内科胸腔镜的临床应用 ppt课件
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内科胸腔镜的应用 ppt课件
PPT课件
21
电视胸腔镜下常用的方法：
①胸膜摩擦法：多用于自发性气胸及肺大疱 切除术后预防气胸复发。用内镜抓钳或卵 圆钳夹一小块干纱布，自胸膜顶开始沿肋 骨走行方向反复摩擦壁层胸膜使其充血甚 至点灶状渗血。摩擦范围一般为第5肋以上 壁层胸膜，但为减少复发率，摩擦范围应 尽可能大。
PPT课件
22
②干滑石粉喷洒法：能取得90％以上长期效果。目 前多用专门为诱导胸膜粘连的滑石粉，不含石棉。 滑石粉在使用之前置于干燥烤箱内120℃烘烤12小 时，并在使用之前进行细菌及真菌培养7天，以确 保彻底消毒。在术中的用量，一般为6－9g，成人 不应超过10g，小儿应适当减量。用特殊的喷撤装 置将滑石粉均匀地撤在胸膜表面，包括纵隔胸膜 及膈面胸膜。之后胸腔引流负压引流48—72小时。 经5—6天的引流即可达到胸膜粘连固定的目的， 偶尔需引流长达12天。术后少数病人(约17％)有 37.5℃－39℃的发烧，持续24小时左右。
PPT课件 17
2. 胸膜固定术的禁忌症：
主要取决于肺能否完全膨胀。肺无法复张 的原因主要有：(1)支气管源性肿瘤或恶性 肿瘤向支气管内转移，导致支气管阻塞、 肺不张或引起阻塞性肺炎，或由于广泛脏 层胸膜转移；(2)肥厚性脏层胸膜炎。
PPT课件
18
3. 操作要点：
(1)有效的胸腔引流：通畅的胸腔引流能消 灭胸膜间任何间隙，便于胶原纤维向胸膜 内生长。引流一般需持续数天，直到24小 时内引流量少于100ml为止，方可拔去胸腔 引流管，一股需要5—7天，使用不同的方 法有所不同。
PPT课件 26
三、胸腔镜下急性脓胸扩清术
急性脓胸在电视胸腔镜下能够解除胸内粘 连，清除坏死组织，达到开胸直视手术同 样的效果。电视胸腔镜手术适用于急性脓 胸经胸腔穿刺或胸腔闭式引流术后，引流 不畅，感染难以控制者以及胸内存在异物， 需手术取出的急性脓胸。手术治疗时机在 病程的2—5周为宜。
内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值ppt课件
胸膜疾病的镜下表现
1.恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：
大致可分为两种类型：
弥漫性小结节，此类型的结节分布较均匀，胸膜表现凹 凸不平、充血，很难和结核性胸膜炎区别。
胸膜疾病的镜下表现
2. 弥漫性胸膜间皮瘤镜下表现：
主要表现为弥漫性结节病变，或胸膜增厚。
胸膜疾病的镜下表现
3. 结核性胸膜炎镜下表现：
主要为胸膜弥漫性充血，均匀分布的小结节，呈粟 粒样。有时伴有胸膜粘连、白斑、坏死。
MT在结核性和恶性胸腔积液的总体诊断 77.8%，诊断率分别为100%和82.6%。
胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值
发生并发症的患者6例（14.6%），其中包括皮下气 肿（n = 2），气胸（n = 3）和低氧血症（n = 1）。 除低氧病人外，所有患者均进行48小时内插胸腔管引流 及ICU监护，并发症均轻微且自行限制。30天死亡率为 17.1%（n＝7），90天死亡率为39%（n＝16）。死因均 与内科胸腔镜检查无关。
内科胸腔镜的临床应用
内科胸腔镜检查的禁忌证
绝对禁忌征： ➢ 广泛的胸膜粘连。 ➢ 严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）。 ➢ 血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在40%以下者。 ➢ 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 ➢ 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。 相对禁忌症： ➢ 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。 ➢ 预期生存期小于一个月，或者一般情况不能耐受者。 ➢ 既往对侧胸膜粘连术后。
案例 1
入院后处理：予右侧胸腔闭式引流，并将胸水送检， 胸水细胞数2187*106/L,ADA34.0U/L。
未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。 肿瘤指标正常。
胸部CT表现：
案例 1
《内科胸腔镜术》课件
切口选择
选择合适的切口位置，一般选择在腋中线 与腋前线之间，第5或第6肋间。
探查与治疗
通过胸腔镜观察胸腔内情况，根据需要进 行相应的治疗操作，如活检、切割、烧灼 等。
置入胸腔镜
切开皮肤和皮下组织，钝性分离肌肉，置 入胸腔镜探头。
术后护理
01
监测生命体征
密切监测患者的生命体征，包括呼 吸、心率、血压等。
《内科胸腔镜术》PPT课件
• 引言 • 内科胸腔镜术的基本原理 • 内科胸腔镜术的操作流程 • 内科胸腔镜术的临床应用 • 内科胸腔镜术的并发症及处理 • 内科胸腔镜术的未来发展
01
引言
什么是内科胸腔镜术
定义
内科胸腔镜术是一种通过胸壁小 切口，插入胸腔镜进行胸腔内病 变观察和治疗的手术方法。
特点
内科胸腔镜术的优点和局限性
优点
内科胸腔镜术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，同时能够获取组织病理学诊断，为后续治疗提供依据。
局限性
内科胸腔镜术也存在一定的局限性，如手术视野较小，难以发现和处理深部病变，且对医生的操作技术要求较高 。
03
内科胸腔镜术的操作流程
术前准备
患者评估
对患者进行全面的病史询问和体格检查，评 估手术风险和适应症。
胸腔镜的工作原理是通过镜头捕捉胸 腔内的光线，并将其反射到图像处理 系统上，从而生成清晰的图像，供医 生观察和分析。
内科胸腔镜术的适应症和禁忌症
适应症
内科胸腔镜术适用于多种胸腔疾病的 诊断和治疗，如胸腔积液、胸膜肿瘤 、肺部结节等。
禁忌症
内科胸腔镜术不适用于严重心肺功能 不全、不能耐受手术的病人，以及有 严重出血倾向的患者。
气胸和皮下气肿
总结词
选择合适的切口位置，一般选择在腋中线 与腋前线之间，第5或第6肋间。
探查与治疗
通过胸腔镜观察胸腔内情况，根据需要进 行相应的治疗操作，如活检、切割、烧灼 等。
置入胸腔镜
切开皮肤和皮下组织，钝性分离肌肉，置 入胸腔镜探头。
术后护理
01
监测生命体征
密切监测患者的生命体征，包括呼 吸、心率、血压等。
《内科胸腔镜术》PPT课件
• 引言 • 内科胸腔镜术的基本原理 • 内科胸腔镜术的操作流程 • 内科胸腔镜术的临床应用 • 内科胸腔镜术的并发症及处理 • 内科胸腔镜术的未来发展
01
引言
什么是内科胸腔镜术
定义
内科胸腔镜术是一种通过胸壁小 切口，插入胸腔镜进行胸腔内病 变观察和治疗的手术方法。
特点
内科胸腔镜术的优点和局限性
优点
内科胸腔镜术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻等优点，同时能够获取组织病理学诊断，为后续治疗提供依据。
