宫腹腔镜操作规范

宫腔镜操作规范
江口华夏医院 妇产科 刘慎霞
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内容
1.宫腔镜检查 适应症 禁忌症 2.宫腔镜治疗 适应症 禁忌症
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3.腹腔镜检查 适应症 禁忌症
4.腹腔镜手术 适应症 禁忌症
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宫腔镜检查
(一)适应症
1.绝经前及绝经后异常子宫出血 2.诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。 3.迷失的宫内节育器定位或试行取出。 4.评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。
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1.阴道及盆腔感染。
2.多量子宫出血。 3.想继续妊娠者。 4.近期子宫穿孔。 5.宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。
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6.浸润性宫颈癌。
7.患有严重内科疾患，难
以耐受膨宫操作者。
8.生殖道结核，未经抗痨
治疗者。
9.血液病无后续治疗措施者。
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(三) 术前准备
1.作心肺检查，测血压、脉搏，
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6.切割组织
（1）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，
先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或 弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组 织切下，移动速度一般为1cm/秒。 （2）在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。 （3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的 厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的 距离。 （4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。
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8.电凝止血：
（1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或 走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。 （2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起 继发性出血。 （3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。 9.切除病变：（1）子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然 后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2～ 3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm，部分切除者终 止在子宫颈口上方0.5cm。
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（二）宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验
1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为 输卵管粘连的不孕症者。 2.手术时间：月经干净后3～5天。
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3.操作步骤：
（1）术前30分肌内注射阿托品0.5mg及杜冷丁50mg。 （2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。 （3）用输卵管疏通导管或外径0.5～1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经 宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力， 说明已通过输卵管。 （4）如插管困难可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。 （5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液10～15ml，如无回流 输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。 （6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。 （7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。
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3.操作步骤
（1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg. （2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。 （3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前 端为外径0.5～0.8mm、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质 部约0.5～0.8mm，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%利多 卡因6ml+生理盐水10ml）,推注力一般为20～25KPa。 （4）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏 下观察输卵管显影情况。 （5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后3～ 5天再作1次输卵管插管注药治疗。 （6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。
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（1）达那唑：200mg口服，每日4次。
（2）内美通：2.5mg口服，每周2次。 （3）甲羟孕酮:30～50mg口服，每日1次。 （4）丙氨瑞林150ug，肌内注射，每日一次。 5.子宫肌瘤术前预处理：预缩小肌瘤体积者可任选以下一 种药物，连用3个月。 （1）同子宫内膜预处理。
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（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。 6.手术时期的选择： （1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。
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（5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能
切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，
再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。 7.切除方法：
（1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或
长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。 （2）逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需
切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织
边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：
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需切除的组织较多，无法看清远处边界。 欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。 电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。 （3）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切 环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于 切除较大的肌瘤。 （4）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切 割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此 法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。
通过特制管腔喷注器
喷淋于子宫内膜表面， 5分钟后检查。
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2.检查方法：
取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇， 以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬 镜一般需扩张至6.5～7号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫， 先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜。
打开光源，注入膨宫液；压力13～15KPa（1KPa=7.5mmHg）, 待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察，先 检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口。
