部组成。与电子 镜使用同一光源监视 系统。这种胸腔镜正 逐渐在临床上得到应 用,具有良好的应用前 景。
• Decamp
1973 94%
• Weissgerg
1981 96%
• Canto
• Boutin • 褚云霞 • 高平
1985 1985 1995 2003
95% 92、5%(21个研究的荟萃分析4301例) 97％ 98％
胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率
作者 • Boutin • Canto • Decamp • Loddenkeper • Lewis J • Brandt • Swierenga • Lewis R • 张敦华
纤维蛋白凝胶8 1978～1987 493
2%
滑石粉 13 1947～1989 505
3%
滑石粉
19ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ5
100
外科手术 18 1949～1984 1143
5%
复发率 28% 21% 20% 15、
• Ⅳ期肺大疱,肺大泡,直径＞2cm,占17%。最好的方法为开胸手 术,但假如存在外科禁忌症,如呼吸衰竭,肺纤维化等,也能够考 虑应用胸腔镜来治疗。
各种方法治疗气胸的疗效比较(荟萃分析)
治疗方法 文献数 年限 病例数
休息
13 1961～1983 912
引流
13 1961～1989 1627
四环素 10 1982～1989 202
神经瘤的切除,血胸或术后血凝块的清除,心 包引流及活检,乳靡胸的治疗等。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95% • Loddenkeper 1978 92%
62%
44%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
1991 97%
病例数 261 137 50 208 22 133 79 21 130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91、5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
自发性气胸治疗中的应用
• 胸腔插管后持续漏气>72小时。 • 自发性气胸的首次复发。 • 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险
的特不职业者或偏远地区人员,首次气胸发作。 • 有对侧气胸病史,首次气胸发作。 • 首次气胸发作,但患者希望了解潜在肺病及减