局限性
内科胸腔镜术也存在一定的局限性，如手术视野较小，难以发现和处理深部病变，且对医生的操作技术要求较高 。
03
内科胸腔镜术的操作流程
术前准备
患者评估
对患者进行全面的病史询问和体格检查，评 估手术风险和适应症。
胸腔镜的工作原理是通过镜头捕捉胸 腔内的光线，并将其反射到图像处理 系统上，从而生成清晰的图像，供医 生观察和分析。
内科胸腔镜术的适应症和禁忌症
适应症
内科胸腔镜术适用于多种胸腔疾病的 诊断和治疗，如胸腔积液、胸膜肿瘤 、肺部结节等。
禁忌症
内科胸腔镜术不适用于严重心肺功能 不全、不能耐受手术的病人，以及有 严重出血倾向的患者。
气胸和皮下气肿
总结词
内科胸腔镜检查术PPT幻灯片
27
胸膜粟粒样结节
71
24.0
胸膜充血、水肿 胸膜未见明显异常 胸膜增厚粘连
38 21 10
12.8 7.1 3.4
并发症
所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳 多数患者活检部位有少量出血，无须处理 术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中 约60%的患者需要使用镇痛药
血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在
40%以下者
7
操作要点
若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可 能减少
检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空
气，或者使肺压缩20%左右
胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连 情况，决定手术时体位和切口部位
25
镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟 粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、 未见明显异常
26
296例胸腔积液患者胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系
镜下表现 胸膜单发或多发结节 例数 156 比例(%) 52.7 与病理学诊断对应关系 恶性肿瘤占96.8%(151/156) 结核性胸膜炎占1.3%(2/156) 结节病占0.6%(1/156) 结核性胸膜炎占76.1%(54/71) 恶性肿瘤占18.3%(13/71) 结节病占1.4%(1/71) 结核性胸膜炎占47.4%(18/38) 恶性肿瘤占21.1%(8/38) 均未见特异性改变 均为慢性炎症
腔镜检查是不合适的
建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在 排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行
胸膜粟粒样结节
71
24.0
胸膜充血、水肿 胸膜未见明显异常 胸膜增厚粘连
38 21 10
12.8 7.1 3.4
并发症
所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳 多数患者活检部位有少量出血，无须处理 术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛，其中 约60%的患者需要使用镇痛药
血液凝固障碍或血小板少于40×109/L，或凝血酶原时间在
40%以下者
7
操作要点
若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可 能减少
检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空
气，或者使肺压缩20%左右
胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连 情况，决定手术时体位和切口部位
25
镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥漫性粟 粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔或粘连带形成、 未见明显异常
26
296例胸腔积液患者胸腔镜下表现及其与病理学诊断的关系
镜下表现 胸膜单发或多发结节 例数 156 比例(%) 52.7 与病理学诊断对应关系 恶性肿瘤占96.8%(151/156) 结核性胸膜炎占1.3%(2/156) 结节病占0.6%(1/156) 结核性胸膜炎占76.1%(54/71) 恶性肿瘤占18.3%(13/71) 结节病占1.4%(1/71) 结核性胸膜炎占47.4%(18/38) 恶性肿瘤占21.1%(8/38) 均未见特异性改变 均为慢性炎症
腔镜检查是不合适的
建议对于胸腔积液患者首先穿刺抽液行实验室及细胞学检查，在 排除了漏出性积液后，如重复上述检查仍不能明确诊断时，再行
内科胸腔镜的应用41页PPT
内科胸腔镜的应用
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
41
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
41
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
内科胸腔镜PPT演示课件
36
结核性胸腔积液的诊治 放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介
质,减轻胸膜的炎症反应,减少渗出;剪断粘连,防止胸 膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟 肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。
37
脓胸的诊治 对早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),内科胸
腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸 膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因 此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检 查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。
34
结核性胸腔积液的诊治 另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸
腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后 的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充 分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。
