胃食管反流病

胃食管反流病本资料以2013年ACG发布的胃食管反流病诊治指南、2014年中国胃食管反流病专家共识意见为主，结合2006年中国胃食管反流病共识意见、2008年亚太地区胃食管反流病的处理共识（更新版）、胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)及近期的一些研究进展而成。

定义2006年中国胃食管反流病共识意见定义是：系指胃内容物反流入食管, 引起不适症状和( 或) 并发症的一种疾病。

GERD可分为非糜烂性反流病(NERD) 、糜烂性食管炎(EE) 和Barrett食管(BE) 三种类型, 也可称为GERD 相关疾病。

2013美国GERD诊治指南定义是：由胃内容物反流人食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。

GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)。

NERD系指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见BE 和食管黏膜破损。

EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。

1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准, 根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D 级。

BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。

两种定义，美国GERD诊治指南定义较Montreal定义更易临床把握。

危险因素2008年处理共识指出亚太地区GERD的可能危险因素包括老年、男性、种族、家族史、社会经济地位高、体重指数(BMI)增加和吸烟等。

发病机制GERD是消化道异常蠕动，属于动力障碍性疾病，是抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。

1抗反流防御机能降低1.1屏障结构功能下降抗反流屏障是指在食管和胃交界处的解剖结构，包括食管下括约肌(LES)、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最重要的是LES的功能状态。

LES是功能性括约肌，在胃和食管下端的连接处，该处静息状态时压比胃内压高，维持张力性收缩，起到防止胃内容物逆流进入食管的高压屏障作用。

食管下段平滑肌接受迷走神经的支配，是生理负反馈现象，兴奋时可使食管下端收缩。

当LES压力降低时产生一过性食管下括约肌松弛（TLESR）诱发胃内食物逆流入食管造成反流性食管炎。

另外，消化道激素也影响LES抗反流功能。

食管环肌内含有大量一氧化氮，一氧化氮被抑制导致食管下括约蠕动减慢，从而诱发GERD发生。

胃泌素、胃动素等可使LES收缩，相反缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等使LES松弛产生反流。

还有部分食物也可诱发胃食管反流，如酒精、咖啡因和吸烟等。

除此之外，食管下括约肌静止压降低及食管下括约肌长度收缩均可导致返流增加机率。

也有研究认为LES附近的酸袋产生的酸层与GERD发生有关。

1.2食管清除功能下降食管清除基本依靠食管的蠕动和唾液中和来完成。

通过食管蠕动可以清除大约90%的反流物；站立时食管体部蠕动将唾液稀释的食物依靠重力作用推进胃内消化，但睡眠状态下，食管体部蠕动减慢，吞咽功能减弱，重力作用下降，导致部分反流物残留在食管内导致食管炎。

反复发作的食管炎致使磷状上皮被化生的柱状上皮所代替形成Barrett食管，该食管蠕动功能较差，易导致过度酸暴露。

1.3食管黏膜屏障功能降低反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮功能，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。

当上述防御屏障受损伤时，可致食管炎发生。

2反流物对食管黏膜攻击作用2.1反流物对食管黏膜损害 GERD患者食管黏膜的损伤包括直接损伤和免疫介导损伤。

一方面，当胃酸和胃蛋白酶、胆汁酸侵蚀食管黏膜上皮时，可以降解黏膜连接蛋白，破坏黏膜屏障，损伤食管黏膜细胞表面蛋白。

另一方面，当反流内容物刺激食管黏膜时，导致炎细胞浸润，炎性因子释放，引起炎性因子介导的黏膜损伤。

2.2胃十二指肠功能失常，胃潴留扩张、食物排空延时、高胃酸状态及十二指肠胃碱返流等因素也可引起返流性食管炎。

研究表明，约半数GERD患者有胃排空障碍，导致胃潴留引起胃内高压，减退食管平滑肌收缩功能，进而诱发TLESR,最终出现反流现象。

3其他因素妊娠、婴儿、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等因素也可引起胃食管反流。

3.1HP感染幽门螺杆菌感染与胃炎胃癌的相关性已有明确定论，但与GERD相关性尚无明确定论。

学者研究结论众说纷纭，有研究显示HP感染可能与胃食管反流病发生有关，且HP可能在GERD发生中起保护作用。

也有研究显示根除HP 并不会显著增加或减少胃食管反流病的发病率, 提示HP可能既不具有对胃食管反流病的保护作用, 也不具有加重胃食管反流病的作用, HP与胃食管反流病无明显相关性。

