创伤后应激障碍的识别与干预-邓明昱

创伤后应激障碍的识别与干预邓明昱1博士美国东西方健康科学学院，美国纽约Identification and Intervention of Post Traumatic Stress DisorderDENG Mingyu, M.D., Ph.D.American College of East-west Health Science, New York, USA创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder, PTSD）指对创伤等严重应激因素的一种异常的、延迟性、持续性的心身障碍。

PTSD最初是用来描述各类创伤性战争经历后的种种结果，也称为“战争疲劳”。

后来发现，在个体经历威胁生命事件之后后，都可能出现。

其引发原因可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争。

这种压力即可以是直接经历，如直接受伤；也可以是间接经历，如亲眼目睹他人死亡或受伤。

近年来，随着突发灾难性事件增多，以及恐怖主义的自杀性爆炸等不断发生，创伤后应激障碍亦成为关注的重点。

本文介绍了创伤后应激障碍的基本表现、识别与诊断、以及心理干预和处理。

第一节创伤后应激障碍的概念与表现一、创伤后应激障碍的基本概念1．创伤后应激障碍的定义创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应，它是一种延迟性、持续性的心身反应。

是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的心理生理障碍。

导致产生PTSD的事件，是发生在一个人经历或目睹威胁生命的事件。

这类事件包括战争、地震、严重灾害、严重事故、被强暴、受酷刑、被抢劫等。

几乎所有经这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体极度恐惧、害怕、无助感。

这类事件称为创伤性事件。

1邓明昱教授，医学博士（M.D.）、健康科学博士（Ph.D.），旅美华人心身医学家和临床心理学家。

现任美国东西方健康科学学院副院长，咨询心理学专业的博士生导师。

并任国际心身医学院院士、美国心身学会执委、国际华人医学家心理学家联合会理事长、中华心理咨询师国际协会理事长。

邓教授从业25年，率队参加过多次大型灾害后的心理援助工作，如1998年的中国特大洪灾、2001年的美国纽约恐怖袭击、2008年的四川汶川大地震等。

对创伤后应激障碍的防治有丰富的临床经验。

2008年暑假，他到中国的10多个城市巡回主讲“创伤后应激障碍的识别与处理”。

南起广州，北至哈尔滨，聆听讲座的医生和心理师近万人。

为中国大陆的专业人员弥补了“创伤后应激障碍”的专业知识空白。

许多创伤后的生还者恢复正常生活所需时间不长，但一些人却会因应激反应而无法恢复为平常的自己，甚至会随着时间推移而更加糟糕，这些个体可能会发展成PTSD。

PTSD患者通常会经历诸如发噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有睡眠困难，感觉与人分离和疏远。

这些症状若足够严重并持续时间够久，将会显著地损害个人的日常生活。

PTSD表现有明显的生理和心理症状，它的复杂性表现在常与相关的精神失调合并发展，如抑郁、药物滥用、记忆和认知问题，以及其他的生理和精神健康问题。

这类失调也会伴随损害个人在社交及家庭生活中发挥作用的能力，包括职业不稳定性，婚姻问题和离异，家庭失调，和子女教养的困难。

2．创伤后应激障碍的历史回顾PTSD并不是一种新的心理障碍。

早在很久以前就有记载类似的症状，在美国国内战争中就有历史记载这种障碍的文件，当时PTSD类似的症状被认为是“Da Costa综合征”。

其中在医学文献中还记载有关于二次世界大战和大屠杀的生还者的创伤后应急障碍的特别描述。

PTSD的详细研究及记载始于越战后，患者主要是经历战争的士兵，所以称此为“炮击震惊” (shell shock)，后来又称其为“战争疲劳”(battle fatigue)。

根据1988年国家越南战争退伍军人再调整研究显示，PTSD在这个人群的发生比例当时是15.2%，30%的人从越南回国后表现出相应的症状。

所有研究的退伍军人群体都在后续阶段被发现有PTSD，包括参加二战、朝鲜战争、越南战争、海湾战争、和被派遣至世界各战争区域的参加联合国维和部队的人群。

在其他国家的参战退伍军人的人群中也发现有明显类似的PTSD症状，比如澳大利亚的越战退伍军人表现出了许多类似于美国越战退伍军人的症状。

但是PTSD不仅是退伍军人的问题。

虽然PTSD具有独特的文化及性别方面的表现，它也发生在男人和女人，成人和孩子，西方和非西方文化人群，还包括所有社会经济阶层的人群。

美国1995年国民调查估计PTSD的一生中的发生率是男人5%，女人10%。

2005年该研究的报告显示PTSD发生率约为全美国人的8%。

3．创伤后应激障碍的症状形成和发展许多人经历了创伤性和应激性事件后，会在接下来几天或几周内表现出一些PTSD的症状。

可提供的数据显示8%的男性和20%的女性会持续发展PTSD，大约有30%的这些个体会表现出持续整个后半生的慢性症状。

PTSD通常在创伤事件发生一个月后出现（在这之前的被称为急性应激障碍），但也可能在事发后数个月至数年间延迟发作(delay onset )。

引发创伤的事件包括战争、暴力犯罪、性侵害、严重交通意外、自然灾害、技术性灾难 (technological disaster)、难民、长期监禁与拷问等，罹患PTSD 多为直接或接触创伤事件的幸存者(受害者)、目击者与救援者。