35
结核性胸腔积液的诊治 内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血
液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收;快速排除胸腔积液, 消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质, 降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出;
51
并发症及预防
活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点 和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的 最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%。
28
此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡 灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断， 如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的“金标准”。
29
恶性胸腔积液诊治
Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临 床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查 全部为恶性肿瘤: 胸腔积液症状持续1个月以上; 无发热; 血性胸腔积液; 胸部CT提示恶性肿瘤。因此。
结核性胸腔积液的诊治 放净胸腔积液并冲洗胸腔,冲洗掉胸腔中的炎性介
质,减轻胸膜的炎症反应,减少渗出;剪断粘连,防止胸 膜腔分割,利于胸腔积液引流。胸腔内禁止注入异烟 肼等抗结核药物,以免加重胸膜粘连及肥厚。
37
脓胸的诊治 对早期脓胸(发病2周内,无严重胸腔粘连),内科胸
腔镜可进行有效的治疗。用活检钳夹取纤维样改变,使胸 膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因 此,适合留置胸腔闭式引流的患者应同时进行胸腔镜检 查。对于严重胸腔粘连和机化的病变,需外科治疗。
34
结核性胸腔积液的诊治 另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现,胸
腔镜术中胸腔积液完全引流对症状的改善优于任何随后 的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充 分引流胸膜腔液体,从而改善了症状。
35
结核性胸腔积液的诊治 内科胸腔镜可一次性抽净胸腔积液,解除局部血
液及淋巴循环障碍,促进渗出吸收;快速排除胸腔积液, 消除对胸膜的刺激,避免胸膜肥厚;冲洗掉胸腔蛋白质, 降低胸腔胶渗压,减轻胸腔积液渗出;
51
并发症及预防
活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点 和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的 最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于 0.1%。
28
此外，弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡 灌洗、高分辨率CT的发展，部分疾病可以做出诊断， 如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化。因此 内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断，它是不明原因 胸腔积液诊断的“金标准”。
29
恶性胸腔积液诊治
Ferrer等对胸腔镜检查确诊的恶性胸腔积液患者的临 床征象研究表明,具备以下4项特点的患者胸腔镜检查 全部为恶性肿瘤: 胸腔积液症状持续1个月以上; 无发热; 血性胸腔积液; 胸部CT提示恶性肿瘤。因此。
内科胸腔镜的临床应用ppt课件
Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光 镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察 往往认为正常。
Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与 肺实质相通。
Ⅲ型：巨大肺大泡
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14
Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变， 治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并 发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的 根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同 时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常
也可以考虑应用胸腔镜来治精选疗PP。T课件
15
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 年限 病例数
休息
13 1961～1983 912
引流
13 1961～1989 1627
四环素 10 1982～1989 202
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
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12
自发性气胸治疗中的应用
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
3
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电
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内科胸腔镜的临床应用
丽水市人民医院 赵军飞
概述
• 内窥镜诊断和治疗胸腔疾病已接近100年，我国接近 15年
• 内科胸腔镜技术的关键是“内科”，即由内科医生 操作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断 为主的内窥镜技术
