痞满诊治概述及病案分享

3. 与胸痹心痛鉴别 胸痹是指胸中闷塞不通。痞 满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。但胸 痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为患，以 胸痛，胸闷，短气为主，而胃痞则为脾胃气机 升降失职所致，以胃脘痛闷为主症，当然，老 年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生， 而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不舒则属兼症。
• 4．肝郁气滞 临床表现：脘腹不舒，痞塞满闷，胸胁胀满，心 烦易怒，喜长叹息，恶心嗳气，大便不爽，常因 情志因素而加重，苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气消痞。 方剂：越鞠丸。 加减与备选方：气郁较重，胀满明显，加柴胡、 郁金、枳壳；气郁化火，口苦咽干，加 左金丸或栀子、龙胆草、黄芩。
• 虚痞
2. 与鼓胀鉴别: 二者在临床上症状相似，鼓胀 与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，但鼓 胀以腹部外形胀大如鼓为特征，胃痞则自觉满 闷，外无胀大之形；鼓胀病在大腹，或有形或 无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹 皮急，胃痞按之柔软。《证治汇补·痞满》： “痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞 满则内觉满塞而外无形迹。”
(二)治疗原则 实者泻之：泻热、消食，化痰，理气等法； 虚则补之：温补脾胃。 虚实夹杂：补消并用。
(三)分证论治
• 实痞 1. 邪热内陷 临床表现：胃脘痞满，灼热急迫，按之痛 甚，心中烦热，咽干口燥，渴 喜饮冷，身 热汗出，大便干结， 小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。 治法：泻热消痞，和胃开结。 方剂：大黄黄连泻心汤。 加减：可酌加枳实、厚朴、木香等以助行 气消痞之力。
• 痞满是脾胃肠病证中较为常见的病证，常见于 现代医学中的十二指肠胃反流，糖尿病胃轻瘫， 胃下垂，功能性消化不良等疾病。
二、病
象
• 是以心下胃脘自觉痞满不舒，闷塞不通为主症， 按之柔软，触之无形，压之无痛，望无胀大， 常伴胸膈满闷，得食则胀，嗳气则舒。
三、病
位
• 在脾胃，与肝关系密切。 因为脾主升，胃主降，清升浊降则气机畅通。 或为脾胃之虚，或为病邪所阻，均可导致气机 升降失常，中焦痞塞不畅而发，所以病位在脾 胃。而脾胃的运化转输又靠肝的疏泄条达，故 与肝关系密切。亦即《内经》中所言：“浊气 在上则生瞋胀”之意。
(四)其它疗法 1．外用烫熨法：麸皮一两，拌灼生姜渣五 钱，灼热后用布包裹，揉 熨患处，适用于脾胃虚弱， 脏寒痞满。 2．双手烘热，按摩患处。
十、转归与预后
• 转归：痞满的转归有二：一是痞满患者经过正 确的调治，多能痊愈；二是少数患者由于久病 失治，或治疗不当，常使病程迁延，并可慢性 进展，发展为胃痛、鼓胀，甚至胃癌、瘕 • 痞满一般预后良好，只要保持心情舒畅，饮食 有节，并坚持治疗，多能痊愈。 • 本病多为慢性过程，常反复发作，经久不愈， 应坚持长期治疗。久病失治，常使病程迁延， 并可慢性进展，发展为胃痛、鼓胀，甚至胃癌、 癥瘕积聚等。
痞满诊治概述及病案分享
一、概
述
Hale Waihona Puke 痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾 胃虚弱等导致中焦气机不利，或虚气留滞，升降失 常而成的胸腹间痞闷、满胀不舒的一种病证。
• 按部位分胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，故又可称为胃 痞。《内经》中称为痞、满、痞满、痞塞等，《素问 · 异 法方异论》说：“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》： “太阳之复，厥气上行， …… 心胃生寒，胸膈不利，心痛 痞满。” －－这些均是胸膈满闷，心下痞塞的症状。 • 汉· 张仲景在《伤寒论》中提出痞的基本概念，如“但满 而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”， 并对本病的理法，方药论述颇详，指出该病病机是正虚邪 陷，升降失调。拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法， 其创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。
十一、预防与调护 • 痞满患者饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮凉， 力戒烟酒，以免损伤脾胃。另外保 • 持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。
太阴太阳同主开方治愈胃痞1例病案分享
• 病情介绍：王某，女，28岁，因“反复发热伴 腹胀纳差半月”2016年9月7日经朋友介绍微 信远程会诊。患者诉近半月反复出现低热，最 高体温37.4℃，发热无明显规律，伴随乏力、 纳差，腹部胀满明显，全身多处酸痛，以手足 酸痛明显，近期脸部皮疹增多，瘙痒，色暗红， 以腮部为重，无汗出恶寒，无腹中雷鸣干呕， 无食谷不化等不适，大便日一解，便溏，小便 及睡眠正常。
九、辨证论治
(一)辨证要点
1．辨有邪无邪 有邪者为实，无邪者为虚。 2．辨虚实寒热 虚：痞满不能食，或食少不化，大便溏薄，痞满时减， 喜揉喜按为者为虚； 实：痞满能食，大便闭结，痞满不减，按之满甚者为实。 热：痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热； 寒：痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属 寒。
• 既往体健。平素月经规律。目前未处于经期。 诊断：发热、胃痞太阴虚热化，甲胆不降。治 则：补中气、开太阴、降甲胆。 处方：麻黄3、石膏30（包煎）、蝉蜕5、乌梅 12、淡竹叶10、炙甘草15、法半夏10、淡附 片10（先煎）、甘草15、细辛3、党参15、当 归10、黄芪60、熟地15、生地15、赤芍15、 白芍15 2剂，水煎服，日一剂，日2次。
八、诊断与鉴别
(一)诊断