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（2）子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自 上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约﹤1秒钟， 一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。 （3）子宫肌瘤切除术： ·有蒂粘膜下肌瘤：﹤2cm者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出， ﹥2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。
·无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片 取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫 腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。
查白带常规，行宫颈刮片。 2.检查时间的选择，除特殊情况 外，一般以月经干净后5天内为 宜。
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(四) 操作步骤
1.麻醉及镇痛：可选择以下任何一种
（1）消炎痛栓：检查前20分钟将消炎痛栓50～100mg塞入 肛门深处。
（2）宫颈旁神经阻滞麻醉：
两侧宫颈旁各注入2%利多 卡因5～10ml。
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（3）宫颈管粘膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入 宫颈管，上达宫颈内口水平，保留1分钟。 （4）子宫黏膜喷淋麻醉： 0.25%布比卡因8ml
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4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器， 放宫颈钳把持宫颈，在B超介入下置入探针，探宫腔方 向及长度，扩张宫颈10～12mm。 5.宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘 露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力13.3kPa,流 速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差100cm 。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水 管自然垂落。
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• 注意宫腔形态、有无子宫 内膜异常或占位性病变， 必要时定位活检，最后在 缓慢推出镜体时，仔细检 视宫颈内口和宫颈管。
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• （五）宫腔镜检查后处理 术后禁止性生活两周，必 要时给抗生素预防感染， 并针对原发病进行处理。
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（6）并发症及防治：
1.损伤：多与操作粗暴有关，可引起宫颈撕裂、子宫穿 孔、输卵管假道、输卵管破裂等。 2.出血：宫腔镜检查不致引起严重出血，如有过量出 血应针对原发病进行处理。 3.感染：罕见，多原有慢性盆腔炎史，应严格掌握适 应症。
5.评估B超的异常宫腔回声和（或）占位病变。
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6.诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。 7.检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内 原因。 8.探查原因不明不孕症的宫内因素。 9.宫腔内手术后随访。
10.宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。
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(二)禁忌症： 尚无明确的绝对的禁忌症以下为相对禁忌症。
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4.CO2膨宫并发症：操作时间过长、宫腔灌注量过 大可引起CO2气栓，应立即停止操作，吸氧、静脉注射 地塞米松。 5.心脑综合征：扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神 经张力增高，表现同人工流产吸宫时发生者。
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二、宫腔镜治疗
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(一)宫腔镜下疏通输卵管口：
1.适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。 2.手术时间：月经干净后3～5天。
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（三）宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠
1.适应症：凡输卵管妊娠病灶直径﹤3cm，未破裂型或 早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。 2.操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料 导管1.0cm后，缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的 MTX20mg，停药后5分钟拔管。
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壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩
剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。
（4）子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深 度须达基层，以减少复发。
（5）子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至 纵隔基底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚0.7～1.1cm，纵隔切除即完成， 置入宫内节育器，两月后取出。 （6）子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入 时，可在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或置入宫 内节育器，两月后取出。
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7.宫内胚物切除术 （1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠。 （2）局灶性胎盘植入。
（二）禁忌症
1.绝对禁忌症 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2.相对禁忌症 （1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 （2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。
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（三）术前准备
1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、 大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、 胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。 2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。 3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。 4.子宫内膜预处理：无明显月经周期患者子宫内膜切除术 前，于刮净子宫内膜后任选以下一种药物，连用4周。
（2）已作处理者，完成预处理后即施术。
（3）如有不可控制的输血，可急诊施术。 7.病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解， 便于术中配合与术后随访。
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8.手术前一日的准备 （1）需腹腔镜监视者，下午洗肠一次。 （2）晚间插宫颈扩张棒。 9.手术日的准备：术前禁食6小时。
（四）操作步骤
1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病 变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。 2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套 腿套，铺大单，暴露外阴部。 3.充盈膀胱：放置导尿管，B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使 膀胱适度充盈。术终排空膀胱。
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3.子宫完全或不完全纵隔切除术。 4.宫腔部分或完全闭锁粘连 切除术。
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5.子宫内膜息肉切除术
（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。 （2）已经除外恶性变。 6.宫颈病变切除术 （1）复发性宫颈息肉。 （2）有症状的宫颈息肉样增生。 （3）宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。 （4）宫颈内瘤样变1～2级。
（四）其他节育及助孕技术
宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术
（一）适应症：1.子宫内膜切除术
（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。
（2）子宫﹤妊娠8～9周，宫腔长﹤10～12cm.
（3）合并粘膜下肌瘤﹤3～4cm。 （4）无生育要求。
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2.子宫肌瘤切除术
（1）粘膜下肌瘤﹤4～5cm. （2）内突壁间肌瘤﹤4～5cm. （3）宫颈肌瘤﹤3～4cm.