症状持续视患者的状况有极大不同。

慢性PTSD的发展过程通常包含有周期性的伴随症状缓解或消失的症状加剧，虽然一些个体会经历严重或不会缓解的症状。

一些年纪大的退伍军人，报告有持续一生的慢性症状。

他们会在退休后、自己或配偶有身体疾病、或关于他们军事服役的提醒（如关于战争事件的周年媒体广播或聚会）时，表现出十分显著的症状恶化。

4．创伤后应激障碍的罹患因素4.1 他们经历了强烈刺激（无论广度还是强度）、无法预测和控制的受害事件；他们是真实遭遇或感知这些事件。

4.2 他们有先前的心理脆弱因素，如基因、童年早期开始发生并持续存在的创伤，缺乏功能性社会支持，及有现存的压力性生活事件。

4.3 他们有诸如令人羞愧、内疚、敌视化、自我憎恨的社会环境。

事件本身的严重程度是产生PTSD的先决条件。

在我们的日常用语中，许多超出意料的事件都可以称为“心理创伤”的，如离婚、失业或考试失败。

但是，有关研究发现，大约只有0.4％的事件具有“创伤性”意义。

最近的研究提示，所谓“创伤性体验”应该具备两个特点：第一，对未来的情绪体验具有创伤性影响。

例如，被强奸者在未来的婚姻生活或性生活中可能反复出现类似的体验；第二，是对躯体或生命产生极大的伤害或威胁。

当然，个体人格特征、个人经历、社会支持、躯体健康水平等也是病情和病程的影响因素。

5．对创伤后应激障碍的认识人们在遭受天灾人祸之后，亲历了伤痛，失去了亲人朋友，或者目睹了他人的伤亡之后，在身体和心理上都会有一系列的反应。

这些反应包括恐慌，忧虑，情绪低落，失眠，频繁做恶梦。

有的人会烦躁易怒。

他们也会心神恍惚，难以集中注意力。

人们还往往会不由自主地产生对灾难情形的鲜明的回忆，这种回忆导致生理和心理上的应急反应（例如出汗，心跳加速，极度恐慌）。

同时，有PTSD 的人们会尽量的避免接触和提及他们所经历的灾难。

他们会避免故地重游。

他们的情绪通常会持续低落，并会对原来感兴趣的事务丧失兴趣。

他们也可能把自己孤立起来，避免和他人交往。

他们或许会表现得神情呆滞，对人对事反应迟钝。

以上的反应都是人类正常的应激机能。

很多人的症状都会有所缓解。

虽然很多症状将会持续一段时间，但是它们没有严重到影响正常工作和生活的地步。

所以根据诊断标准，只有当足够多的症状在灾难以后持续出现一个月以上，并且这些症状的严重程度已影响到了正常的生活，患者才可以被诊断为“创伤后应激心理障碍”。

请注意，有的人，特别是救援人员的症状可能会出现延缓。

也就是说，他们可能会在灾难发生六个月或更长的时间之后才出现反应。

他们也需要及时治疗和帮助。

6．美国创伤后应激障碍的研究和临床机构6. 1 创伤后应激障碍的名称和诊断标准的沿革美国《诊断与统计手册：精神障碍，第三版》（DSM-III）于1980年确定了PTSD的名称并提出诊断标准，1987年的第三版修订本（DSM—III—R）进行了修订，1994年的《诊断与统计手册：精神障碍，第四版》（DSM-IV）再次修订。

目前的最新版本是《诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本》（DSM-IV-TR），于2000年出版。

《诊断与统计手册：精神障碍，第五版》（DSM-V）将于2012年发布。

6. 2 创伤后应激障碍的国家研究中心美国国家PTSD中心（National Center for PTSD）建立于1989年，由国会批准成立。

隶属于退伍军人管理事务部（Department of Veterans Affairs）。

中心的工作是开展对PTSD的预防、普及、治疗的研究和教育（research & education on the prevention, understanding, and treatment of PTSD）。

中心总部设在佛蒙特州的白河杰克逊，另外有四个分部：分别设在麻州的波士顿、康州的海文、加州的保罗奥拓、和夏威夷州的檀香山。

PTSD的临床治疗工作不属于该中心。

6. 3 创伤后应激障碍的临床治疗机构在美国的大型医院里，设有近10个PTSD病区。

其中最大的病区在纽约州立大学医学院附属精神卫生医院，负责对慢性或迁移性PTSD病人的住院治疗。

在一般的综合医院和精神卫生医院，多设有PTSD专科门诊，负责对一般PTSD病人的门诊处理和康复指导。

二、创伤后应激障碍的临床表现1．创伤后应激障碍的核心症状创伤后应激障碍的核心症状有三组，即：重新体验症状、回避症状和警觉性增高症状。

1.1 重新体验症状PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现）。

患者常常以非常清晰地、极端痛苦的方式进行着这种“重复体验”，包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。

此时，患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情景，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。

患者面临、接触与创伤性事件有关联或类似的事件、情景或其它线索时，常出现强烈的心理痛苦和生理反应。

患者在创伤性事件后，频频出现内容非常清晰的、与创伤性事件明确关联的梦境（梦魇）。

在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，并产生与当时相似的情感体验。

患者常常从梦境中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被“中断”的场景，并产生强烈的情感体验。