1．病史：胃脘自觉痞满不舒，闷塞不通为主症，时轻 时重，呈反复发作的慢性过程。发病常与饮食、情志、 起居、寒温等诱因有关。 2．典型临床病象：痞满以胃脘部痞塞，满闷不舒为主 症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。 3．上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜检查等助 于本病的诊断。需除外胃癌，以及其它病证中出现的 痞满症状。
• 疗效：服药1剂，病衰大半，续服第2剂，诸症 皆除！ 20天后随访，患者无不适。
• 按语：患者因发热、纳差、腹胀、皮疹为主症， 考虑病机为太阴虚化热，甲胆不降，局部火热 燥形成，治疗立足土气，以开太阴，降甲胆， 清解局部火热燥，重新恢复一身之圆运动。
• 处方“太阴太阳同主开方”源自于李可中医药 学术流派国家传承基地，方中以黄芪为主药， 配合当归活血，为当归补血汤，作用为立足于 太阴地土、阳明中土，针对肌肉层存在但未进 入厥阴血脉的层次的血虚生风生燥生热，可加 强血行的推动之力，改善微循坏。
• 谢谢！
• 曾在上海大医院就诊，查血常规、胸片等未见 明显异常，诊断为“不明原因发热及慢性胃炎” 可能，给予制酸护胃、调节肠道菌群及抗生素 等药物口服，症状无改善。
• 症见：精神疲惫，自觉低热，测T37.3℃，纳 差，腹胀满不适，全身多处阵发酸痛，面部散 在暗红色丘疹，瘙痒明显，偶口干，大便溏， 余无明显不适。舌淡红，苔白厚，脉未及。
四、病
类
• 分实痞，虚痞两类。 五、病 性 有虚实寒热之分，常为虚实夹杂之候。 六、 病 程 • 较长，起病缓，时轻时重，反复发作。 • 七、病因病机 病机关键：中焦气机不利，升降失职。 痞满的成因有虚实之分，实即实邪内阻，包括外 邪入里，食滞中阻，痰湿阻滞与七情失和；虚即 中虚不运，脾胃虚弱。
1．表邪入里 ： 伤寒邪在肌表，医者反攻其里， 以致误下伤中，邪气乘虚结于心下，而成痞满。 2．食滞中阻 ：暴饮暴食，或恣食生冷，损伤中 阳，影响脾胃的运化升清降浊功能，而致胃脘 痞塞不通，发生痞满。
• 赤芍开血脉郁热，生地滋阴养血清热，同时阴 分不足，燥热火在上在外，甲胆不降，生地熟 地同用滋阴的同时加强了阴抱阳之力，白芍、 炙甘草降甲胆，小剂麻黄附子细辛拖透伏邪， 开腠理，给出路，佐以石膏、蝉蜕，清解太阴 虚热，党参、炙甘草补益中气，乌梅阖厥阴、 开太阳，收敛离位之相火而无敛邪气之弊，配 合适量生甘草解毒、清解土中之热。 • 诸药合用，直达病机，效如桴鼓！
3 ．痰湿阻滞：脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰 气交阻，中焦气机不利，升降失司，而成痞满。 4．七情失和： 多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气 郁，惊恐则气乱等，造成气机逆乱，升降失职。其 中以肝郁气滞，横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞而 成之痞满多见。 5 ．脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱不 均，饮食不节，损伤脾胃，健运失职，气机不利， 而成痞满。
(二)鉴别 1．与胃痛鉴别: 痞满与胃痛二者临床症状相似， 二者部位均在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞 时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃 痞以满闷为主，胀甚者属胃痛，满剧者属胃痞； 胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之无痛； 胃痛起病可急，胃痞发病较缓。然而就症状而 言，胃痛与痞满常同时出现，或在胃病的某一 阶段表现程度不同，此时应以证候特征为辨证 依据。
2．饮食停滞 临床表现：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤 甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌 食，大便不调，苔厚腻，脉弦 滑。 治法：消食和胃，行气消痞。 方剂：保和丸。 加减与备选方：①食积较重，加枳实、厚 朴；②食积化热，加大黄、槟榔； ③食积脾虚，加白术、黄芪。
• 3．痰湿内阻
临床表现：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，头 晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心 呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体 胖大，边有齿痕， 苔白厚腻， 脉沉滑。 治法：除湿化痰，理气宽中。 方剂：二陈汤。 加减与备选方：若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不 降而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤 益气和胃，降气化痰。
• 脾胃虚弱 临床表现：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，不知饥， 不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言， 大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。 治法：补气健脾，升清降浊。 方剂：补中益气汤。 加减与备选方：①脾阳不振，手足不温可加附子、干姜； 气虚失运，满闷较重，可加木香、枳壳、 厚 朴；②若表邪内陷，与食、水、痰相合， 出 现虚实夹杂之候，心下痞满，呕吐下痢， 可 加半夏泻心汤；③若中虚较甚，加甘草泻 心
• 张介宾《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为 明细：“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字， 凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者， 虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛 而满者，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚 痞、虚满者，非大加温补不可。” • 《张氏医通》对本病的治疗，应充分考虑到患 者的体质：“肥人心下痞闷，内有湿痰也”； “瘦人心下痞闷，乃郁热在中焦”；“老人、 虚人”则多为“脾胃虚弱，转运不及”等。