• 窥镜高清晰、微细化的设计既可全面的观察，小于 1mm直径的肺大泡也可以用高分辨镜头看见，故可 以发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。
• 胸腔镜检查创伤极低，合并症极少，检查的费用低 廉，住院仅2~5天。
• 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电）
消融等也 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电
）消融等
设备要求
• 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断和治疗也可 同步进行
• 软硬结合，它是由可 弯曲的前端与硬质的 操作杆部组成。与电 子镜使用同一光源监 视系统。这种胸腔镜 正逐渐在临床上得到 应用，具有良好的应 用前景。
• Reid根据大泡的直径将肺大泡分 为三种类型： Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光 镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察 往往认为正常。 Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与 肺实质相通。 Ⅲ型：巨大肺大泡
Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变， 治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
目的 设备 麻醉 进入 场所 费用 医院
内科 诊断 简单 局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
自发性气胸治疗中的应用
• 胸腔插管后持续漏气>72小时。 • 自发性气胸的首次复发。 • 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险
的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作。 • 有对侧气胸病史，首次气胸发作。 • 首次气胸发作，但患者希望了解潜在肺病及
健側卧位，
• 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形，使肋间隙变大。
• 上肢举高并与身体 成一直角，增宽肋 间隙。
• 医生面对病人，助 手在病人的背后面，
• 静脉缓慢滴注盐溶 液，为药品提供紧 急通路。
• 身旁要有氧气，手 指氧分压监测可使 操作者安心。
侧卧位
应用指征
• 胸腔积液 • 胸膜占位性病变 • 肺癌的分期 • 胸腔积液的胸膜固定术 • 自发性气胸的诊断与治疗 • 其它 极少和谨慎应用：肺活检、脓胸 、交
• Decamp
1973 94%
• Weissgerg
1981 96%
• Canto
• Boutin • 褚云霞 • 高平
1985 1985 1995 2003
95% 92.5%(21个研究的荟萃分析4301例） 97％ 98％
胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率
作者 • Boutin • Canto • Decamp • Loddenkeper • Lewis J • Brandt • Swierenga • Lewis R • 张敦华
• Ⅳ期肺大疱，肺大泡，直径＞2cm，占17%。最好的方法为开 胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤维化等， 也可以考虑应用胸腔镜来治疗。
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 年限 病例数
感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除， 心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95% • Loddenkeper 1978 92%
62%
44%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
1991 97%
病例数 261 137 50 208 22 133 79 21 130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91.5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist
检查技术
• 人工气胸 • 器械的使用 • 穿刺点的选择 • 麻醉 • 一般操作 • 引流
标准穿刺点
• 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。
• 自发气胸的病人在3－4肋间 隙，因为漏气口经常在上叶
• 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者，
• 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并 发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的 根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同 时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常 并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。
• Ⅲ期，肺大泡，直径＜2cm，占31%。大疱的直径大多在 1mm左右，较小的病变，直径＜1.5 cm～2 cm的大泡，一般 壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术。
减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术）。 • 开胸术风险大、不能耐受的患者
诊断与治疗
• 自发性气胸是常见病，复发率高， 有文献报道高达20％～50%。
• Meton曾进行一项流行病学调查， 他发现第一次气胸发作的概率为 8.6/100000，第二次发作的概率 为8.3/100000，两者非常接近， 与肺表面的大泡密切相关。
丽水市人民医院 赵军飞
概述
• 内窥镜诊断和治疗胸腔疾病已接近100年，我国接近 15年
• 内科胸腔镜技术的关键是“内科”，即由内科医生 操作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断 为主的内窥镜技术
• 窥镜高清晰、微细化的设计既可全面的观察，小于 1mm直径的肺大泡也可以用高分辨镜头看见，故可 以发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。
