胃食管反流病

胃食管反流病

本资料以2013年ACG发布的胃食管反流病诊治指南、2014年中国胃食管反流病专家共识意见为主，结合2006年中国胃食管反流病共识意见、2008年亚太地区胃食管反流病的处理共识（更新版）、胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见(2010)及近期的一些研究进展而成。

定义

2006年中国胃食管反流病共识意见定义是：系指胃内容物反流入食管, 引起不适症状和( 或) 并发症的一种疾病。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD) 、糜烂性食管炎(EE) 和Barrett食管(BE) 三种类型, 也可称为GERD 相关疾病。

2013美国GERD诊治指南定义是：由胃内容物反流人食管或以上部位，进入口腔(包括咽部)或肺引起的症状或并发症。GERD可分为非糜烂性反流病(NERD)和糜烂性反流病(ERD)。NERD系指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见BE 和食管黏膜破损。EE系指内镜下可见食管远段黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出了明确的EE分级标准, 根据内镜下食管病变的严重程度分为A～D 级。BE系指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代。

两种定义，美国GERD诊治指南定义较Montreal定义更易临床把握。

危险因素

2008年处理共识指出亚太地区GERD的可能危险因素包括老年、男性、种族、家族史、社会经济地位高、体重指数(BMI)增加和吸烟等。

发病机制

GERD是消化道异常蠕动，属于动力障碍性疾病，是抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。

1抗反流防御机能降低

1.1屏障结构功能下降抗反流屏障是指在食管和胃交界处的解剖结构，包括食管下括约肌(LES)、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最重要的是LES的功能状态。LES是功能性括约肌，在胃和食管下端的连接处，该处静息状态时压比胃内压高，维持张力性收缩，起到防止胃内容物逆流进入食管的高压屏障作用。食管下段平滑肌接受迷走神经的支配，是生理负反馈现象，兴奋时可使食管下端收缩。当LES压力降低时产生一过性食管下括约肌松弛（TLESR）诱发胃内食物逆流入食管造成反流性食管炎。另外，消化道激素也影响LES抗反流功能。食管环肌内含有大量一氧化氮，一氧化氮被抑制导致食管下括约蠕动减慢，从而诱发GERD发生。胃泌素、胃动素等可使LES收缩，相反缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等使LES松弛产生反流。还有部分食物也可诱发胃食管反流，如酒精、咖啡因和吸烟等。除此之外，食管下括约肌静止压降低及食管下括约肌长度收缩均可导致返流增加机率。也有研究认为LES附近的酸袋产生的酸层与GERD发生有关。

1.2食管清除功能下降食管清除基本依靠食管的蠕动和唾液中和来完成。通过食管蠕动可以清除大约90%的反流物；站立时食管体部蠕动将唾液稀释的食物依靠重力作用推进胃内消化，但睡眠状态下，食管体部蠕动减慢，吞咽功能减弱，重力作用下降，导致部分反流物残留在食管内导致食管炎。反复发作的食管炎致使磷状上皮被化生的柱状上皮所代替形成Barrett食管，该食管蠕动功能较差，易导致过度酸暴露。

1.3食管黏膜屏障功能降低反流物进入食管后，食管还可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮功能，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。当上述防御屏障受损伤时，可致食管炎发生。

2反流物对食管黏膜攻击作用

2.1反流物对食管黏膜损害 GERD患者食管黏膜的损伤包括直接损伤和免疫介导损伤。一方面，当胃酸和胃蛋白酶、胆汁酸侵蚀食管黏膜上皮时，可以降解黏膜连接蛋白，破坏黏膜屏障，损伤食管黏膜细胞表面蛋白。另一方面，当反流内容物刺激食管黏膜时，导致炎细胞浸润，炎性因子释放，引起炎性因子介导的黏膜损伤。

2.2胃十二指肠功能失常，胃潴留扩张、食物排空延时、高胃酸状态及十二指肠胃碱返流等因素也可引起返流性食管炎。研究表明，约半数GERD患者有胃排空障碍，导致胃潴留引起胃内高压，减退食管平滑肌收缩功能，进而诱发TLESR,最终出现反流现象。

3其他因素

妊娠、婴儿、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等因素也可引起胃食管反流。

3.1HP感染幽门螺杆菌感染与胃炎胃癌的相关性已有明确定论，但与GERD相关性尚无明确定论。学者研究结论众说纷纭，有研究显示HP感染可能与胃食管反流病发生有关，且HP可能在GERD发生中起保护作用。也有研究显示根除HP 并不会显著增加或减少胃食管反流病的发病率, 提示HP可能既不具有对胃食管反流病的保护作用, 也不具有加重胃食管反流病的作用, HP与胃食管反流病无明显相关性。相反观点认为HP感染不会导致GERD的发生，最近一项前瞻性临床试验也证明了根除HP并不会影响GERD的发病和病程。2013年ACG指南不推荐GERD患者筛查幽门螺杆菌(Hp)，抗Hp治疗不需要常规作为抗反流治疗的一部分。

3.2社会精神因素各种不良生活习性和环境压力均可引起食管敏感性增高，使正常酸反流水平的GERD患者产生烧心等症状。研究发现，老年胃食道反流病患者反流症状的严重程度与抑郁、焦虑等不良情绪的程度相关，心理治疗可以很好的缓解患者的主观临床症状。同时有研究表明焦虑和抑郁也可导致GERD 消化外症状。

病理

在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：①复层鳞状上皮细胞层增生；②黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；③固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；④糜烂及溃疡；⑤食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之Barrett食管。

临床表现

1烧心和反流是GERD最常见的典型症状。根据我国2006年GERD共识意见，烧心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。尽管这一观点已得到广泛认可，且在2006年全球共识及我国共识中均明确指出，烧心和反流是GERD最常见的典型症状，但是由于诊断GERD缺乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据。

2胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状。

3胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其他食管动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。