相反观点认为HP感染不会导致GERD的发生，最近一项前瞻性临床试验也证明了根除HP并不会影响GERD的发病和病程。

2013年ACG指南不推荐GERD患者筛查幽门螺杆菌(Hp)，抗Hp治疗不需要常规作为抗反流治疗的一部分。

3.2社会精神因素各种不良生活习性和环境压力均可引起食管敏感性增高，使正常酸反流水平的GERD患者产生烧心等症状。

研究发现，老年胃食道反流病患者反流症状的严重程度与抑郁、焦虑等不良情绪的程度相关，心理治疗可以很好的缓解患者的主观临床症状。

同时有研究表明焦虑和抑郁也可导致GERD 消化外症状。

病理在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：①复层鳞状上皮细胞层增生；②黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；③固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；④糜烂及溃疡；⑤食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之Barrett食管。

临床表现1烧心和反流是GERD最常见的典型症状。

根据我国2006年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。

尽管这一观点已得到广泛认可，且在2006年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是GERD最常见的典型症状，但是由于诊断GERD缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据。

2胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状。

3胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估。

非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。

4 GERD可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等。

2006年蒙特利尔共识意见提出，尽管以上症状已被确认与GERD存在关联，但是这些症状的发生为多因素作用的结果，GERD并不一定是唯一的因素。

2014年中国胃食管反流病专家共识意见指出：GERD为哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在确诊反流相关前需先排除非反流因素。

不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流症状，可进行PPI试验。

对于PPI治疗无效的食管外症状患者，需进一步评估以寻找相关原因。

对于PPI治疗无效的食管外症状患者，不建议其行外科手术治疗。

2013年ACG发布的胃食管反流病诊治指南指出：反流性咽炎的诊断不应仅根据喉镜检查发现，上消化道内镜检查不推荐用于诊断GERD相关哮喘、慢性咳嗽或咽炎。

2008年处理共识指出对阻塞性睡眠呼吸暂停患者，GERD可能有触发呼吸暂停发作的作用。

合并症1.反流性食管炎尤其是重度食管炎（LA-C及LA-D）患者，治疗后建议其定期进行随访。

近年来，特别是治疗方面的研究多采用洛杉矶分级：LA-A,LA-B,LA-C 与LA-D（A级：食管黏膜有破损，但无融合，病灶长径＜0.5cm；B级：食管黏膜有破损，但无融合，病灶长径＞0．5cm；C级：食管黏膜有破损且有融合，范围＜食管周径的75％；D级：食管黏膜有破损且有融合，范围＞食管周径的75%）。

目前认为反流性食管炎的严重程度是判断其预后的重要评判指标。

研究发现，轻度食管炎（LA-A和LA-B）患者通常4周即可治愈，而重度食管炎（LA-C及LA-D）患者则通常需8周，甚至更长时间，且愈合率低。

2.对于Barrett食管患者，建议其定期进行内镜复查。

具体建议：无异型增生BE应每2年复查1次内镜,如两次复查都未检出异型增生和癌变,可酌情放宽随访间隔；对伴有轻度异型增生者,第一年应每6个月复查1次内镜,如异型增生无进展,可每年复查1次；对重度异型增生BE患者应建议行内镜下黏膜切除或手术治疗,并密切监测随访。

3.合并食管狭窄的患者经扩张后需PPI维持治疗，以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道。

GERD所致难治性、复杂性狭窄可采用病灶内注射皮质激素治疗。

诊断1根据GERD症状群作出诊断①有典型的烧心和反流症状, 且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据, 临床上可考虑为GERD。

②有食管外症状, 又有反流症状, 可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状, 如反流相关的咳嗽、哮喘。

③如仅有食管外症状, 但无典型的烧心和反流症状, 尚不能诊断为GERD。

宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。

需注意有无重叠症状( 如同时有GERD和肠易激综合征或功能性消化不良)、焦虑、抑郁状态、睡眠障碍等。

2 PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。

对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗，建议服用标准剂量PPI,一日两次, 疗程 1～2 周。

服药后如症状明显改善, 则支持酸相关GERD的诊断；如症状改善不明显, 则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。

PPI试验具有方便、可行、无创和敏感性高的优点, 缺点是特异性较低。

3 食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI者可选择单纯PH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测非酸反流。

4 对于具有反流症状的初诊患者建议其行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查。

对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议首先进行PPI试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检查。

基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以2014共识意见再次提出对于具有反流症状的初诊患者，建议其行内镜检查。

5食管钡剂造影不被推荐为GERD的诊断方法。

2006年我国GERD共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。

如果患者不存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。

6食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。

由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非GERD的特异性表现，所以食管测压诊断GERD价值有限。

但是通过食管测压可以对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流手术前可以排除其他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起的严重食管动力低下等。