• 胸腔镜检查创伤极低，合并症极少，检查的费用低 廉，住院仅2~5天。
• 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电）
消融等也 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
胸腔镜的作用
• 壁层胸膜的病变 • 脏层胸膜病变 • 膈肌胸膜 • 纵隔胸膜 • 肺表面1mm病灶 • 引流管放置 • 气胸的诊治 • 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电
）消融等
设备要求
• 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断和治疗也可 同步进行
• 软硬结合，它是由可 弯曲的前端与硬质的 操作杆部组成。与电 子镜使用同一光源监 视系统。这种胸腔镜 正逐渐在临床上得到 应用，具有良好的应 用前景。
• Reid根据大泡的直径将肺大泡分 为三种类型： Ⅰ型：大泡非常小，只有通过光 镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察 往往认为正常。 Ⅱ型：稍大体积的大泡，固定与 肺实质相通。 Ⅲ型：巨大肺大泡
Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期
Ⅰ期 特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变， 治疗手段就是胸腔镜检查＋胸膜粘连术。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
目的 设备 麻醉 进入 场所 费用 医院
内科 诊断 简单 局麻 单个 窥镜室 数百 大、小医院
外科 治疗 复杂 全麻 三个 手术室 数万 大医院
59
98%
• Fleishman
25
88%
• Enk • 徐树德 • 张敦华 • 褚云霞
48
75%
51
94%
11
91%
66
95％
自发性气胸治疗中的应用
• 胸腔插管后持续漏气>72小时。 • 自发性气胸的首次复发。 • 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险
的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作。 • 有对侧气胸病史，首次气胸发作。 • 首次气胸发作，但患者希望了解潜在肺病及
健側卧位，
• 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形，使肋间隙变大。
• 上肢举高并与身体 成一直角，增宽肋 间隙。
• 医生面对病人，助 手在病人的背后面，
• 静脉缓慢滴注盐溶 液，为药品提供紧 急通路。
• 身旁要有氧气，手 指氧分压监测可使 操作者安心。
侧卧位
应用指征
• 胸腔积液 • 胸膜占位性病变 • 肺癌的分期 • 胸腔积液的胸膜固定术 • 自发性气胸的诊断与治疗 • 其它 极少和谨慎应用：肺活检、脓胸 、交
• Decamp
1973 94%
• Weissgerg
1981 96%
• Canto
• Boutin • 褚云霞 • 高平
1985 1985 1995 2003
95% 92.5%(21个研究的荟萃分析4301例） 97％ 98％
胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率
作者 • Boutin • Canto • Decamp • Loddenkeper • Lewis J • Brandt • Swierenga • Lewis R • 张敦华
• Ⅳ期肺大疱，肺大泡，直径＞2cm，占17%。最好的方法为开 胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤维化等， 也可以考虑应用胸腔镜来治疗。
各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析）
治疗方法 文献数 年限 病例数
感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除， 心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。
胸腔镜对胸腔积液的诊断准确率
作者 年限 胸腔镜 细胞学 常规活检
• Loddenkeper 1983 95% • Loddenkeper 1978 92%
62%
44%
35％
• Menzies
1991 96%
• Boutin
1991 97%
病例数 261 137 50 208 22 133 79 21 130
诊断的准确率 93% 94% 94% 95% 91% 92% 95% 100% 91.5%
胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值
作者
病例数 诊断的准确率
• Loddenkeper
84
96%
• Boutin
18
94%
• Bergqvist
检查技术
• 人工气胸 • 器械的使用 • 穿刺点的选择 • 麻醉 • 一般操作 • 引流
标准穿刺点
• 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。
• 自发气胸的病人在3－4肋间 隙，因为漏气口经常在上叶
• 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者，
• 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。
• Ⅱ期 伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并 发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的 根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同 时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常 并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。
• Ⅲ期，肺大泡，直径＜2cm，占31%。大疱的直径大多在 1mm左右，较小的病变，直径＜1.5 cm～2 cm的大泡，一般 壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术。
减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术）。 • 开胸术风险大、不能耐受的患者
诊断与治疗
• 自发性气胸是常见病，复发率高， 有文献报道高达20％～50%。
• Meton曾进行一项流行病学调查， 他发现第一次气胸发作的概率为 8.6/100000，第二次发作的概率 为8.3/100000，两者非常接近， 与肺表面的大泡密切相关。